Dr. Roberto Carrillo Briceño Internista – Hematólogo LÍQUIDO SINOVIAL Dr. Roberto Carrillo Briceño Internista – Hematólogo

LÍQUIDO SINOVIAL

INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA

INTERPRETACIÓN ACTUAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Generalidades La artritis séptica es una verdadera urgencia ortopédica. Existen tres posibles rutas de invasión bacteriana al espacio articular: 1. Siembra hematógena. 2. Diseminación local de una infección vecina. 3. Trauma o infección quirúrgica.

Fisiopatología En la mayoría de los casos se produce por diseminación hematógena de bacterias. La sinovial es vascular y no contiene membrana basal limitante por lo que acceden al espacio articular fácilmente; una vez en el espacio articular, desencadenan una respuesta inflamatoria importante en cuestión de horas.

Fisiopatología La membrana sinovial reacciona con hiperplasia, hay influjo de neutrófilos y monocitos que liberan citoquinas y proteasas dando origen al exudado purulento característico Y llevan a la degradación e inhibición de la síntesis del cartílago, así como a la destrucción irreversible del hueso.

Fisiopatología En la mayoría de los casos se produce por diseminación hematógena de bacterias. La sinovial es vascular y no contiene membrana basal limitante por lo que acceden al espacio articular fácilmente; una vez en el espacio articular, desencadenan una respuesta inflamatoria importante en cuestión de horas.

Fisiopatología Son comunes las siembras de bacterias desde focos de neumonía, pielonefritis o piodermitis; También pueden ingresar por inyecciones intraarticulares de corticoides o durante cirugía ortopédica; Menos común es la infección por herida penetrante, por ejemplo, espinas de plan-tas.

Artritis Séptica Bases Diagnósticas Inicio repentino de artritis aguda monoarticular. Lesiones articulares previas o el abuso de drogas i.v. Es común encontrar en alguna otra parte del cuerpo una infección. Derrames suelen ser grandes, con leucocitos de > 100.000/uL.

Consideraciones generales Artritis de un huesped anormal Drogas I.V., endocarditis, A.R. Staphilococcus Aureus., en un 75%. Seguido Streptococcus grupos A-B Gran-,Escherichia coli, Pseudomonas Proteus sp y Serratia sp en un 20%. Artroscopia y la Cirugía Articular el agresor suele ser S. Epidermidis.

Cuadro Clínico Inicio súbito, dolor agudo, calor local y tumefacción de la articulación. Escalofríos, fiebre en un 20% Rodilla, cadera, muñeca y hombro.

Datos de Laboratorio Hemocultivos positivos en un 50%. Leucocitos en L.S.>100.000/uL, con 90% o más de polimorfonucleares. Glucosa en L.S. <. La tinción por Gran es positiva en 75% infecciones Stafilococcus y en un 50% de las originadas por gran negativos.

Imágenes Radiografías – al inicio son normales días después puede haber evidencia de desmineralización. En 2 semanas es posible ver erosiones óseas y estrechamiento de los espacios articulares, osteomielitis y periostitis Ultrasonidos TAC

Diagnóstico Diferencial La gota y pseudogota Fiebre Reumática Artritis Reumatoidea Enfermedad de Still Artritis gonocócica. Las artritis micobacterianas o fúngicas son típicamente crónicas y monoarticulares.

Bursitis Séptica Localizada sobre todo en codo y rodilla, se inicia bruscamente con sindrome toxiinfeccioso y signos fluxivos de la bolsa correspondiente. Aunque no es una artritis, se la incluye pues comparte las mismas etiologías, patogenia y tratamiento.

Tratamiento Constituye una urgencia médica Depende del empleo temprano y adecuado de antibióticos ( ABS ). Probable agente infectante para la elección del AB, edad avanzada, e in- munocomprometidos. El tx debe mantenerse x 2 semanas.

Prognóstico Tempranamente suele ser buena. De 5 a 10% pacientes mueren. El índice de mortalidad es de 30% en el caso de sepsis poliarticular. Se produce anquilosis ósea y Destrucción articular cuando el tx se demora o es inadecuado.

Laboratorio en Reumatología Indices hemáticos (Hb–Hto–VCM–CHCM-) Morfología Reticulocitos – Coombs directo e indirecto Haptoglobina –VDRL – CPK - Leucocitos – Plaquetas –Sedimiento urinario - BUN – Creatinina – Ácido Úrico - Ca++- K - Na Proteínas Totales – Inmunoglobulinas – T3 – T4 – Pruebas Hepáticas -

Laboratorio ....... Frotis faringeo secreción uretral Cultivos Hemocultivos: deben realizarse en todos los pacientes ya que 1/3 de los mismos hacen bacteriemia y hasta en el 15% de los casos el aislamiento del germen se hace a través de este método.

Laboratorio Velocidad de sedimentación globular Proteína C reactiva Ácido úrico Antiestreptolisinas Factores reumatoides Anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos Crioglobulinas

Laboratorio Sistema del complemento C Anticuerpos antinucleares Anticuerpos anti-ADN Anticuerpos anti-Smith y antirribonucleoproteína Anticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B) Anticuerpos antifosfolípido Anticuerpos anticentrómero

Laboratorio Anticuerpos anti-Scl-70 (topoisomerasa) Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo Anticuerpos anti-Jo-1 Sistema HLA (Human Leukocyte Antigen) Líquido articular Biopsia sinovial

Muestra del líquido sinovial De 5 a 10 mL en tubo estéril para los cultivos y la tinción de Gram Hasta 5 mL en tubo con anticoagulante ( heparina o EDTA ) para citológico y bioquímica. Hasta 1 mL en tubo seco para observar coagulación. ( el líquido sinovial normal no coagula )

Gabinete Radiología convencional Resonancia magnética Gammagrafía Ecografía musculoesquelética Artrografía Densitometría Artroscopia

Imágenes La TAC y sobretodo la RNM apoyan el diagnóstico en forma más precoz, además permiten orientar una punción dirigida. Son de especial utilidad cuando hay difícultades para la evaluación clínica o para determinadas localizaciones de la afección (cadera, hombro, articulación esternoclavicular y sacroilíaca).