Síndrome Antifosfolípido Dr. Roberto Carrillo Briceño Internista hematólogo UNIBE

Definición El síndrome antifosfolípido (SAF), descrito en 1983, se definió como una tríada compuesta por trombosis venosas/arteriales, de pequeño vaso, morbilidad en los embarazos (fundamentalmente, abortos, pérdidas fetales recurrentes y prematuridad) Y alteraciones hematológicas (trombocitopenia y anemia hemolítica), asociadas por un título elevado de anticuerpos antifosfolípido (AFL), anticoagulante tipo lupus (AL) y/o anticuerpos anticardiolipina (aCL). Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes (SAF secundario) o no (SAF primario ).

Consideraciones El síndrome antifosfolípido afecta al campo de la practica médica de varias especialidades Es un estado de hipercoagulabilidad mediado por anticuerpos caracterizado por episodios de tromboembolismos arteriales y venosos, su frecuencia en pacientes que sufren un episodio de tromboembolismo venoso oscila entre un 14 a un 45%. Las personas que padecen este trastorno, pueden estar sanas en otros aspectos o pueden sufrir además una enfermedad subyacente, la más frecuente de las cuales es el lupus eritematoso sistémico ( LES ).

Datos Básicos Los anticuerpos antifosfolípidos están presentes en un 15% a 20% de todos los casos de trombosis venosa profunda y en un tercio de los ataques cerebrales nuevos que se producen en personas de menos de 50 años. Son la principal causa de abortos espontáneos recurrentes y complicaciones durante el embarazo cuando no se hallan otras causas. Una vez diagnosticada la enfermedad, en la mayoría de los casos se puede prevenir la recurrencia de los síntomas con la terapia adecuada.

Consideraciones El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos ( llamado por lo general Síndrome Antifosfolípido, o SAF ) es una enfermedad autoinmune de identificación reciente que se presenta principalmente en mujeres jóvenes. Las personas con SAF fabrican proteínas anormales denominadas autoanticuerpos antifosfolípidos en la sangre. Esto hace que su sangre fluya en forma inadecuada y puede provocar la formación de coágulos peligrosos en venas y arterias, problemas para un feto en desarrollo y abortos espontáneos.

Criterios Incluyen la presencia de anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lúpico, las complicaciones trombóticas y los abortos espontáneos. Otras manifestaciones frecuentes incluyen la livedo reticularis, trombocitopenia, enfermedad valvular cardiaca, nefropatía con insuficiencia renal, hipertensión y proteinuria.

Tríada del SAF TROMBOSIS VENOSA DE PEQUEÑO VASO TROMBOSIS ARTERIAL DE PEQUEÑO VASO TROMBOCITOPENIA Y ANEMIA HEMOLÍTICA Acs Antifosfolípidos Acs Anti-lúpico Acs Anticardiolipina

Criterios clasificadores del SAF 1 . CRITERIOS CLÍNICOS Fenómenos trombóticos Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso en cualquier organo o tejido. La trombosis debe confirmarse mediante estudi-os de imagen, doppler o histológicos, con la excepción de la trombosis venosa superficial. Para la confirmación histopatológica debe estar presente la trombosis sin evi-dencia de inflamación en la pared vascular.

Criterios Clasificadores del SAF 2. Manifestaciones Obstétricas Una o mas muertes idiomáticas de un feto morfológicamente normal a partir de las 10 semanas de gestación, con una morfología fetal normal confirma- da por ecografía o por un examen directo del feto. Uno o mas nacimientos prematuros de un neonato morfológicamente nor-mal a partir de las 34 semanas de gestación, debidos a preeclámpsia o eclámpsia grave o una insuficiencia placentaria grave. Tres o mas abortos idiomáticos consecutivos antes de las 10 semanas de gestación, una vez excluídas otras causas como anomalías en la anatomía materna, alteraciones hormonales o cromosómicas paternas o maternas.

Según el método de detección los anticuerpos presentes en el SAF se pueden clasificar en dos grandes categorías Aquellos que prolongan las pruebas de coagulación, dependiente de fosfolípidos, se denominan anticoagulan - tes tipo lúpico ( AL ) y 2. Aquellos que son cuantificados por pruebas de inmunoen- sayos tales como: anticardiolipina (aCL), anti-2GPI, antiprotrombina ( aPT), entre otros

Formación del Activador de la Protrombina Lesión vascular – continuidad del endotelio y membranas, esto se acompaña de liberación de: Fosfolípidos Colágeno  Factor activador tisular - Xa - Va y VIIIa - Fosfolípidos

Pruebas de Hipercoagubilidad Pruebas serológicas : - Inmunoglobulinas G y M anti-β2 glucoproteína 1 - Inmunoglobulinas G y M anti – cardiolipina o pruebas de coagulación ( anticoagulante lúpico ) detectan anticuerpos antifosfolípidos El anticoagulante lúpico prolonga el TTP y TP e INR

Criterios Clasificadores del SAF 3. CRITERIOS DE LABORATORIO AAC de isotipo IgG y/o IgM en sangre, presentes a título moderado o alto, en dos o más ocasiones, separadas al menos 12 semanas, determinadas mediante técnica de ELISA para AAC dependientes de 2 GPI AL presente en plasma en 2 o mas ocasiones separadas al menos 12 se-manas, determinados de acuerdo con las directrices de la Sociedad Interna-cional de Trombosis y Hemostasia:

3 - Criterios de laboratorio Prolongación de las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos demostrada con las pruebas de cribaje, por ejemplo TTPa, T. Caolín, T. de Russel, TP o T. de Textarina No corrección de la prolongación del tiempo de coagulación en las pruebas de cribaje al añadirle plasma pobre en plaquetas Acortamiento o corrección de la prolongación del tiempo de coagulación en las pruebas de cribaje al añadirle fosfolípidos Exclusión de otras coagulopatías, como el inhibidor del factor VIII o heparina

Criterios Clasificadores del SAF 4. LABORATORIO Anticuerpos anti-2GPI de isotipo IgG y/o IgM en sangre, presentes a título moderado o alto, es 2 o más ocasiones separadas al menos 12 semanas, determinados mediante técnica de ELISA La clasificación definitiva se establece con la presencia de un criterio clínico y un criterio de laboratorio Debe evitarse la clasificación como SAF si entre el episodio clínico y la de-terminación positiva de los AAF han transcurrido menos de 12 semanas o más de 5 años Estos criterios son solamente clasificatorios y aún no se han validado de for-ma prospectiva. Por ello, el diagnóstico de SAF debería tener en cuenta también otros criterios clínicos ( lesiones valvulares cardíacas, livedo reticu-laris…) y de laboratorio ( trombocitopenia ) y/o anemia hemolítica.

Criterios Clasificadores del SAF CRITERIOS MENORES DEL SAF Dos abortos espontáneos consecutivos antes de la décima semana de gestión (con exclusión de otras causas) Ataque isquémico transitorio Trombocitopenia – Anemia hemolítica autoinmune Corea Mielopatía transversa Anomalía valvular no reumática (engrosamiento o vegetación) Livedo reticularis Ulceras en piernas Hemorragia adrenal bilateral Historia familiar de LES o SAF Convulsiones de causa no filiada Hipertensión pulmonar primaria Neuropatía Oclusión vascular catastrófica Fracaso renal

Criterios Clasificadores del SAF CRITERIOS MENORES DEL SAF Hipertensión arterial severa Criterios de laboratorio Anti-2GPI IgA aCL Falsos positivos a sífilis Anticuerpos antimitocondriales (M5), fosfatidilserina, fosfatidilinositol, fosfatidilglicerol, fosfatidiletanolamina Antiprotrombina Anti LDL oxidadas Señal T2 hiperintensa en RMN cerebral

SAF En las mujeres embarazadas, los aFL pueden provocar abortos tempranos o tardíos y preeclampsia (hipertensión arterial y cantidad elevada de proteínas en la orina durante el embarazo). En un principio se sugirió que los aFL eran los responsables de la formación de coágulos en los vasos sanguíneos de la placenta, lo que causaba un retraso en el crecimiento fetal. Los aFL también pueden atacar en forma directa los tejidos placentarios e impedir su crecimiento y desarrollo.

Etiología No se entiende por completo la razón por la cual los pacientes desarrollan estos autoanticuerpos. Es probable que sean disparadores de su producción algunos factores ambientales como una infección que se produce en una persona con antecedentes genéticos que la hacen más susceptible a la enfermedad. Los aFL pueden circular en el torrente sanguíneo durante largo tiempo, pero los episodios trombóticos se producen sólo en forma ocasional.

Etiología Los aFL aumentan el riesgo de formación de coágulos sanguíneos, pero la trombosis generalmente se produce cuando existen otras condiciones que favorecen la formación de coágulos, tales como: por ejemplo - inactividad prolongada ., estar confinado en cama, - una cirugía o un embarazo. - Otros factores de riesgo de trombosis son hipertensión, - obesidad, tabaquismo, aterosclerosis y - el uso de anticonceptivos.

Incidencia El SAF afecta cinco veces más a mujeres que a hombres. Se lo suele diagnosticar entre los 30 y 40 años de edad. Si bien hasta un 40% de los pacientes con LES obtiene un resultado positivo en la prueba de autoanticuerpos antifosfolípidos, sólo la mitad desarrolla trombosis o tiene abortos espontáneos. Al igual que la mayoría de los trastornos autoinmunes, el SAF tiene un componente genético, aunque no hay una transmisión directa de padres a hijos.

Cómo se hace el Diagnóstico ? Se realiza con un análisis de aFL en sangre en pacientes con trombosis o abortos espontáneos recurrentes, con dos tipos de pruebas. Al menos uno de estos análisis debe dar positivo y confirmarse en dos oportunidades con una diferencia mínima de tres meses entre uno y otro. En general, cuanto más elevado el nivel de la prueba y mayor la cantidad de resultados positivos, más aumenta el riesgo de desarrollar síntomas.

SAF Catastrófico Propuesto por el Dr. Ronald Asherson en el año 1992 para definir una evolución grave y rápidamente evolutiva de SAF que conduce a un Síndrome de Falla Multiorgánica ( SFMO ) y que , en un elevadísimo porcentaje de casos, provoca la muerte de los pacientes. De forma característica afecta predominantemente la microcirculación a diferencia de la oclusión de grandes venas y arterias observadas en el SAF CLÁSICO

Recomendaciones terapéuticas en pacientes con SAF Situación clínica Tratamiento Asintomático : Evitar factores de riesgo vascular; no utilizar inhibidores COX2 - ningún tratamiento o dosis bajas de aspirina; hidroxicloroquina si LES es sintomático. Trombosis venosa o arterial : Anticoagulantes orales durante tiempo prolongado (indefinido); INR>3 en trombosis venosas recurrentes y arteriales. Trombosis recurrente a pesar de anticoagulación efectiva Anticoagulantes orales (INR>3) + aspirina (100 mg/d).

Recomendaciones terapéuticas en pacientes con SAF SAF catastrófico: Tratar factores precipitantes ( p.ej. Antibióticos ); heparina + dosis altas de corticoides + IGIV o plasmáféresis

Tratamiento de otras manifestaciones clínicas Plaquetas superiores a 50.000 generalmente no requieren terapia específica en ausencia de complicaciones hemorrágicas. Si aparece sangrado activo como consecuencia de una trombocitopenia intensa se indicarán corticoides (prednisona 1 mg/Kg/d). Si la situación es grave, se pueden administrar inicialmente pulsos intravenosos de metilprednisolona ( 1g/d durante 3 días IV. ) En casos refractarios, las IG IV ( 2g/Kg administrados en dosis divididas durante 2 a 5 días ) pueden complementar la terapia corticoidea. Las trasfusiones de plaquetas en pacientes con SAF no son útiles, puesto que el mecanismo de la trombocitopenia es probablemente un daño plaquetar Rara vez, la esplenectomía se deberá considerar en los casos refractarios a la corticoterapia.

Tratamiento de la embarazada con anticuerpos antifosfolípidos