Leucemia
Definición: Proliferación noeplásica de células hematológicas Comunmente afecta una linea celular única Naturaleza clonal Puede ocurrir de novo ó secundario a otro estímulo Puede involucrar celulas maduras ó inmaduras
Clasificación de Leucemias Agudo Crónico Orígen Mielode Leucemia Mielode Aguda (LMA) Leucemia Mielode Crónica (LMC) Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA) Orígen Linfoide Leucemia Linfocitica Crónica (LLC)
Clínica Tipo de presentación Lugar de Llamativa Indolente Ganglio Hígado Bazo Aguda Crónica Linfoide Mieloide
Aguda Crónica Linfoide Mieloide Hemograma Presencia de citopenias Tipo de leucocitosis Sí No Linfocitos Granulocitos Aguda Crónica Linfoide Mieloide
Leucemia linfoide aguda 40 % (2-10 años) Leucemia mieloide aguda 20% (>70 años) Leucemia linfoide crónica 25% (>50 años) Leucemia mieloide crónica 15% (30-40 años)
Linfoblasto B Linfocito B Linfoblasto T Linfocito T Proeritroblasto CFU-Ly Proeritroblasto Eritrocito Megacarioblasto Plaquetas CMHP Mieloblasto Neutrófilos Monoblasto Monocitos CFU- S Eosinoblasto Eosinófilos Mielobasto ba Basófilos
Tipo Clínica Hemograma Leucemia linfoide aguda Fatiga –Fiebre Sangrado,infecc. Adenopatías Dolores –SNC Anemia Trombocitopenia Granulocitopenia Linfocitosis Leucemia Mieloide aguda Sangrado –espleno. Dolores óseos Leu 15,000-5000 Plaq <100,000 Leucemia linfoide crónica Esplenomegalia min Hepatomegalia Linfocitosis (10,000) Anemia 15% Trombopenia 15% Leucemia mieloide crónica Inf, hemorr, trombosis Esplenomegalia masiva Tumores en piel o men. Leu >100,000 Granulocitosis Plaquetosis
Leucemia linfoblástica aguda (LLA)
Signos y sintomas Fatiga Fiebre Malestar general Perdida de peso Petequias Hematuria y hemorragia GI (raras). Afectacion del SNC ; (cefalea, vómitos e irritabilidad). Artralgias
Frecuencias Las leucemias agudas constituyen el 35 % de las neoplasias de la infancia y la LAL comprende el 85% de ellas. Se puede curar a dos de tres infantes.
¿Cuándo pensar en LAL? Más evidente por su instalación aguda en un niñ@ de 3 a 8 años que presente: Alteraciones del estado general (muy discreto y principalmente fatigabilidad). Fiebre por la leucosis o por infección. Síndrome tumoral con adenopatías no dolorosas, hepatoesplenomegalia.
Síndrome aplástico como manifestación de la invasión medular por las células blásticas: anemia, trombocitopenia, leucopenia. Dolores óseos por la infiltración y característicos de esta enfermedad. En estos casos mandar Rx de tórax para buscar masas mediastinales que sugieran rápidamente el diagnóstico. El compromiso inicial del SNC o el testículo es raro.
Hemograma: compromiso de las tres líneas hematopoyéticas: Anemia normo-normo, sin reticulocitosis Granulocitopenia y linfocitosis absoluta o relativa Trombocitopenia
Diagnósticos diferenciales Infecciones virales. Mononucleosis infecciosa. Osteomielitis, artritis, “dolores del crecimiento. Rx puede ayudar: Leucosis aguda: bandas claras metafisiarias, osteólisis, adelgazamiento del periostio.
Diagnóstico definitivo Hemograma: citopenias Frotis de sangre periférica: blastos Mielograma: blastos
Conducta inicial Ante el dx hay que hospitalizar para descartar complicaciones que necesiten tratamiento urgente como:
Síndrome hemorrágico severo (bulas hemorrágicas intrabucales y hemorragias intracrerebrales). Estado séptico (granulocitos <100 mm3) Dificultad respiratoria asociada a compresión mediastinal por adenopatías. Sd. de leucostasis con hiperviscosidad sanguínea (leucocitos >100,000) con dificultad respiratoria y alteraciones neuropsiquiátricas.
Factores pronósticos Mal pronóstico: Sexo masculino Edad < 2 años y >10 años Presencia de masa tumoral importante Raza negra Ausencia de fiebre Compromiso óseo
Pronóstico de laboratorio e imagenología clínica: Presencia inicial leucocitos >100,000 Ausencia de anemia (indicando la rapidez de la evolución). Trombocitopenia Aumento de LDH (reflejo de la masa tumoral) Compromiso meníngeo por punción lumbar Masa mediastinal.
Pronóstico según citología(Clasif. FAB): L1(incidencia 55-75%) es de mejor pronóstico. L2(incidencia <15%) y se discute. L3(incidencia 1-2%) o linfoma de burkit muy mal pronóstico.
Pronóstico según fenotipo inmunológico: Pre-B temprana --- Muy buen pronóstico CALLA(CD10) negativa 5-10% CALLA positiva 50-60% Pre-B (20%) --- Intermedio B madura (1-2%) --- Malo T inmadura (15%) --- Intermedio Las LAL T se asocian a otros factores de mal pronóstico: sexo masculino, sd. tumoral e hiperleucocitario.
Pronóstico según cariotipo: Cariotipo normal(30%) –50-60% curación Hiperploidía – 80% curación Hipoploidía – 30% curación Translocaciones t(4,11) o t(9,22) cromosoma Filadelfia
Pronóstico Malo Bueno Edad 2<y >10 años Edad entre 2-10 años Sd. Tumoral. Compromiso de más de una línea celular. Compromiso del SNC Presencia de formas T maduras, L3 con hipoploidía o cromosoma Filadelfia LDH aumentado Bueno Edad entre 2-10 años Ausencia de tumores Pocas citopenias o citosis. Sin compromiso del SNC Presencia de formas Pre-B, L1 con hiperploidía. LDH normal.
Tratamiento 95% Cuatro fases: Inducción de remisión: obtener remisión completa. Agentes: Vincristina Corticoesteroides Antracíclicos L-asparaginasa 95%
Ciclofosfamida Arabinosido de citosina Etoposide(VP-16) Trat. agresivo coadyuvante para formas de riesgo intermedio o elevado de recaídas
Consolidación: disminuye el riesgo de recaída medular Profilaxis meníngea: evitar recaída del SNC: Methotrexate intratecal y sistémico Acido folinico Radioterapia Mantenimiento de remisión medular y meníngea: 6 mercaptopurina y methotrexate Reinduciones regulares no aplasiantes Inyecciones intratecales Atenúa toxicidad hematológica Compromiso meníngeo inicial
Papel del medico tratante Cuando se termina el tratamiento se realiza: un mielograma, una puncion lumbar y dos biopsias testiculares en los ninos. Se curaran el 60 a 70% de los ninos. Despues de la consolidacion los ninos llevan un vida normal pero antes de eso hay que cuidar: Cualquier evento febril o hemorragico Infecciones Aplasia o leucocitosis = recaida medular Sd. Meningeo o ht.endocraneana=recaida meningea
Leucemia aguda mieloblástica
Definición Leucemias más frecuentes del adulto Constituyen en efecto un grupo heterogéneo de hemopatías agudas cuyo pronóstico es siempre grave y variable en función de ciertos criterios clínicos: Hiperleucocitosis. Morfológicos clasificación FAB M0-M7 Citogenéticos.
Clínica Síntomas: Síntomas inespecífocos de comienzo lento o brusco por anemia, leucocitosis o leucopenia y trombocitopenia. Síntomas por 3 meses antes del Dx. Cansancio, anorexia, fiebre, sangrado, dolores óseos. Masas en tejidos blandos, huesos u otros órganos.
Signos Fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatías, dolores óseos sobre elesternon y signos de infección y hemorragia. LMA M3: hemorragias digestivas, intrapulmonares e intracraneales. LMA M5: hemorragias retinianas. LMA M4 y M5: Infiltración de las encías, la piel, los tejidos blandos o las meninges por blastos leucémicos.
Laboratorio Anemia normocítica-normocrómica. Reticulocitos y sobrevida de eritrocitos bajos. Leucocitos entre 15,000 y 5,000. Plaquetas < 100,000 con plaquetas grandes y forma abigarrada con granulaciones anormales.
Clasificación Tipo Proliferación Mielode sin maduración M1 Granulocítica Mieloide con maduración M2 Granulocitica Promielocítica M3 Granulocítica Mielomocítica M4 Granulocítica y monocítica Monocítica M5 Monocítica Eritroleucemia M6 Eritroide y granulocítica Megacarioblástica M7 Megacariocítica
Tratamiento Citarabina+antraciclina +/- eopósido RC 65- 75% Recaida: citarabina a dosis altas +TCM.
Leucemia Linfoide Crónica
Definición Proliferación de linfocitos B pequeños aparentemente maduros pero inmunologicamente inmaduros. Personas >50 años de edad. Caract. Adenopatías+esplenomegalia+hepatomegalia Sangre periférica: linfocitosis monoclonal. Médula ósea: o¿infiltración linfocitaria Electroforesis de proteínas: hipogammalobulinemia.
Evaluación inicial Estadio Criterios Linfocitosis aislada I Permite su clasificación en estadios de Rai o Binet Rai Estadio Criterios Linfocitosis aislada I Adenopatías II Hepatomegalia y/o esplenomegalia III Anemia (Hb <11 g%) IV Trombocitopenia
Binet Estadio Criterios A <3 áreas ganglionares afectadas sin anemia otrombocitpenia B >3 áreas ganglionares afectadas sin anemia o trombocitopenia C Anemia (Hb<10 g%)
Diagnóstico Signos clínicos: Adenopatías (80%) de tamaño variable que en ocasiones produce compresión de órganos. Localización: cuello y axilas. Esplenomegalia mínima (75%). Hepatomegalia sigue a esplenomegalia. Infiltración por linfocitos maduros
Laboratorio Linfocitosis periférica monoclonal Infiltración medular por esos linfocitos
Hemograma Linfocitosis absoluta casi siempre alrededor de los 10,000/mm3 pero persistencia >5,000 puede facilitar el diagnóstico. Estadios iniciales: granulcitos normales. 15% anemia normocítica por: hiperesplenismo y/o hemólisis autoinmune y/o insuficiencia medular.. 15% tambien hay trombocitopenia. Pancitopenia en fase terminal.
Mielograma Inflitración por linfocitos maduros pequeños. Discordancia entre la linfocitosis periférica y el infiltrado medular. Utilidad pronostica: patrones de infiltración neoplásica medular (biopsia).
Inmunología Valorar: Tipificación: Prueba de coombs Electroforesis de proteinas (hipogammaglobulinemia). Tipificación: Linf. B 95%
Diagnóstico diferencial Leucemia prolinfocítica de forma subaguda. Leucemia de células peludas Enfermedad de Waldenström Linfoma de fase leucémica
Evolución En estadios iniciales evolución es lenta sin problemas especiales. Ocurren ciertas complicaciones: Infección secundaria por hipogammaglobulinemia o neutropenia Aparece segunda neoplasia en piel. Sd. De Richter (compromiso del estado general, fiebre y aumento del tamaño de los ganglios) =estado linfoproliferativo agresivo. Pancitopenia por invasión medular. Anemia hemolítica autoinmune.
Tratamiento Observación en estadio A de Binet. Anemia hemolítica o púrpura trobocitopénica: corticoesteroides. Ciclofosfamida y crorambucil+ antracíclico. Radioterapia regional para masas tumorales. Esplenectomía. Pacientes jóvenes con alto riesgo: trasplante.
Leucemia mieloide cronica
Definicion Se caracateriza por la proliferacion sanguinea de celulas granulociticas como resultado de la transformacion maligna de la stem cell hematopoyetica pluripotente. El cromosoa Philadelfia y el gen de fusion que lo origina BCR/ABL, se encuentra en todas las lineas mieloides y linfoides. Aparece entre los 30 y 40 anos. Afeccion adquirida, favorecida por las radiaciones ionizantes, en ocasiones por los derivados del benceno y ultimamente ligada al tabaquismo.
Clinica Signos clinicos son escasos. Mas frecuente al analizar un hemograma por: infeccion, hemorragia, trombosis, ataque de gota. Esplenomegalia moderada y dolorosa (95%). Adenopatias mas comun en fase blastica. Hepatomegalia. Tumoraciones leucemicas en la piel o meninges.
Laboratorio Leucocitosis >100,000(90%). Recuento diferencial: granulocitosis con mielemia sin hiatus (presencia de mielocitos,promielocitos, metamielocitos). Eritrocitos normales y plaquetas aumentadas. Mielograma: panmielosis. Biopsia: mielofibrosis Transf. Blastica: anemia, trombocitopenia y mas leucocitosis a expensas de celulas blasticas.
Diagnostico diferencial Confirma la LMC: Presencia de cromosoma Philadelfia. Positividad de fosfatasas alcalinas leucocitarias. Diferenciar entre: Leucosis agudas. Otras enfe. Mieloproliferativas: mielofibrosis primaria, trombocitosis esencial, policitemia rubra vera. Leucemia monomielocitica cronica.
Evolucion Ocurre en el lazo de 3 a 4 anos. Hay tres fases: Fase mielocitaria cronica. Fase de aceleracion. Transformacion aguda terminal. Fase terminal poco sensible al tratamiento. Unico tratamiento curativo es el trasplante alogenico de medula osea. Hay muchas espectativas con el imatinib.
Tratamiento Control de leucocitosis y esplenomegalia en fase crónica: Hidroxiurea o busulfán INF α + hidroxiurea citosina de arabinósido Tiene utilidad en: manejo temprano Terapias de recaídas postrasplante
Trasplante de médula ósea: Imanitib: Gold Standard en el trat. de la LMC. Potente inhibidor competitivo de las tirosinas cinasas asociadas al ABL. Remisión citogenética y molecular en 6 meses. Trasplante de médula ósea: Curación en 60%. Enfermedad Injerto contra huésped 20%. Esterilidad, trat. con inmunosupresores. Vida normal 2 años postratamiento.