Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos Anticoagulantes + antiagregantes en fibrilación auricular y enfermedad coronaria: indicaciones y duración BTA 2.0 2015; (2) Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.

Justificación: La elección del régimen de tratamiento antitrombótico y duración más adecuados, en pacientes con fibrilación auricular que presentan comorbilidad coronaria, continúa siendo objeto de controversia. Objetivo: Revisar las recomendaciones de tratamiento antitrombótico en pacientes en los que coexisten FA y patolología coronaria, especialmente en los que esté indicado el tratamiento combinado ACO + AGP.

Evaluación del paciente Escalas: CHADS2 CHA2DS2-VASC Riesgo tromboembólico e ictus 1 + Escala HAS-BLED Riesgo hemorrágico 2 + ECE SCA IPC-stent Comorbilidades coronarias 3 ECE: enfermedad coronaria estable; SCA: síndrome coronario agudo; ICP: intervención coronaria percutánea

Evaluación del paciente (1): Escalas para evaluación del riesgo de ictus Escala CHADS2 Puntúa los factores de riesgo considerados mayores. Interpretación: • CHADS2 =0 Bajo riesgo • CHADS2 =1 Riesgo intermedio • CHADS2 ≥2 Riesgo alto Escala CHA2DS2-VASc Puntúa factores de riesgo considerados mayores y añade factores de riesgo no mayores pero clínicamente relevantes. • CHA2DS2-VASc =0 Sin riesgo • CHA2DS2-VASc =1 Riesgo moderado en hombres • CHA2DS2-VASc ≥2 Riesgo alto Factor de Riesgo CHA2DS2-VASc CHADS2 Insuficiencia cardiaca Congestiva (Congestive heart failure) 1 Hipertensión Edad (Age)≥75 años 2 Diabetes Mellitus Antecedentes de Ictus (Stroke)/AIT(TIA)/ Tromboembolismo sistémico Antecedentes de infarto de miocardio/enfermedad aórtica/enfermedad arterial periférica (Vascular disease) Edad (Age) 65 - 74 años Sexo (Sex): mujer CHA2DS2-VASC (acrónimo de los factores de riesgo en inglés). Las guías más recientes proponen la utilización de la escala CHA2DS2-VASc, que identifica pacientes con riesgo más bajo que la CHADS2.En la diapositiva, en negro los factores mayores y en azul los no mayores.

Evaluación del paciente (2): Tasa de riesgo según puntuación en cada escala Tasa ajustada de riesgo de ictus CHADS2 CHA2DS2-VASc Puntuación Riesgo 1,9% 0% 1 2,8% 1,3% 2 4,0% 2,2% 3 5,9% 3,2% 4 8,5% 4,0 % 5 12,5% 6,7% 6 18,2% 9,8% 7 9,6% 8 9 15,2%

Evaluación del paciente (3): Evaluación del riesgo hemorrágico HAS-BLED Factor de riesgo Puntuación Hipertensión (arterial sistólica ≥160 mmHg) 1 Alteración renal: Diálisis, transplante, creatinina sérica ≥200 μmol/L (≥2,3 mg/dl) Alteración hepática Antecedentes de ictus (Stroke) INR inestable/alto/menos del 60% del tiempo en rango terapéutico (“Labile INR”) Hemorragia anterior (Bleeding) Edad >65 años (Elderly) (Drugs: AINE, otros medicamentos) Alcohol Antes de iniciar la anticoagulación debe evaluarse el riesgo de hemorragias. Escala HAS-BLED Permite identificar factores de riesgo modificables y tratables -Interpretación: HAS-BLED 0-2 Bajo riesgo HAS-BLED ≥3 Alto riesgo La puntuación condiciona la elección y duración del tratamiento antitrombótico pero no debe excluir del mismo. Escala HAS-BLED: Acrónimo en inglés de las iniciales de los factores. Permite identificar y corregir factores de riesgo hemorrágico reversibles y tratables. Escala HAS-BLED: Permite identificar y corregir factores de riesgo hemorrágico reversibles y tratables.

Evaluación del paciente (4): Comorbilidad coronaria asociada Síndrome coronario agudo 12 meses tras el evento agudo Evento agudo Enfermedad coronaria estable Intervención coronaria percutánea/implantación de stent 12 meses tras intervención Enfermedad coronaria estable + ICP/stent ICP: intervención coronaria percutánea

Elección del tratamiento en función del riesgo y comorbilidad Riesgo de ictus CHADS2 o CHA2DS2-VASc (PAI) FA AISLADA FA + ECE (no se realiza ICP/stent) FA + SCA FA + ECE/ICP/stent <2 No tratamiento AAS ACO AGP ≥2 ACO+AGP FA: fibrilación auricular; ECE: enfermedad coronaria estable; SCA: síndrome coronario agudo; AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulantes orales; AGP: antiagregantes plaquetarios; ICP: intervención coronaria percutánea

Algoritmo de tratamiento antitrombótico combinado ACO+AGP en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria (*) En pacientes muy seleccionados: stent en tronco coronario izquierdo, descendente anterior o bifurcación proximal, se añade un AGP ACO+1AGP (preferiblemente clopidogrel).

Anticoagulantes y antiagregantes de elección en terapia combinada Antivitamina K: acenocumarol y warfarina. De primera elección. Anticoagulantes de acción directa: dabigatran, rivaroxaban, apixaban. Alternativa en determinados pacientes. Desaconsejados por el NICE en terapia combinada ACO + AGP. En pacientes previamente anticoagulados que necesitan la adición de AGP, algunos consensos recomiendan mantener el mismo ACO (AVK o ACO de acción directa). ACO AAS 75-100 mg/día y clopidogrel 75 mg/día. De primera elección. Evitar prasugrel y ticagrelor. AGP ACO: anticoagulantes orales; AGP: antiagregantes plaquetarios; AAS: ácido acetilsalicílico

NICE. IM-prevención secundaria. 2013. Recomendaciones de utilización de ACO de acción directa en terapia combinada con AGP NICE. IM-prevención secundaria. 2013. Desaconsejados en combinación con AGP Consenso europeo FA + SCA o ICP/stent. 2014. Guía europea uso de anticoagulantes de acción directa en FA. 2013. En pacientes con FA previamente anticoagulados, en los que es necesaria la adición de AGP, se recomienda continuar el tratamiento con el mismo ACO (antivitamina K o ACO de acción directa) IM: infarto de miocardio; AGP: antiagregantes plaquetarios; FA: fibrilación auricular; SCA: síndrome coronario agudo; ICP: intervención coronaria percutánea; ACO: anticoagulantes orales.

Puntos clave En pacientes con FA la indicación para tratamiento antitrombótico la determina el riesgo tromboembólico del paciente, vigilando el riesgo hemorrágico. El tratamiento de elección para la prevención del ictus asociado a FA son los ACO en monoterapia. Los antiagregantes plaquetarios (AGP) constituyen el tratamiento de elección para prevención de eventos tromboembólicos por patología coronaria. La combinación ACO + AGP está indicada en: FA y alto riesgo de ictus + SCA FA y alto riesgo de ictus + ECE+ICP/stent La estrategia y duración de tratamiento se establece en función de la indicación (SCA o ECE+ICP/stent) y del riesgo tromboembólico y hemorrágico de cada paciente. La duración máxima de la terapia combinada será de 12 meses. No se recomienda: Iniciar terapia antitrombótica sin evaluar riesgo tromboembólico y hemorrágico del paciente. Tratar con terapia combinada ACO + AGP a pacientes con FA y ECE (sin implante de stent). Prolongar más de 12 meses la terapia combinada ACO + AGP.

Bibliografía recomendada: EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions. Eur Heart J. 2014;35(45):3155-79. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2014;130(23):2071-104. NICE. MI-secondary prevention: Secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction. CG 172. 2013. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2014; 35(37)2541-619. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013;15(5):625-51.

Más información: Bol Ter Andal. 2015; 30(2) http://www.cadime.es/