Epilepsia y gestación Equipo 4 Hernández García Paulina Solano Rendón Marcela Navarrete Gaspar Stephani Michell Ramírez Hernández Luis Angel

Definiciones Crisis epiléptica es la manifestación clínica de una descarga neuronal excesiva e hipersincrónica que suele ser autolimitada. Epilepsia es un trastorno del sistema nervioso central crónico caracterizado por la repetición de dos o más crisis epilépticas no provocadas por una causa inmediatamente identificable Crisis epilepticas: Dependiendo del área cerebral afectada la crisis tiene manifestaciones diversas (motoras, sensitivas, psíq uicas, etc.). Las crisis se originan por muy diversos mecanismos que suelen producir un exceso de excitación neuronal o un defecto de Inhibición La epilepsia: La ocurrencia de una única crisis no permite el diagnóstico de epilepsia, a no ser que haya factores predisponentes claros para tener una nueva crisis (por ejemplo una lesión cerebral subyacente o un EEG claramente anormal). No todas las epilepsias se caracterizan por presentar convulsiones ni todas las convulsiones son epilépticas.

Parciales Generalizadas Convulsivas Simples No convulsivas Complejas as crisis parciales son aquellas que se originan en un lugar concreto del cerebro (tienen un foco) y son, por tanto, de origen temporal, frontal, occipital o parietal. Hay dos tipos de crisis parciales: simples, si no se asocian a pérdida de contacto con el medio externo, o complejas , si hay una alteración de la conciencia con pérdida de la capacidad de respuesta durante la crisis

Parciales Simples Complejas Las crisis parciales simples consisten en sensaciones o percepciones anormales de tipo visual, sensitivo, psíquico u olfatorio, o en una actividad motora (movimientos clónicos, posturas tónicas). Las crisis parciales complejas se caracterizan por mirada ausente y la realización de actos más o menos complejos mas amnesia Complejas

Generalizadas Actividad motora ausencias Tonico-clonicas convulsivas ausencias No convulsivas Pueden ser convulsivas, es decir, presentan actividad motora (como son las crisis tónico-clónicas, mioclónicas o tónicas) o no convulsivas(ausencias o atónicas). Las crisis tónico clónicas son las más frecuentes y se caracterizan por la pérdida de conciencia, una fase tónica de aproximadamente 10-20 segundos, una fase clónica de duración variable y estupor postcrítico que puede durar desde varios minutos hasta horas. Generalmente se produce amnesia del episodio, relajación de esfínteres y mordedura lateral de la lengua.

etiología idiopática genética No lesión criptogenica Lesión focal No visible Sintomática Secundaria lesion

segundo trastorno neurológico más frecuente Epidemiologia La epilepsia es el segundo trastorno neurológico más frecuente Disminuyen 20% Convulsiones Sin cambios 60% Aumentan 20% El agravamiento de las crisis epilépticas se ha relacionado con la presencia de una elevada frecuencia de convulsiones previamente a la concepción, al aumento de las concentraciones de hormonas esteroideas, al estrés psíquico y físico, a la privación de sueño y, sobre todo, a la falta de cumplimiento terapéutico y a la disminución de las concentraciones plasmáticas de fármacos antiepilépticos (cambios en la farmacocinética). Agravamiento de crisis?

Fármacos Acido Valproico convulsiones tónico-clónicas y descargas generalizadas en el EEG, crisis de ausencia bloqueo de los canales de sodio sensibles al voltaje, bloqueo de las corrientes de calcio de umbral bajo y por aumento de la función GABAérgica agente antiepiléptico de primera línea defectos en el tubo neural , fisura palatina y labio leporino, anormalidades cardiovasculares, defectos genitourinarios, retraso en el desarrollo neuromotor. 800-1000 mg/día.

Carabamazepina convulsiones tónico-clónicos parciales y generalizadas, pero no es eficaz en pacientes con crisis de ausencia o convulsione mioclónica. Su mecanismo de acción es por medio del bloqueo de los canales de sodio sensibles al voltaje. Se asocia a anomalías del sistema nervioso central, cardiovasculares y urinarias, malformaciones craneofaciales, crecimiento intrauterino restringido y alteraciones en el desarrollo neuromotor. fármaco de elección para tratar epilepsias parciales durante la gestación

Fenobarbital supresión de ataques tónico-clónicos parciales y generalizados. Su mecanismo de acción es mediante la disminución de la función GABAérgica . efectos secundarios: alteraciones cognitivas, en el humor y en el comportamiento; fatiga y apatía. Se asocia a malformaciones cardíacas (hipoplasia de la válvula mitral, tetralogía de Fallot) y a retraso de crecimiento intrauterino.

Nuevos antiepilépticos Lamotrigina Lamictal®, Labileno®, Crisomet® inhibe la liberación de aminoácidos estimulantes como el glutamato Actividad antifolato leve Inicio: 25-50 mg/día ; sostén: 100-200 mg/día Topiramato Topamax® Para tratar una variedad de crisis. Fisuras palatinas. Otros… Gabapentina (Neurontin®) Vigabatrina (Sabrilex®) Levetiracetam (Keppra®) http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_y_obstetrica/EPILEPSIA_Y_GESTACION.pdf

Recomendación Mantener tratamiento antiepiléptico Asesoría estacional Suspensión del medicamento ?

¿Qué PASA CON LA EPILEPSIA Y EMBARAZO?

La epilepsia no contraindica la gestación 15% Crisis Aumentan 24% Crisis Disminuyen 25% Crisis no cambian Malformaciones congénitas Entre el 2-4 % Mujeres epilépticas no tratadas Alrededor del 6% Mujeres epilépticas tratadas

Malformaciones congénitas Teratogenicidad Muerte fetal Prematurez Malformaciones congénitas

Región orofacial Sistema nervioso Anomalías esqueléticas Sistema cardiovascular Región orofacial Sistema nervioso Tracto gastrointestinal Genitourinarias

Síndrome de la hidantoína fetal Defectos del tubo neural 5-9 % Ácido Valproico 0.5-1% Carbamazepina Síndrome de la hidantoína fetal Retrasos Anomalías facial-craneales Anomalías de extremidades 10-30 %

Hidantoína síndrome fetal: rasgos faciales - repunte nariz, hipoplasia mediofacial suave, largo con labio superior delgado y bermellón frontera inferior distal hipoplasia digital. Cabeza y cuello : microcefalia (cabeza más pequeña de lo normal), hipoplasia (subdesarrollo) de la mitad de la cara, fontanelas muy grandes y ligera micrognatia (barbilla pequeña). •  Orejas : las orejas están implantadas abajo y deformes. •  Ojos : estrabismo, párpado superior caído, los ojos están muy separados. •  Nariz : nariz pequeña con un puente plano y ancho. •  Boca y estructuras orales : labios delgados, boca grande, ocasionalmente puede haber labio o paladar hendido. •  Cuello : el cuello es corto •  Manos y pies : las porciones distales de los dedos son pequeñas y pie metido. Las líneas de las palmas de las manos son anormales. casi no hay uñas. •  Piel : El pelo es grueso y la línea de crecimiento es muy baja.

Lamotrigina menores efectos teratógenos. No está justificado el cambio de fármaco. Monoterapia, la menos dosis posible. Tomar en cuenta la variación del fármaco libre.

Manejo en la gestación carbamazepina y el ácido valproico Informar adecuadamente a la paciente manejo multidisciplinario Planificación del tratamiento

EXAMENES ECOGRAFICOS DE ALTA RESOLUCION DE LA 11-13 SDG DEFECTOS DEL DESARROLLO GRAVES REPETIR A LA SDG 16-20 IDENTIFICACION DE FISURAS OROFARINGEAS DEFECTOS CARDIACOS DEFECTOS DEL DESARROLLO DEL TUBO NEURAL CONSUMO DE FEA COMO VPA O CBZ ALFAFETOPROTEINA SDG 14-16 SI EL TEST ES ANORMAL Y USG NORMAL  AMNIOCENTESIS A LA SDG 15-16

Convulsiones Tonico-clonicas Pueden causar … Bradicardia fetal e hipoxia/acidosis fetal y materna Hemorragias fetales intracraneales Abortos y muerte fetal Rotura prematura de membranas Desprendimiento de placenta Amenaza de parto prematuro. 1 mg Vit K Las crisis convulsivas durante el parto deben tratarse con benzodiazepinas por vía i.v. (diazepam bolus 5-10 mg). Cesarea electiva PHT o VPA

Normas de manejo: Sulfato de magnesio  descartar Eclamsia Educación a toda mujer con epilepsia en edad fértil Prevenir embarazos no planificados Prevenir malformaciones en las seis primeras semanas Prevenir crisis convulsivas durante todo el embarazo Prevenir complicaciones perinatales (enfermedad hemorrágica del recién nacido) Sulfato de magnesio  descartar Eclamsia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL : http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_y_obstetrica/EPILEPSIA_Y_GESTACION.pdf

LACTANCIA: En general la lactancia no esta contraindicada en mujeres con epilepsia Es recomendable dividir la dosis total del tratamiento en varias tomas Debe vigilarse la aparición de signos de depresión del SNC en el lactante http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_y_obstetrica/EPILEPSIA_Y_GESTACION.pdf

El porcentaje aproximado de medicación en leche materna Etosuximida 94% Primidona 70% Lamotrigina 65% Carbamacepina 41% Fenobarbital 36% Fenitoina 18% Vigabatrina 3,6% Acido valproico 2,7% Topiramato 1,5% http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_y_obstetrica/EPILEPSIA_Y_GESTACION.pdf

CONSEJO PRECONCEPCIONAL: La paciente debe de ser informada antes de la gestación sobre los efectos que las crisis o los fármacos antiepilépticos pueden tener sobre la enfermedad Intentar programar el embarazo Los cambios o alteraciones del régimen de fármacos antiepilépticos deberían realizarse idealmente antes del embarazo Si la mujer epiléptica está libre de crisis en los últimos 2 años, podría valorarse la interrupción del tratamiento entre 6 meses y un año antes del embarazo http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_y_obstetrica/EPILEPSIA_Y_GESTACION.pdf