2º Foro Regional de Residentes Dr. Alba García. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Ntra Sra del Prado de Talavera de la Reina.
Indicaciones de la ventilación mecánica
Definición de VM Sustitución temporal de la función respiratoria normal cuando por diversos motivos patológicos esta no cumple sus objetivos fisiológicos (mejorar hipoxemia, V Alv y DO2). Objetivo: mantener al paciente, con su función respiratoria conservada al máximo, el tiempo suficiente para poder tratar la causa que ha originado el fracaso respiratorio Mantenerla durante el menor tiempo posible
Objetivos fisiológicos Corregir el intercambio gaseoso: Mantener la V. Alveolar. Mantener la oxigenación arterial. Garantizar el volumen pulmonar: Adecuada CRF. Insuflación pulmonar suficiente al final de la inspiración. Reducir el trabajo respiratorio: Descarga de la musculatura respiratoria.
Objetivos clínicos Revertir la hipoxemia. Revertir la acidosis. Aliviar el esfuerzo respiratorio. Prevenir o revertir atelectasias. Revertir la fatiga de la ms. respiratoria. Permitir la sedación y la relajación. Descender el consumo de oxígeno sistémico o miocárdico. Reducir la presión intracraneal. Estabilizar la pared torácica.
Perfil de pacientes Hipoxémicos por desigualdad V/Q o aumento del shunt intrapulmonar (Qs/Qt). Hipercárbicos por hipoventilación alveolar. Incapaces de proteger y mantener permeable la vía aérea por alteración del nivel de conciencia y/o mal manejo de secreciones. Síndromes caracterizados por afectación ms. o neuromuscular.
Monitorización de la ventilación mecánica
Principios físicos: conceptos Presión: F sobre una S. Pascal o Newton/m². Kpa0.1 KPa 1cmH₂O 0.73mmHg 1mbar. Flujo: mov. compensatorio de un P. 1m³/s 10³L/s 60 10³L/min. Volumen: derivada de la longitud: m³. Resistencia: determinantes que modulan flujo cmH₂O/L/min. Trabajo: F sobre un punto para producir un desplazamiento en el espacio. En fisiología respiratoria: F E P V cmH₂O L 0.1 J.
Entrada de aire Movimiento de un gas: por diferencia de presión El grado de insuflación pulmonar es función directa de la diferencia de presión entre los alveolos (P Alv) y la cavidad pleural (Ppl) (P Alv-Ppl = Presión transpulmonar) P Atmosf Presión Transrespiratoria: P Atmosf-P Alv. C Ap Resp Presión Transtorácica : P Atmosf- P pleural. C Torácica P Alv.
En respiración espontánea Inspiración disminución P intrapleural . La diferencia de P se establece por el descenso de la Pr. Pleural.
En ventilación mecánica La diferencia de P se establece por aumento de la P en la vía aérea producido por el flujo de gas procedente del respirador
Ecuación de movimiento
Distensibilidad Capacidad del ap. respiratorio para expandirse en respuesta a P y V. C V/Palv Vt/Pm – PEEP. 100ml/cmH₂O. No lineal; volumen dependiente. Histéresis. Mayor distensión en deflación (CPT) comparada con insuflación (VR). Expresa dos distensibilidades en serie: pulmonar y torácica. Distensibilidades regionales diferentes.
Volúmenes y Capacidades Pulmonar Total (5800 ml) Capacidad vital (4600 ml) Capacidad Inspiratoria (3500 ml) Volumen de reserva inspiratoria (3000 ml) Volumen Corriente 450-550 ml Capacidad Funcional Residual (2300 ml) Volumen de reserva espiratoria (1100 ml) Volumen residual (1200 ml Volumen residual (1200 ml)
Histéresis
Resistencia de vía aérea Pérdida de presión a lo largo de un circuito por la circulación de un gas. R Pa – Pb/Flujo i ( 4-6 cmH₂O/L/s). Relación directa con la distancia; inversa con el de sección transversal. Flujo laminar vía aérea. Resistencias fijas (TOT, tubuladura) y variables (elásticas y al flujo). R en serie. Varía con el volumen, inspiración y espiración: PEEP intrínseca / Cte de Tº: Csr R Diferencias regionales.
Cte de Tiempo larga Cte de Tiempo corta
Curvas de función respiratoria Representación gráfica de variables fisiológicas con respecto al tiempo o confrontándolas entre sí. Determinación de patología respiratoria y cambios clínicos (Vt, Paw, C y R). Optimización de la estrategia ventilatoria (PEEP óptima y ventilación protectora). Efectos adversos (sobredistensión alveolar, hiperinsuflación dinámica, obstr. VA y fugas). Evaluar sincronía paciente-ventilador.
Curvas Presión-Tiempo Ventilación controlada por volumen
Ventilación controlada por presión
Utilidad de la curva P/t Discriminar la presencia de aumento en la resistencia de la vía aérea frente a deterioro de la compliance en las formas de VCV. Detectar la aparición de fugas: imposibilidad de mantener P. meseta, P. pico o PEEP. Verificar la existencia de autoPEEP.
Resistencia VA Compliance
AutoPEEP: Hiperinsuflación dinámica sin obstruccion al flujo aéreo. Hiperinsuflación con limitación al flujo. Sin sobredistension pulmonar.
Curvas Flujo-Tiempo Controlada por Volumen Controlada por Presión
Utilidad de la curva F/t Detectar atrapamiento aéreo y posibilidad de PEEP intríseca. El flujo no llega a cero antes del nuevo ciclo respiratorio. Apreciar tiempos respiratorios incorrectos o limitaciones al flujo por aumento de resistencias. Valorar la eficacia del tratamiento sobre el atrapamiento aéreo.
Aumento Resistencias VA Descenso de Compliance
Curvas Volumen-Tiempo
Curvas Flujo-Volumen
Utilidad de curvas F/V Apreciar limitación al flujo espiratorio: la curva pasa de rectilínea a convexa con descenso brusco del flujo meso y teleespiratorio en casos graves. Detección de fugas, secreciones respiratorias, atrapamiento aéreo y espiración forzada o flujo espiratorio adicional. Valoración de la respuesta al tratamiento (brocodilatadores, PEEP, modificación del patrón de flujo).
Secreciones respiratorias Fuga aérea en circuito
Atrapamiento aéreo Limitación al flujo espiratorio
Mejoría tras aplicar tratamiento broncodilatador
Curvas Presión-Volumen Estática
Dinámica Controlada por volumen
Dinámica Controlada por presión
Utilidad de curvas P/V Determinar puntos de inflexión: PI inferior: señala la presión de apertura de los alveolos y el inicio del reclutamiento. PI superior: permite inferir la presencia de sobredistensión por volumen excesivo. PI inferior espiratorio: presión de cierre o desreclutamiento. Aplicación de PEEP óptima. Extraer información sobre la compliance pulmonar.
Descenso Compliance Aumento Resistencias Sobredistensión
Interacción paciente-ventilador: causas de desadaptación
Durante la inspiración Al inicio de la inspiración: por incorrecta fijación del “trigger.” autoPEEP. Durante la inspiración: diferencias en la duración del tiempo insp. entre el paciente y el respirador. aumento del esfuerzo respiratorio por flujo pautado insuficiente. tos al final de la insp. por gran volumen insuflado, o al principio de la insp. por flujo aéreo demasiado elevado.
Durante la espiración Doble ciclado: activación de un nuevo ciclo inspiratorio cuando debía iniciarse la espiración. El Tinsp. del paciente es más largo que el del ventilador. Aumento del esfuerzo respiratorio durante la espiración por dificultad para el vaciado pulmonar (broncoespasmo, edema pulmonar).