Dr. Roberto Carrillo Briceño Internista hematólogo 2013 Artritis Infecciosa Dr. Roberto Carrillo Briceño Internista hematólogo 2013

Artritis Infecciosa La infección bacteriana contribuye con < 20 % de todos los casos de artritis aguda. No obstante, la artritis infecciosa pone en riesgo la vida y la extremidad. Por tanto, la posibilidad de una infección debería determinar la frecuencia y la celeridad de la valoración de un paciente.

Fisiopatología La mayor parte de las bacterias alcanza la articulación a través de la vasculatura sinovial, que carece de membrana basal. El riesgo de infección aumenta en las articulaciones dañadas. La infección puede presentarse con una inoculación traumática, como la morde-dura de un gato, que se vincula con la infección por Pasterurella multocida. Estudios realizados en animales se ha demostrado que al menos transitoriamente se pierden proteoglicanos del cartílago en el contexto de la artritis bacteriana, incluso si se inició tratamiento con antibióticos en la primeras 24 hora de la infección. Por el contrario, la infección por Neisseria gonarrhoeae produce una destrucción articular mínima de acuerdo con estudios en animales y en seres humanos.

Fisiopatología El tratamiento tardío de la infección por otros microorganismos puede causar daño del cartílago, destrucción del hueso y pérdida de la función de la articulación.

Epidemiología Los grupos de casos de pacientes con artritis infecciosa incluyen de manera cre-ciente a los individuos con : - inmunosupresión - enfermedades comórbidas significativas - afecta a hombres y mujeres en forma equivalelente y la edad promedio es 55 años - ocurre afección poliarticular en ≤ 15% en pacientes con artritis infecciosa - la infección complica hasta 0.48% de las artroscopias y rara vez la antro- centesis - el riesgo de complicación por infección aumenta en procedimientos más complejos - la infección esternoclavicular y de otras articulaciones fibrosas se ha vincu- lado con el uso de fármacos IV y catéteres IV a permanencia

Diagnóstico Considerarse en pacientes con artritis aguda y aumento súbito del dolor en una articulación con daño crónico y síntomas sistémicos prodrómicos Inmunosupresión comórbida, antecedentes de uso de fármacos o cateterización IV, enfermedades de transmisión sexual o diabetes mellitus e inicio de síntomas en un área geográfica donde está presente un micoorganismo patógeno particular, como el causante de la enfemedad de Lyme El dolor articular o periarticular súbito siempre debería valorarse, en especial cuando ocurre con la articulación en reposo o ante un movimiento pasivo.

Diagnóstico La artritis bacteriana de clasifica como gonocócica o no gonocócica; la primera se relaciona con un mejor resultado Más de un 40% de pacientes con artritis infecciosa no gonocócica se presenta sin fiebre y en este contexto rara vez hay rigidez Puede presentarse fiebre en pacientes con artritis inducida por cristales, particu-larmente cuando se afecta más de una articulación Las manifestaciones sistémicas no son suficientemente sensibles o específicas para establecer o descartar un diagnóstico de artritis infecciosa sin un análisis de un líquido sinovial

Exploración Física Exploración física detallada Deberá señalarse el patrón de la afección articular y la presencia de tendinitis o entesitis Puede surgir la sospecha de artritis reactiva en pacientes con inflamació ocular, piel o mucosas En ausencia de traumatismo, el dolor con el movimiento pasivo de una articula- ción o a la palpación de su cápsula sugiere fuertemente una sinovitis

Exploración Física Rara vez se detecta el edema leve a moderado de una cadera u hombro infectado y debería indagarse si hay dolor a la movilización pasiva suave de la articulación A la exploración física es indispensable distinguir entre una bursitis infecciosa, que afecta más a menudo la bolsa prerrotuliana o el olécranon, y la artritis La infección de la bolsa articular en esas zonas puede presentarse en forma secun-daria a microorganismos locales

Estudios de Laboratorio Leucograma, tinción de Gram, el cultivo y la exploración por microscopia de luz polarizada del líquido sinovial está indicada inicialmente cuando hay sospecha clí-nica de artritis infecciosa Las articulaciones con inflamación aguda deben aspirarse El recuento periférico de leucocitos en sangre y la cifra de glucosa y reactivos de fase aguda en el líquido sinovial no son suficientes para confirmar o descartar un diagnóstico de artritis infecciosa Invariablemente está presente la leucocitosis o neutrofilia del líquido sinovial en el contexto de la artritis infecciosa, pero tal vez no permita adecuadamente entre una artritis infecciosa y la inducida por cristales

Estudios de Laboratorio Puede haber infección en pacientes con una cifra de sólo 10.000 leucocitos/μL de líquido sinovial ( por lo general > 85% de neutrófilos ), y el líquido de la bolsa en el contex-to de una infección puede tener sólo unos cuantos miles de de leucocitos El cultivo sistemático de esos líquidos está indicado incluso en ausencia de una infección obvia, en particular si se están considerando las inyecciones locales de corticoesteroides como tratamiento La tinción de Gram y el cultivo de líquido sinovial utilizando placas que no contie-nen antibióticos están indicados en todos los pacientes con sospecha clínica de artritis infecciosa Sin embargo, la tinción de Gram sólo tiene < 60% de sensibilidad para las bacte-rias y los gonococos se detectan todavía menos a menudo con este estudio

Estudios de Laboratorio El cultivo de líquido sinovial es el estándar ideal para el diagnóstico de una infe-cción articular no gonocócica en pacientes que no han recibido antes tratamiento con antibióticos Deberían hacerse cultivos de sangre y otras fuentes extraarticulares potenciales de infección. Si hay sospecha clínica de infección gonocócica están indicados los culti-vos de secreción uretral, cervical, rectal y faríngea Están indicados el cultivo y la tinción de Gram de cualquier lesión cutánea sospe-chosa En la realización de la artrocentesis e inocular el líquido en el frasco de hemocultivos, pudiese aumentar los resultados de los cultivos

Estudios de Laboratorio La reacción en cadena de polimerasa es una técnica de diagnóstico potencialmen-te ventajosa que se usa para detectar la presencia de ADN de clamidias, especies de Yersinia, Borrelia burgdorferi, N. gonorrhoeae, y Ureaplasma uralyticum en líquido sinovial La cifra de urato sérico nunca debería usarse para distinguir la gota de una infección La cuantificación de auto-anticuerpos, como los anticuerpos antinucleares y el fa-ctor reumatoide no son útiles en la valoración clínica de pacientes con artritis mono-articular aguda La VES o la cifra de PCR estándar de los pacientes puede ayudar a vigilar la res-puesta al tratamiento si los hallazgos en esos estudios dan cifras inicialmente ele-vadas

Estudios de Imagenología La utilidad de las radiografías es un extremo limitada para el diagnóstico temprano de una infección articular aguda Es útil, para el diagnóstico de artritis crónica u osteomielitis El US es extremadamente útil para demostrar derrames en la articulación de la cadera en niños o en articulaciones con anatomía anormal La TC o la RMN están indicadas en pacientes con sospecha de infección de las arti-culaciones esternoclavicular o sacroilíaca para valorar su extensión mediastínica o pélvica La RMN pueden ayudar a valorar abscesos periarticulares e infecciones de tejidos blandos, como los abscesos periarticulares e infecciones de tejidos blandos, como los abscesos del psoas

Estudios de Imagenología La RMN también se pueden detectar anomalías medulares índice, secundarias a osteomielitis o necrosis avascular, pero no serán de utilidad para distinguir entre la sinovitis inflamatoria infecciosa y no infecciosa. El gama no permite distinguir entre la artritis inducida por infección y aquella causada por cristales

Tratamiento General de la Artritis Infecciosa La artritis infecciosa por lo general se trata con drenaje y antibióticos parenterales guiados por la tinción de Gram inicialmente pero al final por hallazgos de cultivos y la inmovilización a corto plazo para aliviar el dolor.

Tratamiento farmacológico En general se administran cifras de cuatro a seis semanas de antibióticos parente-rales Los AINES y el acetominofén no están indicados hasta que la identificación micro-biólógica o la mejoría clínica demostrada con la antibioticoterapia confirman el diagnóstico El tratamiento con AINES a dosis altas puede disminuir la respuesta inflamatoria y simular una respuesta a antibioticos coadministrados en pacientes con artritis infecciosa Por tanto, el uso de AINES puede ser inapropiado una vez que se ha establecido firmemente el diagnóstico de artritis infecciosa en ausencia de otras indicaciones de este tratamiento

Tratamiento no farmacológico Debería considerarse el drenaje quirúrgico en pacientes con inmunosupresión o que presentan infección en una articulación previamente dañada o artritis infecciosa de articulaciones como la de la cadera que son difíciles de aspirar a diario o vigilar en cuanto al drenaje adecuado El tratamiento quirúrgico puede también ser útil si después de casi tres días con agentes antibióticos apropiados ha habido una respuesta inadecuada del paciente, como ningún decremento en la cifra de leucocitos en el líquido articular El lavado artroscópico puede ser muy eficaz en comparación con la artrotomía y puede permitir a los pacientes someterse a fisioterapia y movilización de la articu-lación más pronto, pero hay datos inadecuados para proveer una prueba definitiva

Tratamiento no farmacológico La inmovilización articular durante un periódo breve, como de uno a tres días, es apropiada para ayudar a aliviar el dolor Están indicados los ejercicios intensivos a diario dentro de los límites de movi-miento tan pronto como sea posible para ayudar a retomar a la función articular normal

Clasificación de la artritis infecciosa Infección por microorganismos patógenos Infección por estreptococos beta hemolíticos que no son del grupo A Infección por microorganismos patógenos grannegativos Infección gonocócica diseminada Infección por micobacterias patógenas Artritis micótica Artritis viral Infecciones de articulaciones protésicas

Infección por microorganismos patógenos Las bacterias grampositivas son la causa más frecuente de artritis infecciosa – 70% Staphylococcus aureus causa > 50% de los casos y se vincula con > 80% de aquellos del trastorno en pacientes con AR o que se sometan a hemodiálisis El staphylococcus aureus es el microorganismo patógeno predominantemente vinculado con la artritis infecciosa y cada vez es más prevalente la infección por su cepa resistente a la meticilina Está indicado en general un esquema terapéutico que se incluya vancomicina en pacientes con sospecha de infección articular hasta que se descarte la resistencia a la meticilina Un ciclo de 4 a 6 semanas de antibioticoterapia apropiada con base a la sensibilidad de los microorganismos está indicado en ausencia de osteomielitis

Infección por estreptococos beta hemolíticos que no son del grupo A Constituyen la segunda causa más frecuente de artritis infecciosa, que contribuye con 10 a 21 % de los casos del trastorno con cultivo positivo Sin embargo, la incidencia de infección por estreptococos del grupo B puede ser en particular virulenta en pacientes con diabetes Esta infección tal vez afecte las articulaciones axiles, como la sacroilíacas, las ester-noclaviculares y al manubrio esternal; la afección en esos sitios se vincula con un mal resultado funcional Otras manifestaciones de la infección relacionada con streptococos del grupo B incluyen miositis, aponeurosis y endoftalmitis

Infección por estreptococos beta hemolíticos que no son del grupo A El Streptococcus pneumoniae puede contribuir con hasta 10% de los casos de artritis infecciosa, es sensible a la penicilina y puede hacerse resistente a agentes derivados de ésta, el uso de antibióticos alternativos iniciales puede ser beneficio hasta que puedan hacerse y valorarse estudios que determinen la sensibilidad del micororganismo a ese agente y las concentraciones bactericidas mínimas. Los estreptococos con frecuencia se vinculan con infección poliarticular

Infección por microorganismo patógenos grannegativos Los microorganismos grannegativos contribuyen con 9 a 20% de los casos de artritis infecciosa Ciertos microorganismos patógenos se encuentran con mayor frecuencia en grupos específicos de pacientes. Por ejemplo se ha comunicado infección por especies de Salmonella en pacientes con LES, SIDA o drepanocitemia, en tanto los individuos que usan fármacos IV a menudo presentan infección por Pseudo-monas aeroginosa Un trastorno médico comórbido, el antecedente de uso de antibióticos y las infecciones extraarticulares ( en particular las de vías urinarias y úlceras de decúbito ), predis-ponen a los pacientes a la artritis infecciosa por microorganismos grannegativos

Infección por microorganismos patógenos grannegativos La Pasteurella multocida , un cocobacilo grannegativo parásito de muchos gatos y perros , es causa infrecuente de artritis infecciosa Se presenta únicamente después de la mordedura de un animal, aunque 33% de quienes sufren el trastorno no manifiesta traumatismo, causal El tratamiento inicial con antibióticos después de una mordedura reciente de un animal incluye una penicilina o una cefalosporina de tercera generación

Infección gonocócica diseminada La IGD puede causar artritis infecciosa o inmunitaria estéril y tenosinovitis La IGD a menudo afecta las rodillas, la cadera y las muñecas, pero no columna vertebral La dermatitis vinculada con pústulas necróticas periféricas dispersas también es común en este contexto Un pódromo característico de artralgias migratorias y tenosinovitis puede preceder al asiento de las sinovitis en una o varias articulaciones Los síntomas genitourinarios vinculados con IGD suelen estar ausentes en las mu-jeres y es probable que la infección en ellas ocurriese mucho tiempo antes de la diseminación sistémica

Infección gonocócica diseminada La colonización rectal y faríngea por N. gonorrhoeae en el contexto de la IGD suele ser asintomática En todos los pacientes con sospecha clínica de IGD está indicado el cultivo sistemá-tico de la secreción de recto y faringe, así como de la sangre y del líquido articular Ocurre un síndrome similar de dermatitis y artritis en la infección por: - Haemophilus influenzae - N. meningitidis y - Streptobacillus moniliformis , así como en - Infecciones endovasculares

Infección gonocócica diseminada La artritis y las lesiones cutáneas vinculadas con la IGD pueden reflejar infección o inflamación estéril por complejos inmunitarios Esta fisiopatología doble puede contribuir parcialmente a la baja incidencia de cultivos de líquido articular positivos para N. gonorrheae y un resultado favorable en las articulaciones de pacientes con el trastorno El tratamiento inicial de la IGD debería incluir ceftriaxona parenteral Al momento del diagnóstico de la IGD está indicada la valoración rápida de enfer-medades de trasmisión sexual adicionales, que incluyen sífilis e infección por HIV

Infección gonocócica diseminada También deberían considerarse el tratamiento empírico de la infección por Clamydia trachomatis porque el trastorno con frecuencia es asintomático y puede causar infecundidad Los compañeros sexuales de pacientes con IGD también deberían tratarse, cuando sea posible

Infección por micobacterias patógenas El Mycobacterium marinum es una micobacteria atípica que se adquiere por expo-sición a agua salada, estancada o acuarios El interrogatorio debería aportar información acerca de la exposición al agua a través de actividades como la pesca, la limpieza de mariscos o los deportes de bote El microorganismo puede causar infección cutánea y subcutánea pero también produce nódulos subcutáneos, tneosinovitis y artritis Ocurre afección de las articulaciones de los dedos, los tendones, o ambos, con máxima frecuencia Esta infección es muy dolorosa sin síntomas sistémicos

Infección por micobacterias patógenas Es frecuente un retraso en el diagnóstico de la artritis vinculada con la infección por M. marinum y su duración promedio es de ocho meses Desbridación quirúrgica en pacientes con este trastorno El tratamiento inicial incluye ripampicina y etambutol Trimetropin – sulfametoxazol o ciprofloxacina también suelen ser eficaces

Micobacterium tuberculosis La artritis periférica es una complicación rara de la tuberculosis; la osteomielitis de la columna toráxica y lumbar baja, o enfermedad de Potts, ocurre a menudo En la historia clínica debe existir una relación de tuberculosis pulmonar, como para pensar en una posibilidad de artritis por ésta etiología La radiografía puede revelar destrucción ósea y pérdida del cartílago y la prueba de la tuberculina positiva, se debe considerar de acuerdo a los antecedentes y manifestaciones clínica de la artritis La leucocitosis del líquido sinovial en pacientes con artritis tuberculosa es de leve a notoria, por lo general con predominio de neutrófilos. La tinción del líquido sino-vial suele ser negativa para M. tuberculosis , pero los cultivos son positivos en un 79% de los pacientes

Micobacterium tuberculosis El cultivo de material de biópsia de membrana sinovial da mejores resultados de detección No está indicado el cultivo sistemático del líquido sinovial en busca de micobacte-rias en todos los pacientes con sinovitis aguda El tratamiento inicial de la artritis tuberculosa debería incluir el combinado con al menos dos agentes, como rifampicina 600 mg/día; isoniacida, 300 mg/día; y tal vez etambutol, 15 mg/Kg/día. El esquema terapéutico debería continuarse durante 18 a 24 meses

Artritis micótica Es un trastorno raro, por lo general subagudo , que puede presentarse más a me-nudo en pacientes con inmunosupresión La osteomielitis es más frecuente que la artritis por especies de Criptococcus, Coccidioides y la blastomicosis La artritis vinculada con la histoplasmosis puede presentarse en pacientes con ertema nudoso y simular una sarcoidosis La artritis causada por aspergilosis o esporotricosis puede presentarse después de la infección sistémica o la inoculación percutánea por espinas de rosas, respectiva-mente

Artritis viral La artritis viral suele ser autolimitada, excepto cuando está vinculada con infección por virus de las hepatitis B y C . La infección por parvovirus B 19 rara vez causa exantemo en adultos , pero puede inducir una oligo o poliartritis aguda positiva para el factor reumatoide El diagnóstico de infección aguda por parvovirus puede establecerse por detección de IgM circulante con parvovirus La artritis viral suele resolverse durante semanas a varios meses y es apropiado el tratamiento analgésico de sostén con los AINES, según se tolere

Infecciones de articulaciones protésicas Las infecciones de articulaciones protésicas en ausencia de drenaje de la herida se detectan a menudo en etapa tardía de la evolución del proceso, que puede causar una articulación no funcional con osteomielitis crónica El dolor es el síntoma predominante o único; con frecuencia están ausentes fiebre y leucocitosis Algunos derrames, como los de la rodilla, son pequeños, en tanto los de la cadera o el hombro a menudo son imposibles de detectar por clínica El staphilococcus epidermidis causa casi 40% de las infecciones pos-operatorias tempranas o tardías de las articulaciones protésicas

Infecciones de articulaciones protésicas Los pacientes con infección de articulación protésica suelen tener una VES elevada El gama óseo tiene poca utilidad diagnóstica si la radiografía revela aflojamiento de la articulación y su variedad de tres fases es sorprendentemente insensible para detectar el trastorno El estándar ideal del diagnóstico de la infección de una articulación protésica es la artrocentésis o la toma de biópsia tisular transoperatoria con cultivo, antes de iniciar el tratamiento con antibióticos El tratamiento eficaz de la infección de una articulación protésica puede incluir una reconstrucción por etapas, constituida por desbridación total, con retiro de la articulación protésica seguido por unc ciclo de 4 a 6 semanas de administración de antibióticos sistémicos y la repetición de la artroplastia