Juan C. Acosta - Bogotá, Septiembre 2012 - Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Medicina Rinosinusitis Juan C. Acosta - Bogotá, Septiembre 2012 -

Epidemiología Incidencia EEUU 135/1,000 por año. 12 millones de visitas al medico por año. Una de las principales entidades en donde se formula tto. antibiótico.

Rinosinusitis Sinusitis sin rinitis es rara, las mucosas de la nariz y los senos paranasales tienen continuidad y son sujetos al mismo mecanismo fisiopatológico.

Anatomía

Etiología Infecciones virales TRA Alergias Factores anatómicos Pólipos nasales Medicamentosa: abuso vasoconstrictores tópicos, antihipertensivos orales Disfunción mucociliar: Fibrosis quística. Inmunodeficiencias Co-factores: humo de tabaco, polución aérea.

Microorganismos Bacteriana: Estreptococo pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella Catarrhalis S. Aureus – Crónica Hongos: 2-4%, hallazgos en CT. Aspergillus Alternaría Bipolaris

Diagnostico con 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores. Clasificación Duracion Aguda < 4 semanas Subaguda 4-12 semanas Aguda recurrente Cuatro o mas episodios por año cada episodio de al menos 7 días de duración. Cronica > 12 semanas Diagnostico con 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.

Clínica Signos y síntomas asociados al diagnostico de rinosinusitis Mayores: Dolor facial, presión, peso. Obstrucción nasal, taponamiento. Escurrimiento posterior purulento. Hiposmia/anosmia Fiebre (solo en aguda) Menores: Cefalea Fiebre (en no aguda) Halitosis Fatiga Dolor dental Tos Otalgia/presión/peso

Costo-efectividad: clinico, se puede tratar a la mayoria de pacientes basados en historia clinica y examen fisico. Rx: opacidades, niveles hidroaereos. Solo sirve si hay compromiso de seno maxilar, frontal o esfenoidal. Pobre visualizacion de region etmoidal anterior. CT: gold standard, cortes coronales de 4mm o menos. Clinica dudosa, seguimiento a tto. en enfermedad severa. Diagnostico

IMAGENES 1. TAC simple: drenaje de senos maxilares. Sinusitis maxilar izquierda. Engrosamiento de mucosas. 2. Sinusitis fúngica: compromiso de etmoides derecho, seno maxilar derecho. Desviación del septo.

Diagnostico Endoscopia nasal: Pacientes que no responden a manejo medico. Dificultad para realizar rinoscopia anterior. Niños con HC no clara. Importante examinar el hiato semilunar: lateral al tercio anterior del cornete medio. Obtener cultivo.

Laboratorio No es necesario en la evaluación y manejo en la mayoría de pacientes. IgE para identificar pacientes que requieren manejo antialérgico. Cultivos en enfermedad severa o que no responde a tto. Inicial.

Tratamiento Objetivos: Controlar infección bacteriana Disminuir edema / revertir obstrucción Tto. sintomático, hidratar, descongestionantes orales/tópicos. AB oral de 7-14 días en aguda, aguda recurrente o subaguda. Amoxicilina como 1a línea: 90mg/kg/día. Ciclos cortos de esteroide oral. No hay evidencia para uso de antihistamínicos.

Tratamiento Quirúrgico 175,000 al año en EEUU. Indicaciones absolutas: Enfermedad extrasinusal. Mucocele o piocele. Sinusitis Fúngica. Pólipos nasales de gran tamaño. Indicaciones relativas: Sinusitis recurrente aguda con evidencia en CT o endoscopia nasal de obstrucción persistente. Crónica que no resuelve con manejo medico.

complicaciones Orbitarias Clasificación de Chandler Grado I – Celulitis preseptal o periorbitaria. Grado II – Celulitis orbitaria. Grado III – Absceso subperióstico. Grado IV – Absceso orbitario. Grado V – Trombosis del seno cavernoso.

Celulitis Preseptal o Periorbitaria Representa el 80-85% de las complicaciones sinusales. Cursa con enrojecimiento y edema del parpado sin afección general ni del contenido orbitario. Manejo AB precoz para evitar su progresión.

Celulitis Orbitaria 4-8% de las complicaciones orbitarias. Edema palpebral, quemosis conjuntival, proptosis. Afectación de motilidad ocular extrínseca, dolor, alteración de la agudeza visual. Requiere AB, corticoides y manejo quirúrgico.

Absceso Subperiostico 10-15% de las complicaciones orbitarias. Se forma un absceso entre la pared ósea de la orbita y su periostio. Edema palpebral, quemosis conjuntival, alteración músculos extrínsecos y desplazamiento del globo ocular. Requiere AB, corticoides y drenaje quirúrgico.

Absceso Orbitario 4-14% de complicaciones orbitarias. Oftalmoplejia completa y disminución de la agudeza visual. Puede causar ceguera. Urgencia quirúrgica. Requiere AB y corticoide.

Trombosis de Seno cavernoso 1% de las complicaciones. Suele originarse en el seno etmoidal o esfenoidal con afección de la vena oftálmica y tromboflebitis del seno cavernoso. Produce embolia séptica, meningitis y abscesos cerebrales.

Complicaciones Intracraneales Meningitis. Osteomielitis del hueso frontal. Absceso epidural. Empiema subdural. Absceso cerebral.

Algoritmo de Manejo

Consideraciones 1. Pacientes alérgicos a la penicilina pueden recibir tto. Con macrolidos o TMP-SX. 2. En pacientes que recibieron tto. antibiótico reciente (4-6 semanas), utilizar fluoroquinolonas o amoxicilina-clavulanato en dosis alta. 3. En escolares utilizar amoxicilina en dosis alta por riesgo de neumococo resistente a penicilina.

GRACIAS!!!