UNIOJEDA MODULO 4 Facilitador: Ing Franklin Castellano Especialista en Protección y Seguridad ENERO 2013

UNIOJEDA Metodología El procedimiento a seguir se puede resumir de la siguiente forma: a)Enumeración de todas las causas b) Agrupación de las causas en dos tipos: humanas y técnicas c) Selección de las causas principales (que son aquellas que si se hubieran suprimido, no se habría producido el accidente ANALISIS DE ACCIDENTES METODO DE CAUSA PRINCIPAL

UNIOJEDA Ejemplo de accidente Juan un trabajador de 25 años de edad, entró en un pozo de un colector de aguas residuales de una empresa papelera. El motivo de los trabajos eran recoger unos puntales de encofrado del interior del colector. Al ver que no salía, su compañero Víctor de 43 años fue en su auxilio. Fuera esperaba el encargado de la obra, José de 53 años, quien, como no daban señales de vida, también se introdujo en el colector con la ayuda de una cuerda con la intención de sacar a los dos anteriores. Los tres murieron por inhalación de algún hidrocarburo tóxico. Cuando fueron rescatados ya sin vida, los bomberos comprobaron que ninguno de los fallecidos portaba un equipo de respiración autónomo, tan solo el primero portaba una mascarilla. El Coordinador de Seguridad y Salud en fase de ejecución visitaba casi a diario la zona y realizaba informes sobre el estado de la obra.

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Investigación a) Enumeración de las causas: Ausencia del equipamiento necesario Uso de equipamiento no adecuado Falta de procedimiento de trabajo Falta de formación Falta de información Imprudencia del primer trabajador Emotividad de los otros dos trabajadores Atmósfera tóxica Falta de medición Necesidad de acceso del primer trabajador Necesidad de acceso de los otros dos trabajadores Falta de supervisión METODO DE CAUSA PRINCIPAL

UNIOJEDA b) Agrupación de las causas: Humanas: Imprudencia del primer trabajador Emotividad de los otros dos trabajadores Técnicas: Falta de formación Falta de información Ausencia del equipamiento necesario Uso de equipamiento no adecuado Falta de procedimiento de trabajo Atmósfera tóxica Falta de medición Necesidad de acceso del primer trabajador Necesidad de acceso de los otros dos trabajadores Falta de supervisión

UNIOJEDA c) Selección de las causas principales: Hay que tener en cuenta que es muy difícil actuar sobre las personas, es más fácil actuar sobre las causas técnicas. Es decir, que es muy difícil actuar sobre la posible imprudencia y emotividad de los trabajadores. Posiblemente el primer trabajado pensó que su olfato le alertaría de cualquier problema, y posiblemente a los otros dos trabajadores les pudo más el compañerismo y el afecto que la razón. Pasando a las causas técnicas, la atmósfera tóxica solo se podría evitar con un tratamiento previo del vertido, sin embargo la licencia estaba otorgada para esa obra y ese objeto; es decir, que la atmósfera tóxica era “legal”. Por otra parte, el hecho de que el primer trabajador entrase en el recinto confinado era necesario; tanto como que eran los últimos trabajos para que el colector entrase en pleno funcionamiento (quedaban retirar las maderas de un encofrado). En cuanto a la entrada de los otros dos trabajadores, es una necesidad tanto técnica (auxilio) como humana (la emotividad de la que se ha hablado antes )

UNIOJEDA Quedan por analizar un conjunto de causas técnicas: falta de formación, falta de información, ausencia de equipamiento necesario, uso de equipamiento inadecuado, falta de procedimiento de trabajo, falta de medición, falta de supervisión. Y analizando esta lista con detenimiento, se saca una importante conclusión, y es que una de esas causas engloba todas las demás, y es esa causa la que eliminándola, se podría haber evitado el accidente. Esta causa no es otra que la falta de un PROCEDIMIENTO DE TRABAJO

UNIOJEDA Es un método resultante de un procedimiento científico:  Permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa  Facilita una mejor gestión de la prevención y disminuye los accidentes  Establece una practica de trabajo MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS ¿Qué es?

UNIOJEDA ¿Para qué sirve este método?  Permite el análisis de los accidentes de trabajo en vistas a su prevención  Introduce una lógica diferente a aquella que va en búsqueda del “culpable”.  Posibilita la detección de factores recurrentes en la producción de mismos con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.

UNIOJEDA ¿Qué es el accidente según este método?  El accidente es un síntoma del mal funcionamiento del sistema de trabajo en la empresa.  El accidente es debido a la causalidad y no a la casualidad.  Además, el accidente no puede ser explicado por la infracción de normas de seguridad..

UNIOJEDA Origen de la inseguridad  No existen errores meramente humanos  No existen errores meramente técnicos  La técnica es concebida por el hombre y controlada por él.  La ausencia de seguridad tiene por tanto su origen humano pero ese origen no siempre está allí donde se tiende a ponerlo espontáneamente.

UNIOJEDA FASES DEL METODO DEL ARBOL CAUSAL Primera faseSegunda faseTercera fase Recolección de la información Construcción del árbol Administración de la información Metodología para la recolección Calidad de la información Método lógico grafico Análisis de accidente Medidas correctivas Medidas preventivas

UNIOJEDA Primera fase del método  Lo más temprano posible  En el lugar del accidente  Por una persona que tenga conocimiento del trabajo y de su forma habitual de ejecución.  Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios de valor.  Utilizar un cuadro de observación que descompone la situación de trabajo en elementos de indagación.  Investigar prioritariamente las variaciones, es decir “lo que no ocurrió como antes”  Empezar por la lesión y remontar lo más lejos pos ible. Condiciones para la primera fase La recolección de la información debe realizarse:

UNIOJEDA PRIMERA FASE: CALIDAD DE LA INFORMACIÓN ¿Hechos, Interpretaciones o juicios de valor?  Hechos: son las afirmaciones, (igual que los datos). Pueden ser verdaderos o falsos. Las afirmaciones son muy características, son una unidad de información. Se encargan de describir o mentir.  Interpretaciones: son una evaluación. Un hecho o un dato es evaluado por un cuerpo de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos. Estos últimos son los que el conjunto acepta como norma.  Los juicios: son una evaluación, pero con un calificativo. El que emite el juicio se constituye a él mismo como norma o ley. El juicio es lo “subjetivo”. ¿Qué analizar?

UNIOJEDA EJEMPLO A continuación nos referiremos sobre un mismo tema de tres maneras distintas. InformaciónHechoInterpretaciónJuicio Según el INE el desempleo esta en un 9% X Las cifras del desempleo han disminuido X El INE no esta presentando datos reales X

UNIOJEDA EJERCICIO InformaciónHechoInterpretaciónJuicio Trabajar en posición poca segura X Estaba distraído X Se cayo de la escalera X Resbalo frente a la maquina X Negligencia en usar EPP X Fallecimiento físico X Formación profesional insuficiente X Acto inseguro X

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« « ‹ › » ‹ › » /32 SEGUNDA FASE: CONSTRUCCION DEL ARBOL Se construye partiendo del ultimo suceso (daño o lesión) y delimitando sus antecedentes inmediatos con el propósito de evidenciar gráficamente las relaciones entre los hechos que han contribuido a la producción del accidente. (usar lista de hechos) CONFECCIÓN DEL ARBOL

UNIOJEDA PREGUNTAS CLAVES PARA LA CONSTRUCCION DEL ARBOL 1..¿Cuál es el último hecho? 2-- ¿Qué fue necesario para que se produzca ese último hecho? 3-- ¿Fue necesario algún otro hecho más? RELACIÓN LÓGICA DE LOS HECHOS En la búsqueda de los distintos antecedentes de cada uno de los hechos se pueden presentar las siguientes situaciones: Encadenamiento o cadena Conjunción Disyunción Hechos independientes

UNIOJEDA Para que se produzca el hecho ( Para que se produzca el hecho (x) basta con una sola causa (y) y su relación es tal que sin esta causa el hecho no se hubiera producido. Lo representaremos de esta manera: Encadenamiento o cadena YX Ejemplo 1 LluviaSuelo húmedo

UNIOJEDA Ejemplo 2- Encadenamiento o Cadena El conductor de un coche deja las luces de su coche encendidas por la noche, por lo que a la mañana siguiente se encuentra con la batería descargada Hechos: 1- luces encendidas por la noche 2- batería descargada a la mañana siguiente 12 Representación Grafica Batería descargada Luces encendidas por la noche

UNIOJEDA El hecho “X” no se produciría si el hecho “Y” no se hubiera producido previamente, pero la sola aparición del hecho “Y” no es suficiente para la aparición de “X”, sino para que se produzca es necesario que concurran “Y” y “Z” Conjunción Ejemplo 1 Un obrero de limpieza resbala (3) al caminar por un suelo húmedo (1) con los zapatos con las suelas lisas (2) Hechos: 1.Suelo húmedo 2.Zapatos con suelas lisas 3.Resbala Representación Grafica 3 Resbala 1 2 Suelo húmedo Zapatos con suelas lisas 1 y 2 son hechos independientes, no están relacionados entre si, Para que se produzca 1 no es necesario 2 y viceversa.

UNIOJEDA Ejemplo 2- Conjunción Mariel estaba cocinando un pollo y recibe una llamada telefónica de amigo que habla mucho. La conversación es extensa y no apaga el horno de la cocina, como consecuencia se quema el pollo que estaba asando. Hechos: 1- Mariel recibe la llamada telefónica 2- Conversación extensa 3- No apaga el horno 4- Se quema el pollo 34 Representación Grafica Se quema el pollo No apaga el horno 1 2 Mariel recibe llamada Conversación extensa

UNIOJEDA Dos o más hechos (X1, X2,…..,Xn) tienen una sola causa “Y”, y ésta es necesaria y suficiente para que se produzcan. Disyunción Ejemplo 1 Un camión se queda sin frenos en la autopista atropella a un peatón y colisiona con una pared 1 Camión sin frenos Colisión con pared Hechos: 1.Camión sin frenos 2.Atropella un Peatón 3.Colisión con pared 2 3 Atropella un Peatón Representación Grafica

UNIOJEDA Ejemplo 2- Disyunción Las luces de un coche quedan encendidas por la noche, de tal forma que a la mañana siguiente la bocina no funciona ni el encendido del coche.. La batería se ha descargado 4 Batería descargada Encendido no funciona Hechos: 1- luces del coche encendidas toda la noche 2- bocina no funciona 3- encendido no funciona 4- batería descargada 2 3 Bocina no funciona Representación Grafica 1 Luces del coche encendidas toda la noche

UNIOJEDA Hechos independientes También puede darse el caso de que no exista ninguna relación entre dos hechos, es decir que sean independientes.. Ejemplo Un obrero utiliza una escalera en mal estado (falta un peldaño) al tratar de subirse se golpea en la rodilla y al moverse para “sobarse” se resbala por el suelo humedo Hechos: 1.Escalera deficiente 2.Golpe en rodilla 3.Suelo húmedo 4.Resbala Representación Grafica 12 Golpe en rodillaEscalera deficiente 34 ResbalaSuelo humedo

UNIOJEDA « « ‹ › » ‹ › » /32 TERCERA FASE: ADMINISTRAR LA INFORMACION Elaboración de medidas correctoras: buscan prevenir de manera inmediata y directa las causas que han provocado el accidente Elaboración de medidas preventivas: generalizadas al conjunto de todas las situaciones de trabajo de la empresa.

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Control y seguimiento de las medidas preventivas

UNIOJEDA El conductor Gonzáles, utiliza un camión para trasportar materiales en una obra en construcción. En sus recorridos toma habitualmente una estrecha pista de una sola via. El camión sufre una avería. Gonzáles utiliza entonces un camión de reemplazo y lo carga. Como la pista habitual se ha vuelto intransitable por la presencia del camión averiado, se ve obligado a tomar otro itinerario que tiene una pendiente pronunciada. Para reducir la velocidad en la bajada, aprieta el freno. Este no responde. El camión choca contra una pared y el conductor sufre una herida leve en la cabeza. EJERCICIO La investigación muestra por otra parte que: El camión de reemplazo accidentado no fue revisado El conductor sobrecargó el camión para compensar el tiempo perdido debido a la avería.

UNIOJEDA Hechos producidos 1. Camión averiado 2. Pista de una vía 3. Pista habitual intransitable 4. Toma otro camino 5. Necesidad de compensar el tiempo perdido por rotura de camión 6. Sobrecarga de camión de reemplazo 7. Pendiente pronunciada del nuevo itinerario 8. Camión de reemplazo no revisado 9. Frenos que no responden 10.Choca contra la pared 11.Herida leve en la cabeza

UNIOJEDA 11 Herida 10 choque 9 Frenos no Responden Pendiente pronunciada 6 Sobrecarga del camión 8 Camión no revisado 7 4 Tomo otro camino 3 Pista intransitable 1 Camión averiado Pista de una vía 2 5 Compensar tiempo