Fanny B. Cegla C.S. Buenos Aires Diciembre – 2013 Conjuntivitis Fanny B. Cegla C.S. Buenos Aires Diciembre – 2013

OBJETIVO Examinar diagnóstico, manejo y tratamiento de la conjuntivitis, incluyendo varios ATB y alternativas al uso de ATB en conjuntivitis infecciosa.

MÉTODO Revisión de literatura hasta Marzo/2013 por búsqueda en PubMed, Cochrane 86 artículos incluidos en la revisión Nivel de evidencia fue asignado a las recomendaciones con el sistema de clasificación de la American Heart Association: A – múltiples ensayos randomizados con gran número de pacientes B – limitado número de ensayos randomizados con pequeño número de pacientes, análisis minucioso de estudios no randomizados C – consenso de expertos

Conjuntiva: membrana delgada y translúcida que cubre la parte anterior de la esclera. Presentar 2 partes: Conjuntiva bulbar y Conjuntiva palberal

Conjuntivitis Inflamación o infección de la conjuntiva Dilatación de los vasos sanguíneos Hiperemia + Edema + (Secreción)

Conjuntivitis aguda afecta a 6 millones de pacientes/año en EEUU Costo del tratamiento SOLO de Conjuntivis Bacteriana 377 – 857 millones $ /año Departamentos de salud estatal, INDEPENDIENTEMENTE de la causa subyacente de la conjuntivitis EXIGEN que los estudiantes sean tratados con ATB tópicos antes de regresar a clase

La mayoría de los pacientes con conjuntivitis son tratados inicialmente por Médicos de Atención Primaria Aproximadamente 1% de todas las consultas de AP están relacionadas con conjuntivitis

CONJUNTIVITIS ALERGICA CONJUNTIVITIS BACTERIANA La prevalencia varía de acuerdo a la causa influenciada por la edad del pcte y estación del año CONJUNTIVITIS VIRAL Causa más común de C.Infecciosa en general y adultos Verano CONJUNTIVITIS ALERGICA Causa más frecuente Afecta 15-40% de la población Primavera - Verano CONJUNTIVITIS BACTERIANA 2ª causa más común de C.Infecciosa Mayoría de casos en niños (50-70%) Diciembre - Abril

CLASIFICACIÓN Conjuntivitis Infecciosa Virus Bacterias No infecciosa Alérgica Tóxica Cicatricial

CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO SISTÉMICO 1º Según tiempo y severidad Aguda Hiperaguda Crónica 1º 2º a un proceso sistémico Gonorrea Chlamydia Injerto vs Huesped Otras…. TRATAMIENTO SISTÉMICO

DIFERENCIAR ENTRE CONJUNTIVITIS Y OTRAS ENFERMEDADES OFTALMOLÓGICAS! IMPORTANTE!! DIFERENCIAR ENTRE CONJUNTIVITIS Y OTRAS ENFERMEDADES OFTALMOLÓGICAS!

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL “OJO ROJO” RECORDAR..!! DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL “OJO ROJO”

Como diferenciamos las conjuntivitis..?? Historia clínica SINTOMAS Examen oftalmológico TIPO DE SECRECIÓN INESPECIFICO Falta evidencia científica relacionando signos, síntomas con causa subyacente Estudio con cultivo + para conjuntivitis bacteriana: 58% Picor 65% Ardor 35% Secreción serosa o NO SECRECIÓN

Como diferenciamos las conjuntivitis..?? Bilateral Ausencia de picor No Hª de conjuntivitis CONJUNTIVITIS BACTERIANA

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Viral Conjuntivitis Herpética Conjuntivitis Bacteriana

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Viral Los virus causan hasta el 80% de las conjuntivitis agudas La tasa de precisión clínica al diagnóstico de Conjuntivitis Viral es menor al 50% en comparación con confirmación laboratorio Muchos casos son mal diagnosticados como Conjuntivitis Bacteriana 65-90% son causados por Adenovirus Test rápido

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Viral Adenovirus Producen 2 entidades clínicas frecuentes: FIEBRE FARINGO-CONJUNTIVAL - Fiebre elevada de inicio brusco - Faringitis - Conjuntivitis bilateral - Aumento de adenopatías periauriculares KERATOCONJUNTIVITIS EPIDEMICA - Secreción acuosa - Hiperemia - Chemosis - Linfadenopatía ipsilateral

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Viral Conjuntivitis viral 2ª a Adenovirus MUY CONTAGIOSA Incubación: 5-12 días Transmisión: 10-14 días Transmisión de virus: contacto directo (dedos contaminados), instrumentos médicos, piscinas, efectos personales En un estudio el 46% de los infectados tenía cultivo + de las manos

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Viral NO EXISTE TRATAMIENTO EFECTIVO Medicación antiviral NO UTIL ATB tópicos NO INDICADO Aliviar síntomas Lágrimas artificiales Antihistamínicos tópicos Compresas frías

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Viral ATB tópicos No protegen contra infecciones 2ª Su uso puede complicar presentación clínica causando alergia por toxicidad Gotas ATB aumentan riesgo de diseminar la infección al otro ojo por contaminación Aumentan resistencia

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Herpética HERPES SIMPLE 1.3 – 4.8% de todos los casos de Conjuntivitis aguda Generalmente unilateral Secreción fina, acuosa Vesículas en párpados TRATAMIENTO: Antivirales tópicos y vía oral recomendados para acortar curso del proceso EVITAR CORTICOIDES TOPICOS..!!

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Herpética HERPES ZOSTER Puede afectar tejido ocular, sobre todo si están involucrados 1º y 2º rama del trigémino Párpados suelen verse afectados frecuentemente Conjuntiva también puede verse afectada Complicación corneal (38%) Uveitis (19%)

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Bacteriana Incidencia 135/10.000 Puede ser contraída por: Contacto con persona infectada Proliferación anormal de la flora conjuntival Transmisión: dedos contaminados, extensión oculo-genital, fomitas contaminadas

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Bacteriana Signos y sintomas Ojo rojo Secrecion purulenta Incubacion: 1- 7 dias Duracion: 2 – 7 dias Afectacion bilateral de parpados Adherencia de parpados Ausencia de picor No Hª previa de conjuntivitis PREDICTORES + DE CONJUNTIVITIS BACTERIANA

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Bacteriana Conjuntivitis Bacteriana Hiperaguda Copiosa secreción purulenta Disminución visión Edema palpebral Adenopatías periauriculares Causado frecuentemente por Neisseria gonorrhoeae Elevado riesgo de afectación corneal y perforación corneal TRATAMIENTO: Ceftriaxona IM (+ tto Chlamydia)

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Bacteriana Secreción muy purulenta CULTIVO Conjuntivitis que no responde al tto convencional en pacientes sexualmente activos CHLAMYDIA..?? Pacientes con lentes de contacto KERATITIS BACTERIANA ATB tópico

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Bacteriana USO DE ATB TOPICO 60% de los casos son autolimitados (resolución 1-2 semanas) ATB reducen duración del proceso No hay diferencias en el resultado entre tto y placebo

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Bacteriana ELECCIÓN DE ATB ATB de amplio espectro Alternativas: No hay estudios para evaluar la eficacia de descongestivos oculares, compresas calientes o lágrimas Esteroides tópicos deben ser EVITADOS por riesgo de prolongar infección o potenciarlas

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Bacteriana RESUMIENDO… ATB tópicos reducen tiempo de proceso y disminuyen transmisión USAR SIEMPRE: Conjuntivitis purulenta o mucopurulenta Pacientes con lentes de contacto Pacientes inmunocomprometidos Sospecha de conjuntivitis por N. gonorrhoeae o Chlamydia

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Bacteriana CONSIDERACIONES ESPECIALES EN CONJUNTIVITIS BACTERIANA Conjuntivitis por Chlamydia 1.8 – 5.6% de conjuntivitis agudas Unilateral Infección genital concurrente Distintivo: Hiperemia conjuntival Secreción mucopurulenta Formación de folículos linfoides Habitualmente síntomas leves durante semanas o meses Diseminación: oculo-genital Neonatos: via vaginal TRATAMIENTO: Azitromicina o Doxiciclina (paciente y parejas)

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Bacteriana CONSIDERACIONES ESPECIALES EN CONJUNTIVITIS BACTERIANA Conjuntivitis 2ª a Chalmydia trachomatis Subtipos A – C Es la principal causa de ceguera afectando a 40 millones de personas mundialmente Secreción mucopurulenta + Disconfort ocular Complicaciones tardías Cicatrización de parpados, conjuntiva y cornea PERDIDA DE VISIÓN TRATAMIENTO: Azitromicina 20mg/kg (DOSIS UNICA)

CONJUNTIVITIS INFECCIOSA Conjuntivitis Alergica Respuesta inflamatoria de la conjuntiva a alérgenos como polen, pelo animal,.. Afecta 40% de la población Sintomas: Ojo rojo + PICOR TRATAMIENTO: Evitar alérgenos Uso de lágrimas artificiales Descongestivos tópicos Antihistaminicos AINES Corticoides

Academia Americana de Oftalmología recomienda derivación: A tener en cuenta… Academia Americana de Oftalmología recomienda derivación: Pérdida de visión Dolor moderado a severo Secreción purulenta Afectación corneal Cicatriz conjuntival No respuesta al tto Episodios recurrentes de conjuntivitis Hª de herpes ocular

GOTAS ATB + CORTICOIDES: A tener en cuenta… GOTAS ATB + CORTICOIDES: No uso rutinario Aumenta latencia de Adenovirus prolongando el curso de la enfermedad Esteroides empeoran las condiciones en: Conjuntivitis Herpetica Conjuntivitis Bacteriana

CONCLUSIONES

CONJUNTIVIS BACTERIANA CONCLUSIONES Causa más común de conjuntivitis 1º. Conjuntivitis viral no herpética 2º. Conjuntivitis bacteriana CONJUNTIVIS VIRAL Mayoría por Adenovirus No indicado uso de ATB tópicos Uso de test rapido CONJUNTIVIS BACTERIANA 60% autolimitadas sin tto Cultivos útiles cuando no responden al tto, conjuntivitis hiperagudas o sospecha de chlamydia Uso de ATB tópico: - Secreción mucopurulenta - Sospecha de chlamydia o N. gonorrhoeae - Pctes con problemas oculares previos - Uso de lentes de contacto CONJUNTIVIS ALERGICA Mayormente estacional Antihistamínicos, esteroides tópicos INDICADOS Esteroides USO RACIONAL y SIMPRE previo examen oftalmológico para descartar herpes o afectación corneal

Muchas Gracias!