DR JORGE RAFAEL LOPEZ CAMPOS R2 URGENCIAS MEDICAS HEPATOPATIAS POR FARMACOS Y EN EL EMBARAZO DR JORGE RAFAEL LOPEZ CAMPOS R2 URGENCIAS MEDICAS

HEPATITIS Inflamación aguda del hígado en donde aumentan numerosas transaminasas de las cuales la glutamico-oxalacetica se encuentra en hígado, riñón, musculo estriado, intestino, páncreas y eritrocitos y la Glutamico-piruvica es limitada al hígado, mientras que la Fosfatasa-alcalina nos indica colestasis.

Sustancia capaz de causar daño al hepatocito Intrínseca dosis dependiente Idiosincrásica solo en algunos individuos independiente de la dosis HEPATOTOXICIDAD Sustancia capaz de causar daño al hepatocito

TIPOS DE HEPATOTOXICIDAD Tipos de Características hepatotoxinas Intrínsecas Sus efectos se manifiestan en casi todos los individuos expuestos a partir de una determinada dosis La toxicidad depende del grado de exposición y de la dosis administrada Es predecible Generalmente es reproducible en animales Idiosincrásicas Los efectos se manifiestan sólo en algunos individuos, en ocasiones de manera no dependiente de la dosis e incluso tras un período de tolerancia al fármaco. Tiene las características de una reacción de hipersensibilidad (hepatitis alérgica a fármacos) En otros individuos la toxicidad se manifiesta de manera dosis-dependiente. Es la consecuencia de un metabolismo anormal del fármaco debido a una expresión diferente de las enzimas de biotransformación (polimorfismos del CYP, edad, estados fisiopatológicos), con el resultado de un patrón de metabolismo-detoxificación diferente No es predecible con modelos animales

HEPATOTOXICOS Químicos de uso industrial y agroquímicos. Fármacos El HIGADO por su situación anatomofuncional y capacidad de metabolizar cuerpos extraños (xenobioticos) esta expuesto a concentraciones elevadas con posible acción toxica.

ACCION DIRECTA: interferencia con el proceso metabólico. (hepatotoxina activa ) INDIRECTA: al ejercer su acción toxica en el proceso de biotransformación en el hepatocito

Enzimas de la fase uno capaces de a) reaccionar con proteínas, b) radicales capaces de reaccionar con farmacos y generar especies activas de iniciar un fenomeno de peroxidacion.

De un 2 a 5% de pacientes hospitalizados pueden suponer falla hepática, Hasta un 25% en los de la tercera edad con polimedicación. El acetaminofen es el causal hasta del 39% de falla hepática aguda. En Francia se estima una incidencia del 13.9 casos por 100.000 habitantes. En España 30% se ha relacionado enfermedad hepática grave.

Tipos de daño hepático Citotoxico: hepatotoxicidad intrínseca, necrosis. (vacuolización, acidofilia, etc. ) Metabólico: alteración en el metabolismo de los lípidos por disminución de los ácidos biliares conjugados con acido glucorónico. (esteatosis) Genotóxico: sustancias que dañan el ADN (procarcinógenos) que se convierten en carcinógenos al ser metabolizados.

MANIFESTACIONES CLINICAS Afecta directamente a las células parenquimatosis (hepatocitos) pero puede ocasionar daño a las endoteliales (enfermedad venooclusiva) y ductales (colangitis). Por esto puede confundirse con otras hepatopatías no toxicas

Necrosis hepatocelular Necrosis celular con aumento de las enzimas Necrosis centrolubulillar

ALTERACIONES QUE NO PRODUCEN LA MUERTE CELULAR Esteatosis = toxicidad mitocondrial (alteración en los lípidos) por disminución de CoA (aspirina, valproato) o la inhibición de las enzimas de la B-oxidación (tetraciclinas, AINES) colestasis = aumento de fosfatasa alcalina, altera el transporte de ácidos Biliares conjugados por lo que disminuye el flujo biliar (anticonceptivos orales).

DIAGNOSTICO No existen marcadores específicos e inequívocos, el diagnostico se basa en elementos mas, menos circunstanciales En un meeting organizado por el Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) Una segunda escala fue desarrollada en 1997 con la finalidad de disponer de un método más simplificado y quizá mejor adaptado a la práctica clínica (escala CDS25 [Clínica Diagnostic Scale])

HEPATOPATIAS Y EMBARAZO EMBARAZO: acontecimiento sorpresivo, único, natural en mujeres sanas y jóvenes asintomáticas con la posibilidad de desarrollar trastornos hepáticos. Es una hepatopatía crónica que había pasado desapercibida? Enfermedad aguda independiente del embarazo? Hepatopatía que solo se presenta en el embarazo?

CLASIFICACION DE HEPATOPATIAS EXCLUSIVAS DEL EMBARAZO Colestasis del embarazo: en algunos países constituye la 2da causa de ictericia, es genética que se puede combinar con sensibilidad a los estrógenos y progesterona que alteran el flujo biliar en el 3er trimestre del embarazo. Hiperemesis gravídica: entre un 10 al 30% producen ictericia que no sobrepasa los 8mg/dL y un 25% presentan elevación de transaminasas no mayores a 500 u/dL. En ayuno prolongado hay hipoprotrombinemia que corrige a vit. k. Hígado graso del embarazo: se presenta en el 3er trimestre o en el postparto solo en primigestas caracterizado por fiebre, ictericia, cefalea, dolor abdomen(pancreatitis) insuficiencia hepática fulminante, hipoglucemia, IRA, HTDA y encefalopatía Relacionado con preeclampsia

NO EXCLUSIVAS DEL EMBARAZO Infecciones virales (hepatitis A,B,C,D Y E), Epstein Barr y Citomagalovirus y dependiendo de la etiología puede oscilar de dos a veinticuatro semanas. Se caracteriza por anorexia, fatiga, nauseas, ictericia, coluria, fiebre, dolor abdomen, raramente insuficiencia hepática fulminante y se sugiere abortar Colelitiasis: no dependiente del embarazo pero dependiendo de la etapa del embarazo pone en riesgo el producto.

HEPATOPATIAS PREEXISTENTES Hepatitis crónica: final de la hepatitis viral. Cirrosis biliar primaria: en mujeres de edad media, asintomático hasta un cuadro cirrótico de factores genéticos y ambientales a una destrucción hepática, inflamación, fibrosis o cirrosis. Enfermedad de Wilson: trastorno autosómico recesivo , alteración en la Excreción del cobre, frecuentemente en abortadoras habituales. Se trata con quelantes del cobre como el Zinc que bloquea la absorcion del cobre.

Ictericia familiar (Sd Gilbert padecimiento autosomico dominante y un deficit parcial del sistema glucoronil transferasa, ictericia y se exacerba con los esfuerzos. Sd Dubin Johnson: autosomico recesivo, disminución de la Excreción de bilis de la bilirrubina conjugada. Cursan con ictericia cronica discreta y aumenta con el estrés, embarazo, infecciones y el consumo de anticonceptivos. Sd Rotor: autosomico recesivo con un defecto en el almacenamiento con aumento de la bilirrubina conjugada, durante el embarazo se exacerba la hiperbilirrubinemia pero no se altera la función hepática)

Síndrome de Budd Chiari: obstrucción de las venas hepáticas que producen una necrosis centrolubulillar, hay trastornos de la coagulación, ascitis, hepatomegalia y en ocasiones insuficiencia hepática, no hay Tx especifico

SINDROME DE HELLP Características Epidemiológicas y Clínicas Edad materna 25 años (15-40) Edad gestacional 32-34 Semanas Incidencia 0.17-0.85% Recurrencia rara Paridad 80% primípara Clínica Nausea/vomito 90% Prurito raro Dolor abdominal 80% Ictericia 50-62% ALT-AST elevadas 95% Hipertensión 90% Pre-eclampsia 80% Mortalidad fetal 39% Mortalidad materna 8%

GRACIAS HASTA LA PROXIMA CLASE