CAPÍTULO 40 Sangre y hemostasia

Figura 40-1 La sangre es un tejido conectivo especializado constituido por una solución acuosa (plasma) que contiene gases, electrólitos, metabolitos, catabolitos, vitaminas, proteínas y diversas poblaciones celulares (porción corpuscular). En rojo aparecen los glóbulos rojos; en azul, las plaquetas, y en verde, un linfocito (© 2004 Dennis Kunkel Microscopy, Inc.).

Figura 40-2 Hematócrito. En una muestra de sangre procesada para que no se coagule, centrifugada y sedimentada, se llama hematócrito a la relación entre el volumen ocupado por todos los eritrocitos y el volumen de la muestra misma. Con la fórmula de Wintrobe, la relación porcentual se extrae al multiplicar el valor numérico de la relación por 100; las probetas eran graduadas en centímetros de 1 a 10; hoy se utilizan capilares de hematócrito que se someten a centrifugación y son medidos por computadora.

Figura R40-2

Figura 40-3 a, trazado electroforético ejecutado por medio de la migración de proteínas en un campo eléctrico sobre un soporte sólido (acetato de celulosa). Es posible individualizar al menos cinco áreas básicas: área de la albúmina, área de la globulina α1, área de la globulina α2, área de la globulina β1 y β2 y área de la globulina gamma. En este caso se trata de un trazado electroforético normal en el que las proteínas migran de manera regular, sin distribución anómala. La gráfica con las curvas de distribución deriva de la lectura al densitómetro de las fracciones coloreadas con rojo ponceau.

Figura 40-3 b, trazado electroforético sobre acetato de celulosa que revela la presencia de una concentración importante en la región gamma, compatible con la presencia de un componente monoclonal por producción descontrolada de una clona de células plasmáticas secretoras de una sola familia de inmunoglobulinas. c, trazado electroforético que evidencia reducción neta de las proteínas migrantes en la región gamma: en este caso, se habla de hipoglobulinemia gamma ligada a producción disminuida o al consumo de inmunoglobulinas. (Por la gentil atención de B. Milanesi, M. Tani.)

Figura 40-4 Componentes proteínicos mayores individualizados en el suero y su posición de migración en el trazado electroforético (soporte gel de agarosa). En rojo se indican las fracciones más numerosas. FDP, productos de degradación del fibrinógeno/fibrina. (Por gentil atención de B. Milanesi, M. Tani.)

Figura 40-5 Componentes proteínicos menores individualizados en el suero y su posición migratoria en el trazado electroforético (soporte gel de agarosa). Se indican en rojo las fracciones más numerosas. CM, componente monoclonal. (Por gentil atención de B. Milanesi, M. Tani.)

Figura 40-6 Representación esquemática de la glucólisis en los eritrocitos. Enzimas participantes: 1: hexocinasa, 2: isomerasa de glucosa fosfato, 3: fosfofructocinasa, 4: aldolasa, 5: isomerasa de triosa fosfato, 6: deshidrogenasa de gliceraldehído fosfato, 7: cinasa de fosfoglicerato, 8: mutasa de difosfoglicerato, 9: fosfatasa de difosfoglicerato, 10: mutasa de fosfoglicerato, 11: enolasa, 12: cinasa de piruvato, 13: deshidrogenasa de lactato, 14: deshidrogenasa de glucosa 6-fosfato, 15: deshidrogenasa de 6-fosfogluconato. ADP, difosfato de adenosina; ATP, trifosfato de adenosina; NAD, dinucleótido de nicotinamida y adenina; NADH, forma reducida del dinucleótido de nicotinamida y adenina. (Redibujada de G Castoldi y V Liso. Malattie del sangue e degli organi ematopoietici, 3ª ed. McGraw Hill, 2001.)

Figura 40-7 Visión general de la hemopoyesis.

Figura 40-7 (continuación) Visión general de la hemopoyesis Figura 40-7 (continuación) Visión general de la hemopoyesis. Todas las células se originan en una célula primitiva conocida como célula hemopoyética totipotencial (PHSC), presente sobre todo en la médula ósea y que puede diferenciarse en cualquier tipo de célula hemática. En la hemopoyesis, que suele durar toda la vida, estas células “no orientadas” (a diferencia de aquéllas de las que se originan los linfocitos) se vuelven células progenitoras “orientadas” y se conocen como unidad formadora de colonias (CFU); dan origen a colonias de células hemáticas pertenecientes a un tipo específico. Las células colocadas por debajo de la línea roja punteada son las formas circulantes principales en la sangre; las colocadas por encima se encuentran sobre todo en la médula ósea.

Figura 40-8 a, antígenos y anticuerpos presentes en la sangre de grupo sanguíneo 0, A, B o AB.

Figura 40-8 b, en ocasiones, las transfusiones de sangre distinta de la del receptor causan reacciones graves y a veces letales que resultan de la aglutinación de los glóbulos rojos del donador causada por los anticuerpos de la sangre del receptor (los anticuerpos de la sangre del donador suelen tener pocas consecuencias y son diluidos en la sangre del receptor). Las reacciones a las transfusiones también pueden reproducirse en probeta.

Figura 40-8 El plasma de la sangre en el cual sucede la aglutinación y precipitación tiene anticuerpos naturales contra la sangre del donador (c). Se llama donadores universales a los individuos con sangre del grupo 0 cuyos glóbulos rojos no tienen el antígeno A ni el B; por su parte, se llama receptores universales a los individuos con sangre AB (ni anticuerpos A, ni anticuerpos B en el plasma). En realidad, para atribuir esas características sería necesario evaluar otros factores (antígenos) que caracterizan la sangre de cada individuo (p. ej., el factor Rh).

Figura R40-5 Hierro en suero y capacidad total de enlazar el hierro en distintas situaciones patológicas. TIBC, capacidad total de unión de hierro; UIBC, capacidad insaturada de unión de hierro. (Modificada de DL Kasper, 2002.)

Figura 40-9 Catabolismo del hemo Figura 40-9 Catabolismo del hemo. La mayor parte del hemo deriva de la destrucción de los eritrocitos envejecidos, pero una parte proviene de los citocromos y de otras proteínas que contienen hemo.

Figura 40-10 Fases del proceso hemostático.

Figura R40-10 Evolución de un trombo.

Figura 40-11 Adhesión plaquetaria. El endotelio íntegro y la superficie plaquetaria se rechazan en virtud de sus cargas negativas. La pérdida de integridad del endotelio expone la colágena subendotelial, que se enlaza a la GpIa. Por su parte, la GpIb se enlaza al factor de von Willebrand, a su vez adherido a la colágena.

Figura 40-12 Después de la adhesión, las plaquetas activan mecanismos de transducción que determinan el cambio de forma y la reacción de desgranulación.

a b Figura 40-13 La plaqueta inactiva (a) presenta forma lenticular con una superficie lisa en la que hay algunas aberturas (similares a cráteres) que forman parte del sistema interno de los canales. Después de la estimulación, la plaqueta activada (b) emite brazos citoplasmáticos que ofrecen mayor superficie de exposición de los factores plaquetarios. (Imágenes microscópicas, por gentil atención de P. Groscurth.)

Figura 40-14 a, la plaqueta adherida se activa, cambia de forma y se desgranula. Estos fenómenos dependen del inicio de mecanismos de transducción.

Figura 40-14 b, el ADP interactúa en forma autocrina y paracrina sobre receptores específicos. AA, ácido araquidónico; DAG, diacilglicerol; GP, proteína G; IP3, trifosfato de inositol; MLCK, cinasa de las cadenas ligeras de la miosina; PHC, proteincinasa C; PIP2, difosfato de fosfatidilinositol; PLA2, fosfolipasa A2; PL-AA, fosfolípido de membrana; PLC, fosfolipasa C; TXA2, tromboxano A2; PKC, cinasa de proteína C.

Figura 40-15 La agregación plaquetaria ocurre porque el fibrinógeno se coloca a manera de puente entre la GpIIb/IIIa de una y otra plaquetas. Por lo tanto, el fibrinógeno es el “adhesivo” de la agregación. El entrecruzamiento de la trombospondina (TSP) estabiliza el enlace.

Figura 40-16 Cascada de la coagulación Figura 40-16 Cascada de la coagulación. SPAC, sistema plasmático que se activa por contacto.

Figura 40-17 Etapas de la coagulación.

Figura 40-18 Secuencia de la activación del sistema plasmático activado por contacto (SPAC). 1, Activación espontánea del F-XII a F-XIIa. 2, Activación de la precalicreína (PK) a calicreína (K) por parte del F-XIIa. 3, Activación del F-XII a F-XIIa por parte de la K (amplificación de la activación del F-XII). 4, Activación del F-XI a F-Xia por parte del F-XIIa. HMWK, cininógeno de alto peso molecular.

Figura 40-19 Activación del factor X en la vía intrínseca de la coagulación.

Figura 40-20 Vía extrínseca de la coagulación Figura 40-20 Vía extrínseca de la coagulación. El factor VII (F-VII) se activa después de la interacción con el factor tisular (TF). A su vez, el factor activo VII (F-VIIa) activa de manera directa el factor X (F-X) a F-Xa y el factor IX (F-IX) a F-Ixa (entrecruzamiento con la vía intrínseca). F-VIIa y F-Xa también pueden activar F-VII ligado a TF.

Figura 40-21 Vía común de la coagulación Figura 40-21 Vía común de la coagulación. El factor V (F-V) es activado por pequeñas cantidades de trombina a F-Va, el cual “adapta” sobre los fosfolípidos de membrana el factor X activo (F-Xa), con lo que se acelera la reacción. El F-Xa se fija a los fosfolípidos por los iones de calcio (Ca2+). El complejo protrombinásico, compuesto por F-Xa, F-Va, Ca2+ y fosfolípidos, activa la protrombina a trombina; ésta, a su vez, activa el fibrinógeno a monómero de fibrina, unidad de construcción del polímero final.

Figura 40-22 El fi brinógeno es una glucoproteína soluble de alto peso molecular formada por dos unidades, cada una constituida por tres cadenas peptídicas alfa, beta y gamma; cada trímero está unido al otro para formar un nudo central, que ocupa las cadenas alfa, beta y gamma en la parte amino terminal (puente de disulfuro). D, dominio D, correspondiente a la región carboxilo terminal; E, dominio E, donde convergen las porciones amino terminales de los dos trímeros.

Figura 40-23 La molécula de fibrinógeno está formada por tres dominios globulares, dos terminales, dominios D (uno central) y dominios E, unidos por una región de conexión en bastón.

Figura 40-24 Sistema fibrinólico Figura 40-24 Sistema fibrinólico. PAI, inhibidor del activador del plasminógeno; tPA, activador tisular de plasminógeno; uPA, activador del plasminógeno tipo urocinásico o urocinasa.

Figura 40-25 Activadores del plasminógeno.

Figura 40-26 Activación de la fibrinólisis “por contacto” Figura 40-26 Activación de la fibrinólisis “por contacto”. SPAC, sistema plasmático activable por contacto.

Figura 40-27 Balanza hemostática endotelial.