Manifestaciones Clínicas de la Cirrosis Manuel Mendizabal Unidad de Hígado y Trasplante Hepático

Sumario Diagnóstico de Cirrosis Clasificación de la Cirrosis Histológico Criterios Clínicos, bioquímicos e imágenes Clasificación de la Cirrosis Compensada Descompensada: Ascitis, Encefalopatía, Varices, Hepatocarcinoma Severidad de la Cirrosis Modelos pronósticos (Child-Pugh, MELD)

Sumario Diagnóstico de Cirrosis Clasificación de la Cirrosis Histológico Criterios Clínicos, bioquímicos e imágenes Clasificación de la Cirrosis Compensada Descompensada: Ascitis, Encefalopatía, Varices, Hepatocarcinoma Severidad de la Cirrosis Modelos pronósticos (Child-Pugh, MELD)

Nódulos de regeneración Diagnóstico de Cirrosis Histología Nódulos de regeneración + Fibrosis

Diagnóstico de Cirrosis Histología Nódulos de regeneración Sin Fibrosis Hiperplasia Nodular Nódulos de regeneración + Fibrosis

Diagnostico de Cirrosis Criterios Clínicos Manifestaciones clínicas de la cirrosis Compensada: asintomático o astenia leve Descompensada: ascitis, HDA, encefalopatía Examen Físico: Hepatomegalia lóbulo izq., Esplenomegalia Estigmas cutáneos: palma, vello, “spiders” Ginecomastia Dedos en palillo de tambor

Criterios Clínicos

Cirrosis Criterios Bioquímicos Evocadores de hipertensión portal:  Pancitopenia (plaquetopenia / leucopenia)  Hipergammaglobulinemia policlonal Evocadores de fibrosis hepática:  Cociente AST/ALT entre 1 y 2 Evocadores de insuficiencia hepática: Protrombina (Seg-%-INR), factor V (%), albúmina, bilirrubina, colesterol, colinesterasa Evocadores de disfunción circulatoria:  Sodio sérico / urinario, creatinina sérica

Diagnóstico de Cirrosis Criterios Imágenes (Ecografía) Evocadores de Hipertensión Portal Esplenomegalia Dirección y velocidad del flujo portal Circulación colateral Ascitis Evocadores de fibrosis hepática/cirrosis: Morfología anormal (bordes irregulares) Hipertrofia lóbulo caudado Estructura heterogénea e hiperecogénica

Diagnóstico de Cirrosis Criterios Imágenes (Endoscopía Digestiva)

Para el diagnóstico de cirrosis, Es necesaria una biopsia hepática? Entonces… Para el diagnóstico de cirrosis, Es necesaria una biopsia hepática? NO!

Para Diagnosticar Cirrosis Clinica Laboratorio Eco/TC VEDA

Sumario Diagnóstico de Cirrosis Clasificación de la Cirrosis Histológico Criterios Clínicos, bioquímicos e imágenes Clasificación de la Cirrosis Compensada Descompensada: Ascitis, Encefalopatía, Varices, Hepatocarcinoma Severidad de la Cirrosis Modelos pronósticos (Child-Pugh, MELD)

Hipertensión Portal: Clasificacion SINUSOIDAL POSTSINUSOIDAL PRESINUSOIDAL

Algunas veces es muy difícil distinguir unas de otras Hipertensión Portal: Clasificacion PRESINUSOIDAL Fistula A-V Schistosomiasis Sarcoidosis Fibrosis Hepatica Congenita CBP (estadio temprano) Hiperplasia Nodular Regenerativa SINUSOIDAL Cirrosis Hepatitis Alcoholica POSTSINUSOIDAL Budd-Chiari Miocardiopatias Sindrome de Obstruccion Sinusoidal Obstruccion VCI Algunas veces es muy difícil distinguir unas de otras

Hipertensión Portal: Fisiopatología Presión = Resistencia x Flujo COMPONENTE FIJO: -Nódulos de regeneración COMPONENTE DINÁMICO: -Contracción de células estrelladas -Disfunción endotelial intrahepática -Disbalance vasoconstrictores/vasodilatadores intrahepáticos VASODILATACIÓN ESPLÁCNICA: -Elevada producción de ON en endotelio mesentérico -Otros vasodilatadores: Prostaciclinas Glucagon Endocanabinoides -Endotoxemia (LPS)

Evolucion de la Cirrosis 30% a 10 años Cirrosis Compensada Descompensada Larga evolución Asintomático Excelente sobrevida Complicaciones Mayores Ascitis Encefalopatía Hemorragia variceal

Etapas de la Cirrosis Muerte 25 % de desarrollo de complicaciones a 5 años 13 3 36 Muerte 21 10 18 56 No Varices Varices Sangrado Ascitis Ascitis Sangrado 45 19 2308, 8 cohortes en 5 paises Europeos. Ictericia, EPS y HCC no incluidos por q solo se presentaban antes que la ascitis o sangrado en solo el 5%, 3% y 4% respectivamente. 8 7 Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 D’Amico G, AASLD 2011

Etiología Viral Autoinmune Criptogénica Enfermedades biliares Alcohol Hemocromatosis Hepatitis B Enfermedad de Wilson Hepatitis C Déficit de -1 Antitripsina NASH Autoinmune Criptogénica Enfermedades biliares Cirrosis Biliar Primaria Alcohol Colangitis Esclerosante Primaria Metabólicas

Sindrome Hepato/Portopul-monar Cirrosis Ascitis Sangrado Variceal Encefalo-patía Sindrome Hepato-renal Sindrome Hepato/Portopul-monar Infecciones

Fisiopatología CIRROSIS ASCITIS VARICES Síntesis Albúmina Presión Oncótica Flujo portal intrahepático Resistencia Arteriolar sistémico Presión sinusoidal Gradiente presión portal Flujo portal Vol. Circ. efectivo Activación sistema Neurohumoral ASCITIS VARICES Retención Na+ H2O

Fisiopatología CIRROSIS VARICES intrahepático Arteriolar Gradiente Flujo portal intrahepático Resistencia Arteriolar Gradiente presión portal Flujo portal VARICES

GRADIENTE DE PRESION PORTAL = Vena Porta - VCI Várices Flujo: 1000-1200 ml/min. Drena: venas mesentéricas, esplénica, y P.duodenal. Presión Portal: 1-5 mm Hg. GRADIENTE VP-VCI < 5 mmHg: normal 7-10 mmHg: forma venas colaterales. 12 mmHg: > riesgo de sangrado. GRADIENTE DE PRESION PORTAL = Vena Porta - VCI

Várices Esofago-gastricas

Cambios en la mortalidad a las 6-semanas Otra causa Resangrado Graham 1981 (45%) D´Amico 2003 (20%) Abraldes 2011 (16%) H.Gea 2014 (8%)

Manejo Integral de la Hemorragia Variceal “Tratar al paciente, no solo a la fuente de hemorragia” Resucitación y medidas generales Tratamiento específico de la hemorragia Tratamiento farmacológico Tratamiento endoscópico Derivación del flujo portal TIPS Shunts quirúrgicos

Manejo de la hipovolemia Riesgo de daño orgánico terminal debido a menor oxigenación tisular Riesgo de perpetuar el sangrado con sobre expansión

Recomendaciones hipovolemia Efectuar la restitución de volumen sanguíneo con cautela para mantener la estabilidad hemodinámica. Objetivo: Hb 7-8 g/dL, dependiendo de otros factores como comorbilidades, edad, estado hemodinámico y hemorragia activa clínicamente. (grado IA) En base a los datos disponibles, no pueden efectuarse recomendaciones para el tratamiento de la coagulopatía y la plaquetopenia. (grado D) Baveno V, J Hepatol 2010

Prevención de Infecciones Profilaxis antibiótica en pacientes con hepatopatía avanzada (≥2: desnutrición, ascitis, encefalopatía, bilirrubina >3 mg/dL) Fernandez et al. Gastroenterology 2006;131:1049.

Meta-análisis, 5 ECR, 534 pacientes Antibióticoprofilaxis en la HDA Meta-análisis, 5 ECR, 534 pacientes P=0.001 P=0.004 Sin ATB Con ATB Bernard et al. Hepatology 1999;29:1655

Prevención de Infecciones La profilaxis antibiótica es parte integral del tratamiento de los pacientes cirróticos con hemorragia digestiva y debe iniciarse desde el inicio del cuadro. (grado IA) El uso de ceftriaxona se recomienda en pacientes con cirrosis avanzada, pacientes internados y en aquellos que vienen recibiendo quinolonas. (5, D) Baveno V, 2010

Ventajas de los Vasopresores No necesita personal ni equipo sofisticado. Eficacia similar al tratamiento endoscópico. Facilita el diagnóstico y la terapéutica endoscópica. Mejora el resultado del tratamiento endoscópico. Mejora la sobrevida. ADMINISTRACION INMEDIATA

Tratamiento Farmacologico Droga Mk Acción Posología EE.AA. Somatostatina VC esplácnica inhibiendo péptidos VD Bolo: 250 μg Infusión cont: 250μg/h hasta 5d (500 μg/h si sangrado severo) Dolor abdominal Nauseas Hiperglucemia Mareos Octreotide Análogo sintético de la somatostatina Bolo 50 μg Infusión cont: 50 μg/h Similares somatostatina Terlipresina Análogo sintético de la vasopresina 1-2 mg/4h x 48h, luego 1 mg/4-6h hasta 5d. Diarrea Hipertensión Hiponatremia Eventos cardiovasculares Somatost/Octreot: no solo efecto VC directo, sino tb inhib de VD (i.e. Glucagon)

Octreotide: efecto hemodinamico Octreotide produce reducciones transitorias en la pr portal. La infusion continua no prolonga su efecto. Los bolos repetidos presentan taquifilaxia Reducciones transitorias de la presión portal Produce taquifilaxia Escorsell et al. Gastroenterol 2001;120:161

Terlipresina: efecto hemodinamico % % 23p cirróticos. Se le colocaron dos cateteres (VSH y ArtPulm) Sugieren que luego de controlar el sangrado se puede seguir con Terli 1mg GPVH V. Acigos Escorsell et al. J Hepatol 1997;36:621

Manejo Endoscópico Debe realizarse lo antes posible, siempre dentro de las 12hs del ingreso. En todo paciente con sospecha de hemorragia digestiva alta de origen variceal. La ligadura endoscópica es el método recomendado para controlar la hemorragia variceal, igualmente la escleroterapia puede ser utilizada si la ligadura es técnicamente dificultosa. Tanto la Ligadura como la esclerot aumentan el GPVH, pero la lig lo hace x 2d mientras que la esclerot al menos 5d. Regarding the best endoscopic therapy, a meta-analysis of 10 RCT including 404 patients shows an almost significant benefit of EVL in the initial control of bleeding compared to sclerotherapy (pooled relative risk of 0.53 with a confidence interval of 0.28-1.01) Consenso Baveno V 2010.

Manejo Endoscópico - Escleroterapia

Manejo Endoscópico - Ligadura

BALON SENGSTAKEN-BLACKMORE Inflar 150-200 ml el balón gástrico y anclarlo. Mantener presión del esofágico 50/60 mmHg. - Evitar uso más de 24 hs.

TIPS precoz en pacientes con hemorragia variceal y GPVH > 20 mmHg

Impacto Hemorragia Variceal INCIDENCIA: MORTALIDAD: RESANGRADO: 25% por año 40% cede espontáneamente 20% a la semana Aumenta en cada episodio Child A < 10% Child B-C 50-70% 60-70% al año, sin tto.

Impacto Hemorragia Variceal Predictores de Falla en el Control del Sangrado Sangrado activo en la endoscopia Shock en la evaluación inicial Severidad de la enfermedad hepática. Hipertensión Portal severa: GPVH basal ≥ 20 mmHg Desarrollo de complicaciones durante la internación: Peritonitis bacteriana espontanea Insuficiencia renal

Fisiopatología CIRROSIS ASCITIS Síntesis Albúmina Presión Oncótica Flujo portal intrahepático Resistencia Arteriolar sistémico Presión sinusoidal Flujo portal Vol. Circ. efectivo Activación sistema Neurohumoral ASCITIS Retención Na+ H2O

Sindrome Ascítico Edematoso Acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Complicación más frecuente Para que se produzca es necesario que exista: HTPortal + hipoalbuminemia Las complicaciones más frecuentes son: Peritonitis bacteriana espontánea Insuficiencia renal - Sindrome hepatorrenal Hiponatremia Hidrotórax hepático

Fisiopatología CIRROSIS ASCITIS Síntesis Albúmina Presión Oncótica Flujo portal intrahepático Resistencia Arteriolar sistémico Presión sinusoidal Flujo portal Vol. Circ. efectivo Activación sistema Neurohumoral ASCITIS Retención Na+ H2O

SAE: Hiperaldosteronismo I VOLUNTARIOS SANOS II CIRROSIS SIN ASCITIS III CIRROSIS CON ASCITIS SIN IR IV CIRROSIS CON ASCITIS E IR Gastroenterology. 1993

SAE: Activación del SNS ALDOSTERONA NORADRENALINA I VOLUNTARIOS SANOS II CIRROSIS COMPENSADA III CIRROSIS CON ASCITIS Eur J Clin Invest. 1983

Ascitis Sobrevida J Hepatology 2003; 38: S69-89

Paracentesis y Análisis del Líquido Ascítico Rutina Opcionales Inusuales Rto. Celular Glucosa TBC Albúmina LDH Citológico Proteínas Gram Triglicéridos Cultivo Amilasa Bilirrubina

Gradiente Suero-Albúmina ≥ 1,1 < 1,1 HIPERTENSIÓN PORTAL PRESIÓN PORTAL NORMAL CIRROSIS ASCITIS CARDÍACA ASCITIS MIXTA HEPATITIS FULMINANTE MTS HEPÁTICAS CARCINOMATOSIS PERITONEAL PERITONITIS TUBERCULOSA ASCITIS PANCREÁTICA SME. NEFRÓTICO SEROSITIS/COLAGENOPATÍAS

Diagnósticos Diferenciales GASA CIRROSIS Hepatitis fulminante Insuficiencia cardíaca Sme de Budd-Chiari  1,1 Insuficiencia renal Sme nefrótico Carcinomatosis peritoneal Tuberculosis peritoneal 2,5 g/dl Proteínas en líquido Ascítico

Tratamiento Ascitis Restricción de Sodio Diuréticos Paracentesis evacuadores TIPS Trasplante

Tratamiento Ascitis: Restricción Na+ 2gr/d (88meq/d) Adherencia a la dieta: Si Na+u >78meq/d + aumento de peso = no adherencia Si Na+u <78meq/d + aumento de peso = resistencia a diuréticos Evitar AINES – estimulan la retención de Na+

Tratamiento Ascitis: Diuréticos ESPIRONOLACTONA Droga de elección Mejor natriuresis Dosis inicial: 100-200 mg/d Máx: 400 mg/d RR.AA. Ginecomastia Acidosis metabólica FUROSEMIDA Junto con espironolactona Dosis inicial: 20-40 mg/d Máx: 160 mg/d RR.AA: Hipokalemia Alcalosis mtb hipoclorémica Disf. renal (hipovol/hipoNa)

Tratamiento Ascitis: Diuréticos Ventajas de la Espironolactona: Diuréticos asa/tiazídicos ingresan al lumen tubular vía secreción TCP, mk afectado en enfermedades hepáticas. Hiperrenemia – hiperaldosteronismo Espironolactona:Furosemida 2,5:1 Ginecomastia Amiloride Contraindicaciones: Insuficiencia Renal Hiponatremia y/o Hiperkalemia Encefalopatía (relativa)

Diuréticos: mecanismo de acción

Diuréticos: mecanismo de acción Umbral Diurético Concentración Luminal de Furosemida 80 mg furosemida 40 mg furosemida 40 mg furosemida 8 AM 8 AM 8 PM

Manejo de la Ascitis Grado de ascitis Definición Tratamiento 1 (leve) Sólo detectable por ecografía -No tratar 2 (moderada) Genera distensión moderada del abdomen -Restricción de Na+ -Diuréticos 3 (severa) Abdomen a tensión -Paracentesis -La paracentesis es mas eficaz que los diuréticos en eliminar la ascitis (96.5% vs 73%) -La paracentesis se asocia a menor incidencia de hiponatremia, insuficiencia renal y encefalopatía -La paracentesis se asocia a menor duración de la hospitalización y por consiguiente menor costo del tratamiento No inducir perdidas de peso mayores a: -0,5 kg/d en pacientes sin edemas -1 kg/d en pacientes con edemas Prevenir la disfunción circulatoria post paracentesis: -Albúmina 8 gr/L de ascitis removida, en caso de drenar > 5 Lt. -Albúmina u otros coloides en paracentesis de menor volumen. Gastroenterology 1987

Sobrevida luego del desarrollo de Ascitis Meses 1980s: 50% a 15-20 meses 2000s: 50% a 4 años Dig Dis Sci, 1986

Paracentesis Evacuadora

ASCITIS REFRACTARIA Dieta hiposódica (<2gr/día) Falta de respuesta a : Espiro 400mg/día + Furo 160 mg/día o Complicaciones con dosis menores: Hiponatremia Hiperkalemia Disfunción renal Encefalopatía ASCITIS REFRACTARIA PARACENTESIS TOTAL MÁS ALBÚMINA ( 8 g/L) Dieta hiposódica (<2gr/día) Tratamiento diurético si sodio urinario > 30mEq/día Recidiva de la ascitis Indicaciones Recidiva muy frecuente Ascitis tabicada Contraindicaciones Meld ≥ 18 Encefalopatía crónica ICC HTP Paracentesis repetidas más albúmina TIPS

Disfunción Circulatoria Postparacentesis (DCPP) Gasto Cardíaco Resist. Vasc. Perif. TA Hipovolemia Efectiva Vasoconstricción IR HipoNa dilucional Retención de Agua y Na

Ascitis removida (lts) Disfunción Circulatoria Postparacentesis (DCPP) p<0.02 60 40 <5 Pacientes (%) 20 p<0.04 >9 5-9 Ascitis removida (lts) Albúmina Dextran-70 o poligelina

Anastomosis Transyugular Intrahepática Portosistémica (TIPS)

Paracentesis Evacuadoras TIPS vs. Paracentesis Evacuadoras TIPS Disminuye la necesidad de diuréticos. No requiere visitas frecuentes al hospital. Requiere revisión. ENCEFALOPATIA Paracentesis Evacuadoras No produce encefalopatía o falla hepática. Procedimiento menos riesgoso. Pérdida proteínas. DCPP

TIPS vs. Paracentesis Evacuadoras PE TIPS PE TIPS PE Hepatology 2006

Fisiopatología CIRROSIS ASCITIS Síntesis Albúmina Presión Oncótica Flujo portal intrahepático Resistencia Arteriolar sistémico Presión sinusoidal Flujo portal Vol. Circ. efectivo Activación sistema Neurohumoral ASCITIS Retención Na+ H2O

Hiponatremia en Cirrosis Complica el manejo médico de la ascitis Impacta en la calidad de vida Factor de riesgo para encefalopatía Factor de riesgo de complicaciones post trasplante Predictor de mortalidad Am J Gastorenterol, 2009; Gastroenrelology 2006; Arch Inter Med. 2002;

Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE) “Infección del líquido ascítico sin evidencia de fuente intraabdominal quirúrgica tratable.” PBE Definición Neutrascitis: 250 PMN x campo Bacterioascitis: aislamiento microbiológico

Peritonitis Bacteriana Espontanea Sobrevida J Clin Gastroenterol 2001; 33:295-298

Peritonitis Bacteriana Espontanea Translocación Bacteriana + Inmunodeficiencia sistémica Alteraciones del líquido ascítico PBE Sobrecrecimiento bacteriano Alteración de la motilidad Aumento de la permeabilidad

Peritonitis Bacteriana Espontanea Bacilos (-): 30-60% -E. coli -Kleb spp Cocos (+): 8-40% -Streptococcus -Enterococcus -Staphylococcus Translocación Bacteriana + Inmunodeficiencia sistémica Alteraciones del líquido ascítico PBE -Reducción de la masa total de C. Kupffer -Hipocomplementemia Bacterias y endotoxinas

Peritonitis Bacteriana Espontanea Translocación Bacteriana + Inmunodeficiencia sistémica Alteraciones del líquido ascítico PBE Típicamente ocurre en pacientes con PROTEINAS totales en líquido ascítico < 1-1,5 gr/dl Baja capacidad de opsonización

PBE: antibioticoterapia Resolucion de la PBE Sobrevida hospitalaria Cefotaxime 95% 70-90% Ceftriaxona 90-95% Amoxicilina-Clavulanico 85/95% 63-80% A las 48 hs control de líquido ascítico: Reducción de 25% en recuento de PMN SI 5 días de tratamiento NO Descartar peritonitis 2ria

PBE: albúmina Sindrome Hepatorrenal (%) Mortalidad Hospitalaria (%) Bilirrubina > 4 mg/dl y/o Creatinina > 1 mg/dl Albúmina: 1,5 gr/kg en dia 1; 1 gr/kg en dia 3 Sort. NEJM, 1999

Alt. de la Función Renal en la Cirrosis Cirrosis compensada Ascitis Hiponatremia SHR Severidad de la Enfermedad Hepática MORTALIDAD Retención sodio Retención agua Vasoconstricción renal

Sindrome Hepatorrenal Progresión falla hepática e hipertensión portal Hipovolemia central Aumento de la vasodilatación esplácnica Disminución del VM Afección cronotropismo cardíaco Disminución VCE Afección aguda VCE (PBE, HDA, etc.) Moderado Severo Extremo Retención de Sodio Retención de H2O Hiponatremia Sindrome Hepatorrenal Tipo 2 Sindrome Hepatorrenal Tipo 1

Sindrome Hepatorrenal - Definición Cirrosis con ascitis. Cr >1.5mg/dl Sin mejoría de la Cr luego de 2 días sin diuréticos con expansiones de albúmina. Ausencia de shock. Descartar drogas nefrotóxicas. Descartar afección renal: proteinura <500mg/d, microhematuria y uropatía obstructiva. Salerno F el at. Gut 2007;56:310

Sindrome Hepatorrenal Arroyo V. J Hepatol 2007

Sindrome Hepatorrenal - Sobrevida 1.0 0.8 Tipo-2 0.6 Sobrevida 0.4 Tipo-1 0.2 p=0.001 0.0 2 4 6 8 10 12 Meses Arroyo V el at. J Hepatol 2007:45;935

Sindrome Hepatorrenal Tipo 1 Aumento Cr > 2.5mg/dl en 2 semanas. Asociado a un factor precipitante. Oliguria Tipo 2 Deterioro gradual de la función renal. Asociado a ascitis refractaria. Usualmente diuresis normal.

Sindrome Hepatorrenal - Tratamiento Tipo 1 Tipo 2 Vasocontrictores + Albúmina Tratamiento de la ascitis refractaria

Sindrome Hepatorrenal - Tratamiento Terlipresina + albúmina vs. albúmina sola LOS VASOCONSTRICTORES SON NECESARIOS Gluud LL et al. Hepatology 2010;51:576

CONTAMOS CON MAS DE UN VASOCONSTRICTOR Sindrome Hepatorrenal - Tratamiento RND a Noradrenalina 0.5 mg/hr IV continua vs. Terlipresina 0.5 mg IV bolos c/6 hs por 15 dias Ambos grupos recibian album 20 g/d Reversión del SHR (Cr < 1.5 mg/dL) en 43.4% (NA) vs. 39.1% (Terli) P=0.7 Sobrevida a los 15 días 47% (NA) vs 39% (Terli) P=0.4 CONTAMOS CON MAS DE UN VASOCONSTRICTOR Singh V et al. Hepatol. 2012;56:1293

Encefalopatía Hepática “Trastornos neuropsiquiatricos en pacientes con insuficiencia hepática o derivación portosistémica, luego de excluir otras causas conocidas de trastornos cerebrales.”

Encefalopatía Hepática Cordoba J, Semin Liver Dis 2008;70:80

Encefalopatía Hepática PATOGENIA CLINICA Shunt porto-sistémico. Neurotoxinas Amonio Oxindole Alteración de la Neurotransmisión GABA Glutamina Serotonina Histamina Melatonina Alteración de la Conciencia Cambios en la personalidad Deterioro intelectual Alteración del habla Flapping Hedor hepático

Encefalopatía Hepática La EH disminuye significativamente la calidad de vida física y mental. Los pacientes pueden perder la capacidad de conducir, trabajo e independencia Sobrevida luego del diagnóstico de EH: Bustamante J, J Hepatol 1999

EH Tratamiento Lactulosa

EH Tratamiento Lactulosa Sherma B et al. Gastroenterology 2009;137:885

Dosis máxima Rifaximina: EH Tratamiento Rifaximina Rifaximina redujo: 58% la incidencia de EH manifiesta (P=0.001) 50% la incidencia de hospitalización relacionada con EH (P=0.012) Dosis máxima Rifaximina: 1100-1200 mg/día Bass N et al. NEJM 2010;362:1071

Manifestaciones Pulmonares Sindrome Hepatopulmonar Hipertensión Portopulmonar Hidrotórax Hepático

Sindrome Hepatopulmonar DEFINICION Hipoxemia secundaria a vasodilatacion pulmonar en el contexto de HTPortal. FISIOPATOLOGIA Shunt intrapulmonar Vasodilatación capilares MANIFESTACIONES CLINICAS Platipnea/Ortodeoxia Disnea Cianosis DIAGNOSTICO Vasodilatación Intrapulm: Ecocardio con burbujas Centello c/albumina marcada TRATAMIENTO Trasplante

Sindrome Hepatopulmonar

Sindrome Hepatopulmonar Hipertensión Portopulmonar DEFINICION Hipoxemia secundaria a vasodilatacion pulmonar en el contexto de HTPortal. Hipertension pulmonar en el contexto de HTPortal. FISIOPATOLOGIA Shunt intrapulmonar Vasodilatación capilares Engrosamiento endotelial Hipertrofia musculo liso Trombosis in situ MANIFESTACIONES CLINICAS Platipnea/Ortodeoxia Disnea Cianosis Síncope Dolor de pecho DIAGNOSTICO Vasodilatación Intrapulm: Ecocardio con burbujas Centello c/albumina marcada Presencia de HTPortal Ausencia enf. pulmonar Pr Med Art Pulm >25mmHg Pr Wedge Pulm <15 mmHg TRATAMIENTO Trasplante Vasodilatadores

Carcinoma Hepatocelular Incidencia 3% por año Mayor riesgo en cirrosis secundaria a HBV, HCV, OH y hemocromatosis. Todo paciente cirrótico debe tener una imagen c/6 meses. Diagnóstico: Alfa feto proteína Ecografía TC o RMN Fase Arterial Fase Tardia

Sumario Diagnóstico de Cirrosis Clasificación de la Cirrosis Histológico Criterios Clínicos, bioquímicos e imágenes Clasificación de la Cirrosis Compensada Descompensada: Ascitis, Encefalopatía, Varices, Hepatocarcinoma Severidad de la Cirrosis Modelos pronósticos (Child-Pugh, MELD)

Clasificacion Child-Pugh PUNTOS 1 2 3 Bilirrubina (mg/dL) < 2 2 - 3 > 3 Albúmina (g/dL) > 3.5 2.8 – 3.5 < 2.8 RIN < 1.7 1.8 – 2.3 > 2.3 Ascitis No Leve Moderada Encefalopatía G 1-2 G 3-4

Clasificacion Child-Pugh CLASE PUNTAJE SOBREVIDA 1 AñO SOBREVIDA 2 AñOS A 5-6 100% 85% B 7-9 80% 60% C 10-15 45% 35%

Modelo de Enfermedad Hepática Terminal MELD Modelo de Enfermedad Hepática Terminal Sistema actual para adjudicación de órganos. Evalúa mortalidad a 3 meses. Parámetros objetivos: 3 Variables de laboratorio. Intenta trasplantar por gravedad, no por tiempo en lista.

MELD 20 COMPUTO RIN Bilirrubina Creatinina 1.6 10.0 1.0 (mg / dl)

MELD: mortalidad a 3 meses % C-statistic Histórico 0.78 Hospitalizados 0.87 < 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 > 40 MELD Kamath P, Hepatology 2001

MELD: mortalidad en lista de espera Base de datos UNOS (n=3437) 71% C-statistic 0.83 53% Mortalidad a 3 meses (%) El principal atributo del MELD es su capacidad para estratificar a los pacientes en lista de espera según el riesgo de muerte a 3 meses. En este gráfico podemos apreciar la mortalidad a 3 meses según el valor de MELD, en 3437 pacientes en lista de espera en el estudio de validación del MELD en candidatos a trasplante. La misma es tan baja como del 2% con valores entre 6 y 10 de MELD, y tan elevada como del 71% con valores >40 de MELD. 20% 6% 2% < 10 10-19 20-29 30-39  40 MELD Wiesner, Gastro 2003

Sistema elegido por el INCUCAI para la distribución de hígados MELD: ventajas Pocas variables y fáciles de reproducir Objetivo y cuantitativo Reproducible Sin categorías Sistema elegido por el INCUCAI para la distribución de hígados

De que depende el Pronóstico de un paciente con Cirrosis? Resumiendo De que depende el Pronóstico de un paciente con Cirrosis? Reserva hepática Desarrollo de complicaciones Etiología de la cirrosis Grado de hipertensión portal Comorbilidades