ANTICOAGULANTES

HEMOSTASIA Mecanismo de defensa que protege al organismo de pérdidas sanguíneas que se producen tras una lesión vascular En la hemostasia se distinguen 4 fases: Fase vascular o Vasoconstricción refleja Fase primaria o plaquetaria Fase sanguínea o coagulación o Hemostasia secundaria Fibrinólisis:

1. Fase vascular o Vasoconstricción refleja Respuesta transitoria inmediata a un daño del vaso sanguíneo, desencadenando un espasmo vascular que disminuye el diámetro del vaso y retrasa la hemorragia. La vasoconstricción favorece la marginación de las células sanguíneas, acercándolas al sitio de la lesión, de manera que se facilitan las interacciones entre las plaquetas y el subendotelio.

2. Hemostasia Primaria

3. Hemostasia Secundaria Comúnmente llamada coagulación. el fibrinógeno experimenta un cambio químico que la convierte en insoluble y le da la capacidad de entrelazarse con otras moléculas iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en forma de una red tridimensional, entre los cuales se encuentran bloqueadas las plaquetas El fibrinógeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina. Cuando el proceso de coagulación se altera, suelen aparecer hemorragias tardías, muchas veces en forma de hematomas (colecciones de sangre) en músculos o articulaciones.

4. Fase de hemostasia o Fibrinólisis: Cicatrización Los fármacos fibrinolíticos aceleran el proceso endógeno de fibrinolisis efecto tiempo dependiente. Proceso de desintegración o lisis del coágulo de fibrina por acción de la plasmina. Depende del activador tisular del plasminógeno (t-PA).

COAGULACION SANGUINEA Proceso por el cual la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un gel en primera instancia y luego sólida, sin experimentar un verdadero cambio de estado.

COAGULACION Proceso enzimático por el cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse. FUNCION: Limitar la pérdida de sangre hemostasia con vasoconstricción local del vaso, el depósito y agregación de plaquetas.

MECANISMOS DE LA FORMACION DEL COAGULO Existen sustancias: procoagulantes y anticoagulantes. ETAPAS: Se desencadena la “cascada de coagulación” (formación del activador de protombina). Se cataliza protrombina a trombina. La trombina convierte fibrinógeno a fibrina.

CASCADA DE LA COAGULACIÓN Las vías intrínseca y extrínseca son las vías de iniciación de la cascada, mientras que la vía común es hacia donde confluyen las otras dos desembocando en la conversión de fibrinógeno en fibrina.

FACTORES IV V VII X FACTORES IV V VIII IX X XI XII VIA EXTRINSECA VIA INTRINSECA VIA FINAL COMUN FACTORES IV V VII X FACTORES IV V VIII IX X XI XII FACTOR X

Tanto la vía intrínseca como la vía extrínseca desembocan en la conversión del factor X en Xa (la letra "a" como subíndice "a" significa "activado") punto en el que se inicia la vía común

VIA INTRINSECA

VIA EXTRINSECA Formación del factor VIIa En primera instancia el factor VII se une a la porción fosfolipídica del factor tisular gracias a sus residuos gamma-carboxiglutamato, utilizando iones Ca2+ como puentes. Este complejo provoca la activación del factor VIIa. Formación del factor Xa El complejo VIIa-III-Ca 2+ actúa sobre el factor X convirtiéndolo en la proteasa activa Xa. En este punto termina a vía extrínseca y se inicia la vía común

VIA FINAL COMUN Tiene 3pasos: Formación de Protrombina a Trombrina (Factor II) Formación de Fibrinógeno (Factor I) Fibrina Entrecruzamiento de la Fibrina

PRUEBAS LABORATORIO TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP): Evalúa la eficiencia de la via INTRINSECA. Las causas comunes de TTP Prolongado: CID, Enfermedad Hepática, Transfusión masiva con sangre almacenada, administración de heparina, presencia de anticoagulantes circulante, deficiencia de un factor de la via intrínseca. Rango normal: 30 – 40 segundos TIEMPO DE PROTROMBINA (TP): Evalúa la eficiencia de la via EXTRINSECA. TP Prolongado con TTP normal= déficit del factor VIII Las causas comunes de TP Prolongado: Administración de anticoagulantes orales, enfermedad hepática obstructiva, deficiencia de vit K, CID Rango normal: 11-16 seg

TIEMPO DE TROMBINA (TT): Evalúa la via FINAL COMUN del sistema de la cascada e coagulación. Las causas de TT prolongado: hipofibrinogenemia, aumento de la concentración del producto de la degradación de la fibrina, presencia de heparina, elevación del fibrinógeno plasmático. Rango normal: 10- 16 segundos. FIBRINOGENO: Puede ser medido por varios métodos como: precipitación de calor, precipitación de sales, utilizando trombina o métodos inmunológicos. Rango normal: 170. 500 mg/dl

TIEMPO DE SANGRADO: Evalúa la respuesta plaquetaria y vascular a la habilidad para formar el tapón plaquetario efectivo. Causas de T.S. prolongado: trastornos coagulativos de las plaquetas, trombocitopenia, drogas, uremia, Enf. vonWillerbrand, rango normal: 3.5- 9.5 minutos TEST DE TORNIQUETE EXAMEN DE FROTIS E SANGRE PERIFERICA RECUENTO PLAQUETARIO

FARMACOLOGIA

ANTICOAGULANTES PARENTERALES ANTICOAGULANTES ORALES HEPARINA NO FRACCIONADA HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR PENTASACARIDOS ANTICOAGULANTES ORALES CUMARINICOS ACENOCUMAROL RATICIDAS DERIVADOS DE LA INDANDIONA WARFARINA DICUMAROL

PARENTERALES PENTASACARIDOS HEPARINA NO FRACCIONADA DALTEPARINA HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR DALTEPARINA ENOXAPARINA NADROPARINA TEDELPARINA LOGIPARINA BEMIPARINA PENTASACARIDOS FONDAPARINUX IDRAPARINUX

HEPARINA: GENERALIDADES Es un glucosaminoglicano formado por unión de acido-D-Glucuronico o acido-L-Iduronico mas N-acetil-D-glucosamida con una repetición de 12 a 50 veces del disacárido y se encuentra naturalmente en hígado, pulmones, piel y células cebadas (mastocitos).

Actúa como cofactor de la antitrombina III, es el inhibidor natural de la trombina. Su mecanismo de acción va directo a la trombina Su obtención industrial es a partir de pulmón bovino y de mucosa intestinal de cerdo.

Acelera la formación de complejos moleculares entre la antitrombina III y los factores II (trombina), IX, X, XI, XII, los cuales quedan inactivados. Los factores más importantes que quedan inactivados son el factor II y el factor X.

HEPARINA NO FRACCIONADA Es una mezcla de glicosaminoglicanos extraída del cerdo o bovino, con un variable número de residuos que les dan cargas negativas.

FARMACOCINETICA Administración parenteral (SC o IV) I.V. muestra su actividad anticoagulante inmediata y dura 6 horas S.C., el efecto máximo es a las 3 horas y perdura 12 h o más según la dosis administrada. Eliminación extrarrenal Se une al endotelio y a otras proteínas fijadoras de heparina Requiere vigilancia con el TTPa y posee propensión de unirse a proteínas y células plasmáticas No atraviesan placenta

Concentración plasmática de 0.3 a 0.7 U/ml La vida media depende de la dosis administrada . 100 u/kg = 1 h 400 u/kg = 2.5 h 800 u/kg = 5 h Dosis: 5000 U SC 2-3/día Concentración plasmática de 0.3 a 0.7 U/ml

INDICACION TERAPEUTICA Prevención De TVP Tratamiento de la TVP con embolia pulmonar o sin ella. Profilaxis de TVP y/o embolia no quirúrgica Profilaxis de accidentes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (angina inestable, infarto no-Q). Tras una trombolisis en un infarto agudo de miocardio, en la diálisis, CID.

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) DALTEPARINA ENOXAPARINA NADROPARINA BEMIPARINA TEDELPARINA LOGIPARINA

GENERALIDADES Despolimerización química o enzimática controlada de la heparina no fraccionada Peso molecular de 5000 Activa la antitrombina (ATIII) y al Xa, pero NO la trombina Mejor biodisponibilidad y mayor duración de la acción No requiere vigilancia con pruebas in vitro y que no las afecta. Dosis: según preparado de la HBPM

1. DALTEPARINA (FRAGMIN) se produce a través de la despolimerización controlada con ácido nitroso de la heparina sódica proveniente de mucosa intestinal de porcino Inhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa. FARMACOCINETICA DOSIS: según preparado de la HBPM VIDA MEDIA: 2hrs. Excreción: La dalteparina se excreta principalmente por los riñones

INDICACIONES Tratamiento de la trombosis venosa profunda. Prevención de los coágulos del sistema extracorpóreo durante la hemodiálisis y hemofiltración en los enfermos con insuficiencia renal crónica. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en cirugía. Tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q. Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes. En consecuencia se debe respetar la dosificación y el modo de empleo específico de cada una de estas especialidades farmacéuticas.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Hipersensibilidad a dalteparina. Ulcera gastroduodenal aguda hemorragia cerebral. Alteraciones graves de la coagulación. Endocarditis séptica. Traumatismos y cirugía del sistema nervioso central, ojos y oídos. Trombopenia en pacientes con un resultado positivo en la prueba de agregación in vitro en presencia de dalteparina sódica. Anestesia regional durante el tratamiento de la trombosis venosa profunda.

2.- ENOXAPARINA FARMACODINAMICA Heparina de bajo peso molecular medio de aprox 4,500 Daltons. Tiene alta actividad anti-Xa y baja actividad anti-Iia o antitrombina FARMACODINAMICA F A R M C O I N E T Biodisponibilidad: 100% Absorción: rápida y completa Metabolismo: en el hígado mediante disulfatacion y/o despolimerización Excreción: renal Vida media: 4hrs Luego de la administración y hasta 7 hrs luego de dosis repetidas .

INDICACIONES INTERACCION Profilaxis de enfermedades tromboembolicas cuando esta asociada con cirugía general y ortopédica Tratamiento de TVP con o sin embolismo pulmonar. Tratamiento de angina inestable y de IAM sin onda Q Prevención de formación de trombos en la circulaciondurante la hemodiálisis. Inhibidores de la agregación plaquetaria: AINES, Salicilatos sistémicos, ketorolaco, ticlopidina, glucocorticoides sistémicos.

POSOLOGIA PROFILAXIS DE ENF. TROMBOEMBOLICA VENOSA EN PX QUIRURGICO: 20 mg – 40 mg/día . TX EN PX CON TVP CON O SIN EMBOLIA PULMONAR: 1mg/kg /día O 1 mg/kg BID X10 días. TX DE ANGINA INESTABLE: 1mg/kg BID mas Aspirina oral (100-325 mg/d)

3.- NADROPARINA FARMACODINAMICA FARMACOCINETICA obtenida por despolimerización de la heparina estándar. con un peso molecular medio de 4300 daltons. Se caracteriza por una elevada actividad anti-Xa y una baja actividad anti-IIa . ejerce su efecto antitrombótico a través de su acción sobre las serinproteasas de la coagulación, principalmente, retardando la generación de trombina y neutralizando la trombina ya formada. Excreción: Renal Vida media: 8-10 hrs Biodisponibilidad: 98% Insuficiencia renal: en pacientes con insuficiencia renal puede ser necesaria la reducción de la dosis

CONTRAINDICACION INDICACION Profilaxis de trastornos tromboembolicos. Tx de angina inestable e IAM sin onda Q. Prevención de coagulación durante hemodiálisis. CONTRAINDICACION Hipersensibilidad a nadroparina cálcica. Antecedente de trombopenia inducida por nadroparina cálcica Hemorragia activa o incremento del riesgo hemorrágico Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar Accidente cerebrovascular hemorrágico. Endocarditis bacteriana aguda. En pacientes que reciban heparina con fines de tratamiento y no de profilaxis, está contraindicada la utilización de anestesia regional en las intervenciones quirúrgicas programadas.

Anticoagulantes orales Glucocorticoides Dextranes INTERACCION POSOLOGIA Anticoagulantes orales Glucocorticoides Dextranes Profilaxis de la enfermedad tromboembólica: Cirugía general= 0.3ml 2-4 hrs antes de la intervención quirúrgica. Prevención de coagulación durante la hemodiálisis= dosis única para cada px es diferente. Tx de angina de pecho inestable e IAM sin ondas Q= 86 UI/ Kg BID x 6 días No requiere reducción de dosis en px con afección renal leve

4.- BEMIPARINA FARMACODINAMICA FARMACOCINETICA es una HBPM obtenida por despolimerización de heparina sódica de mucosa intestinal porcina. Su peso molecular (Pm) medio aproximado es de 3.600 daltons. En humanos, bemiparina confirma su eficacia antitrombótica y no produce, a las dosis recomendadas, prolongación significativa de los tests globales de coagulación. Absorción: rápida Biodisponibilidad: 96% Semivida: 5 y 6 horas Hasta la fecha no hay datos sobre la unión a proteínas plasmáticas, metabolismo y excreción de bemiparina en humanos.

INDICACIONES CONTRAINDICACION Prevención de enfermedad tromboembolica venosa en px sometidos a cirugía Profilaxis de TVP Con riesgo moderado o severo. Prevención de coagulación en la hemodiálisis. Hemorragia activa Alteraciones de la hemostasia Hipersensibilidad Trombocitopenia Prudencia en px con insuficiencia renal o hepática.

Cirugía de riesgo moderado de tromboembolismo venoso: INTERACCION DOSIS Cirugía de riesgo moderado de tromboembolismo venoso: 2500UI 2-6 hrs antes de la intervención Px no quirúrgicos: 2500 UI/dia Prevención de coagulación en hemodiálisis: 2500UI = Peso menor de 60 kg 3500UI = Peso mayor de 60 Kg. Tx en fase aguda de TVP: 7500UI/d= PESO 50-70Kg No se aconseja asociación con: Acido acetil salicílico y otros salicilatos AINES Antiagregantes plaquetarios Precaución en asociación con: Anticoagulantes orales Glucocorticoides Dextrano

EFECTOS ADVERSOS de las hbm Hemorragias. Complicación mas frecuente de las HNF debido a su acción antitrombina. Tratada con sulfato de protamina que se une a la heparina con gran afinidad Trombocitopenia. Osteoporosis Necrosis dérmica Inhibición de la producción de aldosterona

REACCIONES ADVERSAS hbm Hemorragia, sobre todo si se administran dosis altas. La trombocitopenia, la necrosis cutánea, las reacciones alérgicas osteoporosis

PENTASACARIDOS PENTASACARIDOS FONDAPARINUX IDRAPARINUX

FONDAPARINUX MECANISMO DE ACCION Fondaparinux es un agente antitrombótico sintético relacionado con la heparina derivado de polisacáridos polisulfatados, de cadena corta, que actúa inhibiendo selectivamente al Factor Xa de la cascada de la coagulación. Su actividad antitrombótica proviene de la activación selectiva de la antitrombina III (AT III), potenciando hasta 300 veces el proceso natural de neutralización del Factor Xa. La neutralización del Factor Xa interrumpe la cascada de coagulación sanguínea e inhibe la formación de trombina y el desarrollo de trombos. Carece de efectos directos sobre la trombina ni sobre la agregación plaquetaria

Absorción: rápida y completa. FARMACOCINETICA Absorción: rápida y completa. Semivida de eliminación es de 17 horas en voluntarios jóvenes sanos y unas 21 horas en voluntarios ancianos sanos. Excreción: vía renal

Indicaciones Prevención de eventos tromboembólicos venosos (ETV) Tx de la trombosis venosa profunda aguda y del embolismo pulmonar agudo excepto en pacientes hemodinámicamente inestables o que requieran trombólisis o embolectomía pulmonar Tx de la angina inestable o del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST Tx del infarto de miocardio con elevación del segmento ST Tx de trombosis venosa superficial espontánea sintomática aguda de los miembros inferiores.

INTERACCIONES CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad hemorragia significativa endocarditis bacteriana aguda, I.R. grave. No asociar: desirudina fibrinolíticos antagonistas de receptores GP IIb/IIIa Heparina Precaucion: antagonistas de vit. K, antiagregantes plaquetarios (AAS, dipiridamol, sulfinpirazona, ticlopidina, clopidogrel) AINE

EFECTOS ADVERSOS Hemorragia Fibrilación auricular Taquicardia ventricular Dolor torácico Vomito Hipotensión

IDRAPARINUX El idraparinux es un derivado hipermetilado del fondaparinux. Tiene una vida media de 80 a 130 horas. Consecuentemente, el idraparinux se administra semanalmente por vía subcutánea. El idraparinux se ha comparado con la warfarina en un estudio de pacientes con TVP. Los primeros resultados parecen ser similares en ambos grupos, aunque la tendencia hemorrágica relacionada con la dosis es mayor en el grupo del idraparinux; dosis de 2.5 mg son menos sangrantes que con la warfarina

Farmaco en estudio (idrapariniux) Están en desarrollo estudios fase III con dosis de 2,5 mg. (Donde se compara la relacion riesgo-beneficio)

ANTICOAGULANTES ORALES (INHIBIDORES DE LA VIT K)

ANTICOAGULANTES ORALES Inhibidores competitivos de la vitamina K Inhiben las reacciones de carbonización necesarias para la síntesis de diversas proteínas de la coagulación (factores II,VII, IX y X y proteínas C y S).

Son de utilidad clínica los CUMARÍNICOS entre los que se encuentran: warfarina Dicumarol

interfieren la interconversión cíclica de la Vitamina K activa y la Vitamina K epóxido. La Vitamina K es un cofactor para conversión del ácido glutámico (Glu ) a ácido γ-carboxiglutámico ( Gla ) de las proteínas vitamina K dependientes. La presencia de los residuos Gla permite la unión de estas proteínas , mediante puentes de Ca ++ , a los fosfolípidos plaquetarios. Los cumadínicos inhiben la Epóxido-reductasa y posiblemente la Quinona reductasa. MECANISMO DE ACCION

WARFARINA MECANISMO DE ACCION

FARMACOCINÉTICA Tiene bajo peso molecular, muy liposoluble. Absorción gastrointestinal completa. Alta unión a la albúmina plasmática. El efecto anticoagulante de la warfarina demora entre 3 a 7 días en manifestarse. Existen numerosas interacciones farmacológicas que afectan la Bd y el tiempo de vida media de la warfarina. No se utiliza en eventos trombóticos agudos. En presencia de otros fármacos, se comporta como Inductor e Inhibidor enzimático, interfiriendo con el metabolismo. Algunas interacciones: ASA, Cefalosporinas, Amiodarona, Fluconazol. FARMACOCINÉTICA

FARMACODINAMICA Se absorbe casi completamente. Atraviesa la placenta Se une > 99% a las proteínas plasmáticas Es metabolizada por el citocromo P450 Inhiben la activación de los factores II (protrombina), VII, IX y X, las proteínas C, S y Z Reversión del efecto: vitamina K, plasma fresco Semivida: 25- 60 hrs. FARMACODINAMICA

Usos Clínicos Profilaxis y tratamiento de tromboembolismo venoso: uso de heparina (SC/IV) al inicio, luego seguir con warfarina (INR 2-3). Para anticoagulación crónica en pacientes de alto riesgo: con fibrilación auricular , con angioplastia coronaria, con angina inestable, válvulas cardíacas mecánicas posterior a IAM. Recordar que hay que monitorizarlo con INR. Útil en patologías autoinmunes que cursan con trastornos trombóticos: Síndrome antifosfolípido. Usos Clínicos

CONTRAINDICACIONES Embarazo Situaciones en las cuales exista el riesgo de hemorragia sea mayor que el beneficio anticoagulante Alcoholismo incontrolado Demencias, psicosis Cirugías mayores CONTRAINDICACIONES

EFECTOS ADVERSOS Hemorragias Complicaciones trombóticas agudas (ej. Necrosis piel y gangrena de extremidad). 3ro-8vo día de iniciado tx. Debe descartarse lesión oculta en todo sangrado GI o urinario. EFECTOS ADVERSOS

Suplementos Herbolaria POTENCIALIZAN EFECTO Antiinfecciosos Cardiovascular Analgésicos Drogas SNC Comida y drogas GI Suplementos Herbolaria Otras drogas Ciprofloxacino Cotrimoxazol Eritromicina Fluconazol Isoniacida Metronidazol Miconazol oral gel, Voriconazol Amiodarona Clofibrato Diltiazem Fenofibrato Propranolol Fenilbutazona Alcohol Citalopram Entacapon sertralina Cimetidina Aceite pescado Mango omeprazol Boldo funugreek Quilinggao Esteroides INTERACCION

Suplementos Herbolaria INHIBEN EFECTO Antiinfecciosos cardiovascular Analgésicos Drogas SNC Comida y drogas GI Suplementos Herbolaria Otras drogas Griseofulvina Nafcilina rivabirina colestiramida mesalazina Barbituricos Carbamacepina Alimentos con vitamina K Aguacate Ginseng Te verde Vacuna influenza Terapia de quelacion Suplementos multivitamínicos raloxifeno INTERACCION

FACTORES MODIFICAN EFECTO ASPECTOS GENETICOS (ej. asiáticos) MEDICAMENTOS ALIMENTOS ESTADOS COMORBIDOS Insuficiencia Hepática >60 años Hipertiroidismo Fiebre Posoperados. Desnutrición Insuficiencia cardiaca congestiva Riesgo de sangrado INTERACCION

DOSIFICACION DE WARFARINA Se administra una dosis inicial entre 5 – 10 mg./ día por los dos primeros días, con dosis diarias que se ajustan Las grandes dosis de carga inicial tiene potencia-les complicaciones; exceso de anticoagulación y un estado transitorio hipercoagulable. Dosis de 5 mg. de carga es menos probable que produzca exceso de anticoagulación que 10 mg. A causa de las diferencias en la velocidad del metabolismo de la Vit. K , la dosis de Warfarina debe ser individualizada. DOSIFICACION DE WARFARINA

DICUMAROL se usa relativamente poco, debido a su lenta y errática absorción y, donde en muchos casos, ha llegado a generar reacciones adversas gastrointestinales. También es usado en experimentación bioquímica como inhibidor de las reductasas. Es un derivado de la cumarina. Se administra en dosis de mantenimiento de 25 a 200 mg/día.

FARMACOCINÉTICA Unión proteina plasmáticas Metabolismo Hepático Excreción Heces Y Orina

FENPROCUMON Semivida Plasmática: 5 días Absorción: lenta alimentación: Disminuye la actividad del fármaco Dosis: 0.75- 6mg

ACENOCUMAROL inhibiendo la acción de la vitamina K sobre la g-carboxilación de ciertas moléculas de ácido glutámico, localizadas en los factores de coagulación II (protrombina), VII, IX, X y en la proteína C, y sin la cual no puede desencadenarse la coagulación sanguínea. El acenocumarol prolonga el tiempo de tromboplastina a las 36-72 horas aproximadamente, según la dosificación inicial. El tiempo de tromboplastina se normaliza a los pocos días de retirar el medicamento. Semivida: 10- 24 hrs Absorción: rápida Biodisponibilidad: 60% 0,12-0,18% de la dosis se excreta inalterado en la orina. Dosis: 1- 8 mg/dia

DERIVADOS DE INDADIONA ANISINDIONA FENINDIONA

ANISINDIONA FENINDIONA Cinética similar a la warfarina No ofrece ventajas claras y puede causar con mayor frecuencia efectos adversos. A las pocas semanas de iniciado el tx puede presentar reacciones de hipersensibilidad graves, a veces letales

RATICIDAS BROMADIOLONA BRODIFACUM DIFENADIONA CLOROFACIONA PINDIONA

Son fármacos de acción prolongada. IMPORTANCIA: es encontrado en algunos casos de envenenamiento accidental o intencional.

GRACIAS POR SU ATENCION