DIABETES Y EMBARAZO Dr. Mario Baier

Diabetes y embarazo Metabolismo Hidrocarbonado < 20 semanas: > sensibilidad a la insulina < glucemia basal > depósitos de glucógeno

Diabetes y embarazo Metabolismo Hidrocarbonado Sobre la diabetes > 20 semanas > Resistencia a la insulina Aparición de diabetes gestacional

Diabetes y embarazo se influyen negativamente Sobre el curso del embarazo Aborto Hidramnios Amenaza de Parto Prematuro Hipertensión Infecciones

Diabetes y embarazo se influyen negativamente Sobre el feto y el recién nacido Malformaciones Muerte fetal Crecimiento Maduración Metabolopatías Hipoglucemia - Hipocalcemia Policitemia - Hiperbilirrubinemia Obesidad - Diabetes adulta

Diabetes y embarazo repercusiones sobre: Embrión Feto Neonato Malformaciones Madurez Obesidad Aborto SDR Alteraciones metabólicas Crecimiento Miocardiopatía hipertrófica Macrosomia RCIU Muerte

DIABETES GESTACIONAL

Diagnóstico Antecedentes Genéticos Diabetes en familiares de 1er grado Antecedentes Obstétricos Malformaciones Macrosomía Fetal Mortalidad Perinatal Factores Metabólicos Sobrepeso u Obesidad D.G. en Embarazos anteriores Edad Materna > de 30 años

Factores de riesgo asociados a la recurrencia de diabetes gestacional: Antecedente de diabetes gestacional. Obesidad: por cada punto del BMI por arriba de 27 aumenta un 18% la incidencia de diabetes gestacional. Multiparidad: a mayor edad materna y mayor peso en los sucesivos embarazos. Diagnóstico temprano de DBT gestacional Necesidad de tratamiento con insulina Hablan de mayor severidad del trastorno del metabolismo hidrocarbonado

Factores de riesgo asociados a la recurrencia de diabetes gestacional: Macrosomía Edad materna por cada año arriba de los 30 aumenta un 15% el riesgo de DBT gestacional. Peso previo al 1er. Embarazo con DBT gestacional. Aumento de peso entre el peso previo al 1er. Embarazo con DBT gestacional y el peso previo al siguiente embarazo.

Factores de riesgo predictivo de recurrencia de DBT gestacional: Peso previo Recurrencia <55 kg 26.5% 55-67.9 kg 30.1% 68-85.9 kg 35.4% >= 86 kg 50.4%

Factores de riesgo predictivo de recurrencia de DBT gestacional: Peso del RN Recurrencia 1er. embarazo <2500 gr. 30.8% 2500-3999 gr. 32.1% >= 4000 gr. 48.9%

Algoritmo de diagnóstico en DBT gestacional: >= 100 mg/dl 1ª.consulta <100 mg/dl glucemia en ayunas       Repetir 24-28 semanas PTOG    >= 100 mg/dl glucemia => 140mg/dl con FR < 140mg/dl 31-33 sem. Sin FR DBT gestacional Gluc. < 140mg/dl Descarta DBT gestacional

Criterios Diagnósticos Se diagnostica diabetes gestacional cuando la embarazada presenta: 2 o más glucemias en ayunas ≥ 100 mg/ dl Normoglucemia en ayunas y prueba de sobrecarga de glucosa anormal

Clasificación de Freinkel Glucemia en Ayunas A1: < 100 mg/dl Prueba de sobrecarga anormal A2: entre 100 y 129mg/dl B1: ≥ 130 mg/dl

Hormona Aumento Mx Potencia (semanas) diabetógena (escala 1-5) Estradiol 26 1 Prolactina 10 2 Somatotrofina 26 3 coriónica humana Progesterona 32 4 Cortisol 26 5

Prueba oral de tolerancia a la glucosa O’Sullivan Carpenter y Coustan Ayunas 105 mg/dl 95 mg/dl 1 hora 190 mg/dl 180 mg/dl 2 horas 165 mg/dl 155 mg/dl 3 horas 145 mg/dl 140 mg/dl

Prueba de sobrecarga de glucosa (P75) Ayunas < 100 mg/dl 2 horas ≥ 140 mg/dl

Diabetes Gestacional Mucho más frecuente que la diabetes clínica ¿Tiene alguna importancia? Mucho más frecuente que la diabetes clínica No produce abortos ni malformaciones Provoca macrosomía y trastornos metabólicos fetoneonatales Se repite en otros embarazos Predispone a la diabetes clínica de la madre y del niño

Seguimiento Control Metabólico 4 a 6 determinaciones diarias capilares, en ayunas, pre y posprandial, valores: Ayuno: 60 - 90 mg/dl Preprandial: 60 a 120 mg/dl Postprandial: 1 hora menor 140 mg/dl 2 horas menor 120 mg/dl Hemoglobina glicosilada Fructosamina

Seguimiento Autocontrol metabólico: La adecuada motivación de las pacientes permitirá lograr su colaboración Se las puede entrenar en el uso de las tirillas reactivas De no lograrlo, la paciente debe internarse el tiempo que sea necesario

Seguimiento Obstétrico Curva de Crecimiento Fetal Por altura uterina Por ecografía Control del Bienestar Fetal Monitoreo Fetal Anteparto

Criterios de Internación Cuando se inicia insulinoterapia Cuando se quiere optimizar el control metabólico Complicaciones o Intercurrencias

Interrupción del Embarazo Amniocentesis Maduración pulmonar Parto Cesárea Reclasificación

DIABETES PREGESTACIONAL

Diabetes Pregestacional Diabetes Insulino dependientes Diabetes no Insulino dependientes Clasificación de P. White Diabetes sin complicaciones vasculares Diabetes con complicaciones vasculares: Retinopatías – Nefropatías - Cardiopatías

Clasificación de Priscilla White Grupo A: P.T.O.G. patológica Grupo B: < 10 años de evolución (tipo II) Grupo C: entre 10 a 20 años Grupo D: > 20 años con comienzo antes de los 10 años de edad (tipo II) con hipertensión

Clasificación de Priscilla White Grupo E: arteriosclerosis pelviana Grupo F: nefropatía vascular Grupo G: abortos a repetición Grupo H: coronariopatía Grupo R: retinopatía proliferativa grave Grupo T: trasplante renal

Factores de Mal Pronóstico de Pedersen Cetoacidosis química severa o clínica Hipertensión arterial - Preeclampsia Pielonefritis crónica Negligencia: Incumplimiento Psicopatía Baja inteligencia Consulta tardía Bajo nivel socioeconómico

Seguimiento Obstétrico 2° trimestre: Ecografía (para diagnóstico de malformaciones) y afetoproteína (16 semanas) 3° trimestre: Ecografía mensual – Ecocardiograma fetal-Bienestar Fetal Movimientos fetales (automonitoreo) Monitoreo anteparto (inicio 32 semanas) Velocimetría Doppler (Hipertensión arterial – Nefropatía – Retinopatía)

Criterios de Internación Educación en embarazo no programado Descompensación metabólica Complicaciones obstétricas Negligencia

Terminación del Embarazo Sufrimiento Fetal Preeclampsia severa o eclampsia Restricción del crecimiento intrauterino Rotura prematura de membranas Hemorragías de la 2° mitad Nefropatía Retinopatía

Tratamiento Dieta Ejercicio Insulinoterapia Conducta obstétrica

Dieta Valor calórico total de 25 a 35 Kcal./kg. día 60 % hidratos de carbono 20 - 25 % proteínas 15 - 20 % grasas Desayuno y merienda Dos comidas principales diarias Dos colaciones

Insulinoterapia Todas las diabéticas pregestacionales A las diabéticas gestacionales con hiperglucemia en ayunas Por excepción a las diabéticas gestacionales con POTG + que presenten glucemias posprandiales (2 horas) mayores de 120 mg % Intentar tratamiento con insulina humana

Tratamiento Preventivo Educación profesional y poblacional Cursos Promoción de la salud Afiches y charlas a la comunidad Embarazo programado Detección de la diabetes gestacional en todas las embarazadas Entrenamiento de paciente y familiares

Resultados Nacimientos 2006 1701 Diabetes pregestacional 11 (0.6%) Partos 4 (36.36%) Cesáreas 7 (63.64%) Diabetes gestacional 23 (1.4%) Partos 11 (47.82%) Cesáreas 12 (52.18%)

Nacimientos 2007 del 01/01/07 al 30/06/07: 865 Diabetes pregestacional 2 (0.2%) Partos 1 (50%) Cesáreas 1 (50%) Diabetes gestacional 16 (1.8%) Partos 7 (43.75%) Cesáreas 9 (56.25%)

Resultados 2006 Morbilidad HMDBT 18 gestacionales Asfixia 0 Depresión neonatal 1 (5.6%) Hemorragia intracraneal 1 (5.6%) Ictericia 4 (22%) Trastornos metabólicos 2 (11.1%) Infecciones 0 Trastornos renales 0 Dificultad respiratoria 0 Malformaciones 1 (5.6%) Macrosomía 1 (5.6%) Mortalidad 0

Resultados 2006 Morbilidad HMDBT 10 Pregestacionales Asfixia 0 Depresión neonatal 0 Hemorragia intracraneal 1 (10 %) Ictericia 5 (50 %) Trastornos metabólico 5 (50 %) Infecciones 0 Trastornos renales 0 Dificultad respiratoria 4 (40 %) Malformaciones 1 (10 %) Macrosomía 0 Mortalidad 0

Muchas Gracias Dr. Mario Baier