Investigación de accidente mediante el método del árbol de causas

Presentación del tema: "Investigación de accidente mediante el método del árbol de causas"— Transcripción de la presentación:

1 Investigación de accidente mediante el método del árbol de causas
Mauricio Vargas Suazo

2 INTRODUCCIÓN

3 ¿QUÉ ES EL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS?
El método del árbol de causas es una técnica para la investigación de accidentes basada en el análisis retrospectivo de las causas. Consiste en un procedimiento científico que sigue una secuencia lógica y sencilla de los “hechos” que causaron el evento. No sólo se pretende determinar los ¿por qué?, sino que también el ¿cómo?, lo cual se traduce en una mayor comprensión de los mecanismos que actúan en la génesis de los accidentes.

4 ¿QUÉ ES EL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS?
¿Por qué es importante su empleo? El método del árbol de causas es una herramienta útil para el estudio en profundidad de los accidentes ya que nos ofrece una visión completa del mismo. Permite un desarrollo de la investigación en equipo, involucrando a la organización de forma efectiva. Permite recopilar toda la información en torno a un suceso y la presenta de forma clara. Permite el análisis de la información para evitar accidentes similares o de mayor gravedad. Permite profundizar sistemáticamente en el análisis de las causas, para llegar al origen real del accidente, lo que permite actuar proactivamente en incidentes de iguales características.

5 ¿QUÉ SE ENTIENDE POR ACCIDENTE SEGÚN ESTE MÉTODO?
El accidente siempre es debido a una causalidad y no al producto de una casualidad ni como parte del azar, y no puede ser explicado como infracción a las normas de seguridad. El método del árbol de causas se basa en la concepción de que existen múltiples causas del accidente y estas son debidas a un mal funcionamiento del sistema de trabajo en la empresa.

6 APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS EN LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
Condiciones para su aplicabilidad Compromiso por parte de la dirección. Formación continua y adaptada a las condiciones de la organización para que los investigadores que pongan en práctica el método del árbol de causas. La dirección, jefaturas intermedias y los funcionarios deben estar perfectamente informados de los objetivos de la investigación, de los principios que la sustenta y de la importancia del aporte de cada uno de los participantes desde su función y/o rol que desempeña en la investigación. Obtención de mejoras reales en las condiciones de seguridad.

7 ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
1° Recolección de la información La calidad del análisis depende, en gran medida, de la calidad de los datos que se recaben y examinen. Por consiguiente, la toma de datos debe ser sumamente exhaustiva y metódica. ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por quién? ¿Cómo?

8 ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
El investigador debe ser capaz de distinguir los hechos, de lo que son sólo juicios de valor e interpretaciones, a fin de evitar que sus impresiones personales no distorsionen la información recopilada. HECHOS INTERPRETACIONES JUICIOS DE VALOR Datos concretos y objetivos. Para los efectos del método, constituye una unidad de información. Descripciones explicativas de acontecimientos fundamentada solo por la impresión personal del investigador. Descripciones calificativas de los acontecimientos, realizada por el investigador mediante su escala de valores. Ej: El trabajador sufre quemaduras en mano izquierda. Ej: El trabajador no quiso utilizar el casco de seguridad. Ej: El trabajador incurrió en una acción sumamente peligrosa.

9 ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
2° Organización de la información Simbología Significado Definición Hecho Permanente Son aquellos hechos que se constatan como habituales en el contexto del trabajo donde ocurrió el accidente. Variación Son aquello hechos que se constatan como inhabituales o como variaciones en el proceso normal de trabajo o contexto donde ocurrió el accidente. Hecho No Esclarecido No puede afirmarse con un buen nivel de certeza si se trata de un Hecho Inhabitual o Permanente. Hecho Hipotético Son aquellos hechos no comprobados, cuya participación dentro de las cadenas causales se considera bastante probable. Vinculo Establece relaciones causales directas entre hechos. Vínculo con hecho hipotético Establece una relación entre un hecho resultante y un hecho hipotético causal.

10 ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
2° Organización de la información El árbol se construye remontando sistemáticamente hecho tras hecho planteando las siguientes interrogantes: ¿Cuál es el último hecho? ¿Qué fue necesario para que el hecho se produzca? ¿Fue necesaria otra cosa?

11 ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
Encadenamiento o cadena Para que se produzca el hecho (X) basta con una sola causa (Y) y su relación es tal que sin este hecho la causa no se hubiera producido. Ejemplo: Y X Paro cardio-respiratorio Muerte del individuo

12 ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
Conjunción El hecho (X) tiene dos o varias causas (Y) y (Z). Cada uno de estos hechos es necesario para que se produzca (X), pero ninguno de los dos es suficiente por si solo para causarlo, sólo la presencia conjunta de ambos hechos desencadena (X).   Ejemplo: Y X Suela de goma Z Resbala Suelo húmedo

13 ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
Disyunción Dos o más hechos tiene una misma causa (Z). (Z) es necesario y suficiente para que se produzcan (X) y (Y).       Ejemplo: Y Z Camión estrella contra pared Frenos no responden X Camión atropella a un peatón

14 ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
Hechos independientes También puede darse el caso de que no exista ninguna relación entre dos hechos, es decir que sean hechos independientes. Ejemplo: Y X El trabajador activa la máquina El área de circulación de personal se encuentra bloqueada

15 ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
3° Explotación del árbol de causas Uno de los factores esenciales para actuar en forma acertada frente a un problema, es buscar diferentes alternativas de solución y escoger la mejor de ellas. La explotación del árbol de causas consiste en analizar cada hecho que aparezca en el árbol ya terminado, para luego realizar una lista de posibles medidas. Dependiendo del alcance de su efecto esperado, las medidas propuestas pueden ser correctivas o preventivas.

16 ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
3° Explotación del árbol de causas Factores del accidente: se extraen del análisis del accidente, son los hechos de cada una de las ramas del árbol sobre los que debemos y podemos actuar, conviene que sean los que están mas cerca de los extremos así prevenimos sobre toda la rama. Medidas correctivas: son las medidas preventivas inmediatas y que se deben aplicar sobre el propio accidente. Factores Potenciales de Accidente (FPA): hecho que potencialmente puede causar accidentes en varios puestos de trabajo de la empresa y que lo formulamos a partir de un factor de accidente del propio que estamos investigando.

17 ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
3° Explotación del árbol de causas HECHO N° FACTORES DEL ACCIDENTE MEDIDAS CORRECTIVAS FACTOR POTENCIAL DE ACCIDENTES 2 Las tareas se realizan sin los elementos de señalización Verificar entrega de los elementos de señalización Falta de elementos de señalización para realizar tareas de limpieza

18 EJEMPLO PRÁCTICO

19 EJEMPLO PRÁCTICO Hechos Son las dos de la tarde Acaba de llover
Entra a la fabrica La acera esta obstruida Frena enérgicamente El suelo esta húmedo La motocicleta resbala Cae al suelo Velocidad elevada Curva cerrada de 90° Las cajas están en el suelo El cargamento se vuelca Cargamento no sujeto Frenos gastados Calle inclinada Cargamento pesado Herida o lesión Barrera levantada ¿Cuál fue el ultimo hecho? ¿Qué fue necesario para que se produzca el ultimo hecho? ¿Fue necesaria otra cosa?

20 EJEMPLO PRÁCTICO 14 2 6 15 9 7 8 17 16 13 12 11 4 5 1 10 3 18 Son las dos de la tarde Curva cerrada de 90° Acaba de llover Las cajas están en el suelo Entra a la fabrica El cargamento se vuelca La acera esta obstruida Cargamento no sujeto Frena enérgicamente Frenos gastados El suelo esta húmedo Calle inclinada La motocicleta resbala Cargamento pesado Cae al suelo Herida o lesión Velocidad elevada Barrera levantada

21 EJEMPLO PRÁCTICO 14 2 6 15 9 7 8 17 16 13 12 11 4 5 1 10 3 18 Son las dos de la tarde Curva cerrada de 90° Acaba de llover Las cajas están en el suelo Entra a la fabrica El cargamento se vuelca La acera esta obstruida Cargamento no sujeto Frena enérgicamente Frenos gastados El suelo esta húmedo Calle inclinada La motocicleta resbala Cargamento pesado Cae al suelo Herida o lesión Velocidad elevada Barrera levantada

22 FACTORES DEL ACCIDENTE FACTOR POTENCIAL DE ACCIDENTES
EJEMPLO PRÁCTICO HECHO N° FACTORES DEL ACCIDENTE MEDIDAS CORRECTIVAS FACTOR POTENCIAL DE ACCIDENTES 16 Cargamento pesado Verificar carga máxima para operar grúa horquilla. Colocar señalización indicando la carga máxima para operación de grúas horquilla. Falta de verificación de cargas máxima en todos los vehículos 14 Frenos de la grúa horquilla gastados Verificar el estado de los frenos previa utilización de la grúa horquilla. Realizar mantenimiento preventivo de las grúas horquilla. Elaborar procedimiento para el uso correcto y aplicación de frenos en grúa horquilla Falta de mantenimiento preventivo en vehículos 13 Cargamento no sujeto Sujetar la carga al transportar en grúa horquilla. Falta de sujeción de cargas en vehículos

23 FACTORES DEL ACCIDENTE FACTOR POTENCIAL DE ACCIDENTES
EJEMPLO PRÁCTICO HECHO N° FACTORES DEL ACCIDENTE MEDIDAS CORRECTIVAS FACTOR POTENCIAL DE ACCIDENTES 9 Velocidad elevada en pendiente a bodega Establecer y señalizar los limites de velocidad de circulación en pudiente a deposito. Cambio de recorrido de accedo a bodega. Falta de normas y procedimientos para la circulación de vehículos. 18 Barrera de entrada levantada Mantener la barrera de acceso a fabrica controlada por personal o por medio automático. Falta de control en el acceso de la fabrica.

24 www.isl.gob.cl www.campusprevencion.cl
MAURICIO VARGAS SUAZO EXPERTO EN PREVENCIÓN DE RIESGOS INSTITUTO DE SEGURIDAD LABORAL AGENCIA REGIÓN DE COQUIMBO