INSUFICIENCIA CARDIACA

Clasificaciones de la Insuficiencia Cardíaca  La clasificación de la Insuficiencia Cardíaca por Capacidad Funcional, es decir según la magnitud de la disnea, es la forma universal más utilizada para cuantificar el compromiso clínico en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Existen otras maneras de clasificar la Insuficiencia Cardíaca, dependiendo del tipo y magnitud del compromiso clínico y hemodinámico.

Vale la pena mencionar las siguientes: Insuficiencia Cardíaca Izquierda y Derecha: depende de si predominan los signos y síntomas de hipertensión de aurícula izquierda (congestión pulmonar) o derecha (congestión visceral). Se habla de Insuficiencia Cardíaca Global cuando hay participación equivalente.  

Insuficiencia Cardíaca Compensada o Descompensada: se refiere al grado de alteración del débito cardíaco o de la hipertensión venocapilar, que pueden determinar síntomas en condiciones basales, incluso en reposo. Insuficiencia Cardíaca Aguda y Crónica : se refiere al tiempo de evolución y a la velocidad de progresión de las manifestaciones de insuficiencia cardíaca, lo que se acompaña de fenómenos fisiopatológicos y clínicos propios.

Insuficiencia cardíaca congestiva: se refiere a la presencia de signos congestivos pulmonares o viscerales. Debe distinguirse de los "estados congestivos" que se caracterizan por hipervolemia y congestión visceral, pero que pueden tener muchas causas, entre ellas la insuficiencia cardíaca. Insuficiencia circulatoria aguda: es la falla del sistema circulatorio con causas tan variadas como hipovolemia grave, shock séptico o falla cardíaca aguda.  

Diagnóstico de la Insuficiencia Cardíaca   El diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca se basa en dos elementos principales: Diagnóstico de una cardiopatía Síntomas y signos secundarios a la cardiopatía.

Normalmente el diagnóstico de la cardiopatía se puede sospechar por los antecedentes y por el hallazgo al examen físico de hipertrofia o dilatación de cavidades, soplos o galope en el examen del corazón. Sin embargo, no siempre el hallazgo de una anormalidad en el examen cardíaco significa la presencia de una insuficiencia cardíaca. Para ello se requiere además comprobar que los síntomas son consecuencia de hipertensión venocapilar o por disminución del débito, secundaria a un problema cardíaco.

Tanto para corroborar la existencia de una cardiopatía como para evaluar el grado de compromiso funcional, se debe recurrir a los exámenes de laboratorio: Electrocardiograma Ayuda principalmente en el diagnóstico de crecimiento o hipertrofia de cavidades y de necrosis miocárdica. La presencia de arritmias o de trastornos de conducción no son específicos.

Radiografía de tórax Es fundamental en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con hipertensión de aurícula izquierda, porque no sólo sirve para apreciar crecimientos de las distintas cavidades cardíacas, sino que muestra cambios en la circulación pulmonar y distintos grados de congestión pulmonar, propios de la insuficiencia cardíaca.  

Ecocardiograma Es de gran utilidad en el diagnóstico de las diferentes cardiopatías. Es el examen de elección para la evaluación anatómico-funcional de las valvulopatías; es de gran utilidad para evaluar hipertrofia y contractilidad miocárdica, mediante el estudio de diámetros y movilidad de las diferentes cavidades. La incorporación del dopler permite medir flujos y apreciar la magnitud de estenosis e insuficiencias y apreciar los cambios en la distensibildad ventricular. Asimismo, es de primera elección en el diagnóstico de las cardiopatías congénitas del niño y el adulto. Finalmente, es el mejor método no invasivo para estudiar las alteraciones pericárdicas.

Estudio Hemodinámico o Sondeo Cardíaco En situaciones seleccionadas se hace necesario hacer estudios "invasivos", que consisten en la introducción de catéteres con los cuales se pueden medir presiones intracardíacas, el Gasto Cardíaco y realizar estudios oximétricos en los grandes vasos y distintas cavidades del corazón.

Diagnóstico Diferencial de la Insuficiencia Cardíaca  Existen tres grandes grupos de situaciones en que debe plantearse el diagnóstico de insuficiencia cardíaca: Pacientes con disnea Pacientes con estados congestivos Pacientes con estados hiperdinámicos.

a) Pacientes con Disnea En primer lugar es necesario recordar que el síntoma disnea es habitualmente el resultado de un aumento del trabajo respiratorio y por ser altamente subjetivo puede confundirse con otros síntomas, especialmente la fatigabilidad muscular o la astenia. En el caso de la presencia de disnea, debe tenerse presente las distintas patologías bronco-pulmonares, que evolucionan con aumento del trabajo respiratorio.

En casos de disnea aguda debe tenerse presente las crisis de broncoespasmo, neumopatías agudas, neumotorax, fracturas costales, etc. El diagnóstico diferencial puede ser más complejo en pacientes con "distress" respiratorio, en donde la Rx Tx puede ser idéntica que la de un paciente con edema pulmonar, por lo que debe recurrirse al estudio hemodinámico, que demuestre la elevación de la presión de capilar pulmonar característica de la insuficiencia cardíaca izquierda. Existe numerosas otras situaciones que evolucionan con deterioro de la capacidad física por fatiga o astenia marcada: Depresión, síndrome anémico, miopatías, endocrinopatías, etc. en cuyo caso la anamnesis es fundamental para orientar el estudio.

b) Pacientes con estados congestivos Frecuentemente, en los pacientes que consultan por síndrome edematoso se plantea la insuficiencia cardíaca (Mixedema, Síndrome nefrótico, Insuficiencia renal crónica, etc.) Sin embargo, el diagnóstico definitivo requerirá de los exámenes de laboratorio específicos.

c) Pacientes con estados hiperdinámicos En muchos pacientes con estados hiperdinámicos (hipertiroidismo, anemia, estados febriles, ansiedad, etc.) se plantea el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, basados en la taquicardia y en la polipnea que presentan habitualmente.

Bases para el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca   Los objetivos más importantes del tratamiento de la Insuficiencia cardíaca son mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida de los pacientes. Más específicamente se busca: Disminuir la sobrecarga del corazón y la progresión del remodelamiento Disminuir el estado congestivo pulmonar o sistémico Contrarrestar las alteraciones neuro-hormonales Mejorar la función miocárdica Tratar los factores agravantes o desencadenantes.

Disminuir la sobrecarga del corazón y la progresión del remodelamiento Entre las medidas básicas se encuentran : 1.- el reposo 2.- oxígeno, que disminuyen el trabajo respiratorio y bajan la resistencia pulmonar, 3.- vasodilatadores (venosos y arteriales, inhibidores de la ECA) para disminuir la vasoconstricción periférica y disminuir el efecto del sistema angiotensina-aldosterona sobre el remodelamiento miocárdico.

En casos específicos, será necesario bajar la P. A En casos específicos, será necesario bajar la P.A. en un hipertenso, tratar las arritmias, reducir la ansiedad, etc. En algunas ocasiones es necesario disminuir con urgencia el retorno venoso (Edema pulmonar agudo), lo que se logra con medidas que incluyen la posición semisentada, los diuréticos, vasodilatadores venosos e incluso, una sangría. Disminuir el estado congestivo pulmonar o sistémico Esto se obtiene bajando la presión de llenado del V.I. a través de las medidas generales ya descritas y por la reducción de la ingesta de Na. y el uso de diuréticos.

Contrarrestar las alteraciones neuro-hormonales La utilización de medicamentos que actúan antagonizando la hiperactividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores ECA, espironolactona) ha significado el mayor progreso en el tratamiento de los pacientes con IC crónica, especialmente por la mejoría en su sobrevida a largo plazo. Sus mayores limitaciones son la hipotensión y posible daño en la función renal, por lo que debe iniciarse en dosis bajas y controlar su efecto con exámenes de creatininemia.

Reciente mente se ha propuesto el uso de B-bloqueadores para pacientes en clase funcional II o III. Su uso se basa en la hiperactividad simpática y en la "down regulation" miocárdica que presentan estos pacientes. Su uso debe ser particularmente cuidadoso, monitorizando muy de cerca la posible agravación de los síntomas congestivos o la aparición de hipotensión, baja de débito o bradicardia.

Mejorar la función miocárdica La función miocárdica puede mejorar por varios mecanismos, dependiendo de cada caso. Por ejemplo, cuando disminuye el tamaño ventricular por uso de vasodilatadores o diuréticos; Al mejorar los trastornos acido-base y la hipoxemia Al incrementar el flujo coronario Al restablecer el ritmo normal

Además, existen drogas cuyo efecto fundamental es mejorar directamente la contractilidad: son las drogas inótropas positivas. Entre ellas se destaca el grupo de drogas: 1.- Simpaticomiméticas :Dopamina y Dobutamina 2.- Digitálicos: digoxina , cedilanid Ambas son de amplio uso en clínica, las primeras en situaciones agudas y las segundas en situaciones crónicas

Tratar los factores agravantes o desencadenantes En todos los pacientes debe buscarse la existencia de factores que signifiquen una sobrecarga adicional sobre el corazón, como: 1.- anemia 2.- estados infecciosos 3.- hiponatremia 4.- hipopotasemia 5.- insuficiencia renal 6.- intoxicación por drogas (Obs. Digitálicos) 7.- hipo o hipertiroidismo

Con frecuencia, el factor etiopatogénico fundamental no puede ser adecuadamente tratado con las medidas descritas y debe plantearse la corrección quirúrgica del defecto. Es el caso de los pacientes con cardiopatías congénitas o valvulopatías, en donde la aparición de la insuficiencia cardíaca está íntimamente relacionada con un factor mecánico

Medicamentos orales de uso habitual en la Insuficiencia cardíaca Captopril : Inhibidor ECA 6,25 mg c/12 hrs. 12, 5 - 25 mg c/8 hrs. Enalapril Inhibidor ECA 2,5 mg c/12 hrs. 5 - 10 mg c/12 hrs. Lisinopril Inhibidor ECA 2,5 mg c/24 hrs. 5 - 10 mg c/24 hrs.

Hidralazina Vasodilatador arterial directo 12,5 mg c/8 hrs. 25 - 50 mg c/8 hrs. Isosorbide (oral) Nitrito, vasodilatador venoso 5 mg. c/8 hrs. 10 mg c/8 hrs.

Betabloqueadores Carvedilol Antagonista b 1-b2 3,25 - 6,5 mg/c12 hrs 6,25 - 12,5 mg c/12 hrs

Diuréticos Hidroclorotiazida Túbulo distal 25 - 50 mg c/24 hrs Espironolactona Antagonista de Aldosterona 25 - 50 mgc/8 hrs. Furosemida Diurético de asa 10-20 mg e.v. 20 - 80 mg c/12 a 24 hrs

Digitálico Cedilanid 0,4 - 1,2 mg e.v. en 24 hrs. Digoxina 0,25 mg. c/12 hrs. x 3 a 5 días 0,125 - 0,25 mg c/24 hrs

El trasplante cardíaco es una terapia que se ha incorporado a los recursos terapéuticos disponibles en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Se indica de preferencia en pacientes con insuficiencia cardíaca terminal o con muy alta mortalidad en el corto plazo. Características habituales de los pacientes con indicación de trasplante: 1.- Marcada disminución de la capacidad aeróbica (Vo2 < 15 mL/Kg/min); 2.- Grave compromiso de la contractilidad o Isquemia miocárdica severa no revascularizable; 3.- Arritmias refractarias severas recurrentes, asociadas a daño miocárdico irreversible 4.- Descompensaciones frecuentes, que requieren hospitalización, a pesar de tratamiento bien llevado; 5.- Edad no mayor de 65 años.

Las contraindicaciones más importantes son: 1.- Patologías graves concomitantes (insuficiencia renal, hepática, AVE antiguos, Diabetes Mellitus complicada, enfermedad pulmonar grave, etc.) 2.- Hipertensión pulmonar refractaria 3.- Mala adherencia al tratamiento 4.- Tromboembolismo pulmonar reciente 5.- Uso habitual de drogas o de alcohol.

Los problemas más importantes de los pacientes con un trasplante cardíaco son: 1.- Rechazo 2.- Infecciones y otros derivados de los fármacos inmunosupresores. A pesar de lo anterior, la sobrevida actual del trasplante cardíaco es de un 80% al primer año y de 70% a los 5 años, evolución que se compara muy favorablemente con la sobrevida de los pacientes en quienes se indica un trasplante.