CIRUGÍA PODOLÓGICA II Cuidados preoperatorios Profilaxis antibiótica Profilaxis tromboembólica

Evaluación preoperatoria: Riesgo operatorio Factores quirúrgicos: Historia natural Momento de la intervención Naturaleza de la enfermedad y tipo de intervención Factores no quirúrgicos

NO TIENEN EL MISMO RIESGO QUIRURGICO

Evaluación preoperatoria: Factores no quirúrgicos: Edad Obesidad Enfermedad cardiovascular Enfermedad respiratoria Insuficiencia renal crónica Diabetes y desnutrición

Preparación preoperatoria: Principio Básico: disminuir riesgos Preparación psicológica Preparación física Preparación nutricional Prevención de la infección

Preparación preoperatoria. Preparación fisiológica. Líquidos y volumen sanguíneo cardiovascular: Valvulopatía profilaxis antibiótica. Control HTA respiratoria; abandono de tabaco y medidas previas. renal, hidratar disminuye las complic. Prevención de la infección y corregir malnutrición en malnutridos.

Preparación preoperatoria general: 1. Decisión preoperatoria. Determinar el riesgo quirúrgico. >70 años y nº de enf. Asociadas estado físico general cirugía electiva o urgente y extensión. 2. Preparación preoperatoria general: preparación psicológica (informar) preparación física protocolo de consentimiento informado

Preparación física: Anemia Alteración hematológica Estado nutricional Alteraciones metabólicas y endocrinas Alteraciones cardiovasculares Otros déficits de fluidos

Alteraciones cardiovasculares: Todo paciente subsidiario de cirugía debe ser sometido a una exploración cardiovascular cuidadosa. Valvulopatía- profilaxis de endocarditis Marcapasos- ECG y precaución Hipertensión controlada

Preparación física: Función respiratoria Función renal Función hepática Profilaxis tromboembólica Profilaxis antibiótica Prevención broncoaspiración

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA MENOR: Definición: empleo de antimicrobianos en ausencia de infección Indicaciones: para cirugía limpia- contaminada y contaminada Tipos de cirugía: limpia : 1-5% de infección limpia-contaminada: 5-15% contaminada: 15-25% sucia: 30-100%

Guía antibioticoterapia: Identificar las bacterias por cultivo Escoger fármaco efectivo Una sola droga en lugar de varias Admon dosis completas a tiempos apropiados Suspender medicamentos cuando la infección esté controlada.

PRINCIPIOS DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA El atb no prescinde de una buena cirugía Identificar los procedimientos de alto riesgo Determinar la flora que puede causar la infección No usar nuevos atb Admon dosis terapéuticas completas y 30 min antes de la cirugía.

Guía antibioticoterapia: Repetir la dosis si se prolonga la cirugía En prótesis y drenajes usar el atb hasta que el drenaje sea renovado Si se encuentra infección se aplicará el atb como tratamiento Si se usó un atb profiláctico y falló, cambiar a otro Duración de 24-48h

Complicaciones de la terapia antibiótica: Resistencia a los atbs Sobreinfección Hipersensibilidad y alteraciones hemáticas Toxicidad del SNC y hepática Fallo renal

Profilaxis antibiótica en cirugía menor: Los antibióticos se adaptarán a los microorganismos causantes de la infección quirúrgica. Conseguir niveles tisulares apropiados en el momento de la intervención (ANTES DE LA ISQUEMIA) La administración no se prolongará mas de 24-48h.

FACTORES DE RIESGO Recomendaciones en la ETV Grupo de Estudio Tromboembolismo S.E.C.O.T.

Riesgo ETV en pacientes quirúrgicos Nivel de Riesgo TVP Pierna % TVP Prox. % E. Pul. Clínico % E. Pul. Fatal % Bajo 2 0.4 0.2 0.002 Moder. 10-20 2-4 1-2 0.1-0.4 Alto 20-40 4-8 2-4 0.4-1.0 Muy Alto 40-80 10-20 4-10 0.2-5.0

Necesidad de profilaxis en los “grupos de riesgo” No-información clínica suficiente y específica sobre: la proporción riesgo / beneficio y paciente / proceso de la profilaxis ETV Metas principales: primun non nocere proporcionar un beneficio clínico y determinar el mejor tratamiento coste- beneficio.

Factores de riesgo consensuados: medicina basada en la evidencia y mediante metodología de consenso

Se están aplicando decisiones clínicas basadas en: sistemas de soporte informático y que están fundamentadas en las propuestas de los grupos de expertos

F. R. trombótico generales y locales. primarios o congénitos: estado de hipercoagulabilidad. secundarios o adquiridos: coexisten circunstancias que favorecen.

F. R. primarios: trombofilias y alteraciones de la hemostasia Trombofilia congénita: 1/3000-5000 habitantes Más frecuentes: hiperhomocistinemia resistencia a proteína C activada / factor V Leiden déficit de proteína S factor II 20210 GA déficit de proteína C disfibrinogenemias déficit de antitrombina III

F. R. generales secundarios: edad (> 40 años cada década multiplica por dos el riesgo trombótico). antecedentes ETV previa. Inmovilización prolongada. procedimientos quirúrgicos denominados mayores. concurrencia de neoplasia. anticonceptivos orales. síndromes antifosfolípido, mieloproliferativos y nefrótico. Obesidad y tabaquismo. la anestesia general.

Historia Clínica ............. ¿Ha tenido Vd. o algún familiar hematomas en piernas o derrames pulmonares?. ¿Ha hecho algún viaje largo (coche, avión,...)?. ¿Recientemente ha estado en cama > tres días?. ¿Intervenciones o traumatismos 2-3 últimos meses?. ¿Embarazo, aborto, legrado en los 3 últimos meses?. ¿Fuma?, ¿toma anticonceptivos orales?. ¿Alguna enfermedad (maligna, etc.)?. ¿Dolores en el pecho o respiración fatigosa?.

F.R. trombótico locales: relacionados con especificidad en COT (cambios posicionales, tracción partes blandas, pérdidas hemáticas/hemodilución, lesiones grandes vasos, inmovilización/descarga, pérdida efecto muscular sobre el retorno venoso contra gravedad). cirugía de las EEII requiere una importante agresión tisular. utilización recursos técnicos motorizados de alta energía. uso de materiales trombogénicos (cemento).

SU INTERRELACIÓN.........VÍA CLÍNICA: tres niveles de riesgo de las características del paciente tres niveles de riesgo del procedimiento ortopédico- traumatológico

Vía de niveles y factores de riesgo del paciente Sin factores de riesgo

Vía de niveles y factores de riesgo del paciente Edad > 40 años. Obesidad (IMC>29). ADP. Insuficiencia cardiaca. HTA. Enfermedad inflamatoria intestinal >3 días reposo en cama en preoperatorio. Viajes larga duración. Insuficiencia venosa / Arteriopatía MMII. Infección reciente previa a cirugía. Aborto, Embarazo y Puerperio (< 3 meses). Uso de estrógenos. Cirugía reciente. Catéter vía central.

Vía de niveles y factores de riesgo del paciente Enfermedad maligna y mieloproliferativa. Antecedentes TVP o TP. Parálisis de extremidad inferior. Síndrome nefrótico (pérdida de antitrombina III). Sepsis. Trastornos de coagulación (hereditarios o adquiridos). Coma (puntuación de Glasgow <7). Quemados (>40% superficie corporal).

Niveles de riesgo del procedimiento ortopédico-traumatológico. Cirugía de extremidad superior. Artroscopia diagnóstica. Procedimientos diagnósticos invasivos. Cirugía del pie. Cirugía de la hernia discal.

Niveles de riesgo del procedimiento ortopédico-traumatológico. Inmovilización de extremidad inferior. Cirugía de columna (sin compromiso neurológico). Artroscopia terapéutica. Cirugía con anestesia general y duración > 60 min.

Nivel de riesgo del procedimiento ortopédico-traumatológico. Cirugía columna (compromiso neurológico). Cirugía cadera, pelvis y oncológica. Traumatología extremidad inferior y Politraumatizados. Cirugía complicada intraoperatoriamente. Cirugía en que exista: torsión de grandes vasos y daño endotelial (separadores, manipulaciones, calor en la polimerización), > material trombofílico (fresado endomedular). Retraso cirugía traumatológica MMII (>48 h.). Artroplastias grandes articulaciones.

Guía clínica para la profilaxis ETV según niveles de factores de riesgo. Niveles riesgo procedimiento ortopédico Niveles riesgo paciente Nivel riesgo tromboembolismo venoso   1 Bajo 2 3 Moderado Alto Muy alto

Medios físicos de profilaxis. Complemento incuestionable profilaxis farmacológica. Lucha éstasis venoso. Deambulación precoz. Fisioterapia respiratoria Mov. Flex-ext pies. Drenaje postural. Contención elástica. Compresión neumática

MÉTODOS PROFILÁCTICOS. Evitar la ETV:previniendo el éstasis venoso y disminuyendo el estado de hipercoagul. Buen método profiláctico de la ETV debe ser: efectivo, sencillo, económico, sin riesgos considerables y aplicable a un gran nº de pacientes.

RESUMEN DE LA PROFILAXIS ANTITROMBOTICA EN PODOLOGIA REALIZARLA EN: INMOVILIZACIÓN EXTREMIDADES INFERIORES FRACTURAS EXTREMIDADES INFERIORES PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PROPIOS HABITUALMENTE USAMOS TERAPIA FARMACOLÓGICA: HBPM