HIPERTENSION ARTERIAL DR. LUIS ENRIQUE MACIAS BUSTES MEDICO CARDIOLOGO UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN

FR PREVENIBLES MORTALIDAD

EPIDEMIOLOGIA La HTA , o elevación persistente, no fisiológica de la presión sanguínea sistémica, es un factor de riesgo mayor para todas las formas de enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclerótica y aterotrombotica. Comenzando en niveles dentro del así llamado rango “normal”, niveles elevados de presión sanguínea (PS) generalmente incrementan el riesgo en una forma gradual y continua para multiples secuelas cardiovasculares y no cardiovasculares.

EPIDEMIOLOGIA Altos niveles de PS están asociados con riesgo incrementado para mortalidad total, mortalidad de ECV, mortalidad por enfermedad coronaria (EAC), infarto miocardico (IM), insuficiencia cardiaca (IC), hipertrofia ventricular izquierda (HVI), fibrilación auricular (FA), desorden cerebrovascular o stroke, enfermedad vascular periférica, e insuficiencia renal.

EPIDEMIOLOGIA Los riesgos para muerte por ECV incrementan en una forma continua en niveles de inicio tan bajos como una PSS de 115 mmHg y PSD de 75 mmHg. Por cada incremento de 20 mmHg en la PSS o de 10 mmHg en la PSD, se produce aproximadamente una duplicación del riesgo para muerte por stroke y por enfermedad cardiaca isquemica en hombres y mujeres.

PS Y RIESGO CV

PS Y RIESGO VASCULAR

HTA Existe una fuerte correlación positiva y continua entre PS y el riesgo de ECV No existe un nivel específico de PS donde las complicaciones cardiovasculares y renales empiezan a ocurrir; de este modo la definición de hipertensión es arbitraria pero necesaria por razones prácticas en la evaluación y tratamiento de pacientes. (Circulation 2000; 101:329-335

HTA Estudios epidemiológicos han definido la Hipertensión, basados en la asociación de niveles de PS con ECV dentro de la población general, como >140/90 mmHg. Clínicamente, la Hipertensión es una alteración del sistema cardiovascular que resulta en elevación crónica de la presión sanguínea arterial sistémica por arriba de lo cual es óptimo para un individuo. Fisiológicamente, se entiende por presión sanguínea optima a la menor presión sanguínea que provee perfusión adecuada a todos los lechos vasculares, y esta puede variar de persona a persona. (Am J Hypertens 2003;16:26S-30S)

HTA “En un sentido operacional, la hipertensión debe ser definida en términos de un nivel de presión sanguínea por arriba del cual la investigación y tratamiento son más beneficiosos que riesgosos” Grimley Evans J, Rose G. Br Med Bull 1971; 27:37-42

Sociedad Americana de Hipertensión-2005 “La hipertensión es un síndrome cardiovascular progresivo, originándose a partir de etiologías complejas e interrelacionadas. Marcadores tempranos del síndrome están frecuentemente presentes antes que la elevación de la presión sanguínea es sostenida; por lo tanto, la hipertensión no puede ser clasificada solamente por discretos umbrales de presión sanguínea. La progresión esta fuertemente asociada con anormalidades vasculares y cardiacas, funcionales y estructurales que dañan el corazón, riñones, cerebro, vasculatura y otros órganos y dirige a morbilidad y muerte prematura”.

Sociedad Americana de Hipertensión-2005 Clasificación Normal Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Valor de PS Basal (mmHg) < 120/80 120-139/80-89 140-159/90-99 ≥160/100 Elevaciones sobre el basal Raras elevaciones y ningún signo de ECV Elevaciones ocasionales e intermitentes de la PS (140-159/90-99) o signos tempranos de ECV Elevaciones sostenidas de la PS (140-159/90-99 ) o ECV progresiva Elevaciones marcadas y sostenidas de la PS (≥160/100 ) o ECV avanzada Factores de Riesgo CV Ninguno o Pocos Varios Numerosos Marcadores Tempranos de Enfermedad Ninguno Usualmente presentes Siempre presente Siempre presente con progresión Daño a Órgano Blanco Signos tempranos presentes Siempre presente con o sin eventos de ECV

CLASIFICACION JNC JNC 6 PSS mmHg PSD mmHg JNC 7 Optimo < 120 < 80 Normal 120-129 80-84 Prehipertensión Bordeline 130-139 85-89 Hipertensión ≥140 ≥90 Estadio 1 140-159 90-99 Estadio 2 160-179 100-109 Estadio 3 ≥ 180 ≥110

CLASIFICACION SEH/SEC 2007 Categoría Sistolica   Diastólica Optimo < 120 y < 80 Normal 120 - 129 y/o 80 - 84 Normal Alto 130 - 139 85 - 89 Hipertensión Grado 1 140 - 159 90 - 99 Hipertensión Grado 2 160 - 179 100 - 109 Hipertensión Grado 3 ≥ 180 ≥ 110 Hipertensión Sistólica Aislada ≥ 140 < 90

HTA: DIAGNOSTICO El diagnostico de HTA se ha basado históricamente en la medición de la PS “en el consultorio” usando el esfigmomanómetro de mercurio por el método auscultatorio. La técnica de Riva-Rocci/Korotkoff para medir la PS continua siendo usada. La medición de la presión sanguínea clínica (PSC) ha sido la piedra angular del diagnóstico y manejo de la HTA. Esta medición convencional tiene un punto de corte que discrimina entre PS normal y anormal, es sin embargo, un umbral arbitrario establecido en 140/90mmHg.

MEDICION DE LA PS Paciente sentado varios minutos en un ambiente quieto antes de comenzar mediciones de la PS Tomar al menos 2 mediciones espaciadas por 1 a 2 minutos, y mediciones adicionales si las dos primeras son muy diferentes Usar brazalete de tamaño adecuado Tener el cuff a nivel del corazón Usar sonidos de korotkoff fase I y fase V (desaparición) para identificar PS sistólica y diastólica respectivamente Medir la PS en ambos brazos en la primera visita para detectar posibles diferencias debido a enfermedad vascular periférica. Tomar el valor mas alto como la referencia Medir la PS 1 y 5 minutos después de asumir la posición de pie en ancianos, diabéticos y en otras condiciones en las cuales la hipotensión postural puede ser sospechada. Guía europea 2007

DIAGNOSTICO HTA Existe un rango de PS en el cual se pueden encontrar pacientes que están expuestos a un mal diagnostico (sobre o sub diagnósticos); este “rango de incertidumbre” se extiende a partir de niveles de PS≥130/85mmHg a <160/95mmHg. Esto es en consideración, de que la gran mayoría de individuos con PSC ≥160/95 son genuinamente hipertensos; y la gran mayoría de individuos con PSC <130/80 están probablemente libres de hipertensión.

MONITOREO AMBULATORIO DE PRESION ARTERIAL (MAPA) PSC tiene poca relación con la presión arterial de 24 h y, por tanto, con lo que ocurre en la vida cotidiana La PS ambulatoria (fuera del consultorio) refleja la PS real de un individuo. Existen varios dispositivos para la determinación automática de la presión arterial de pacientes a los que se permite realizar una vida casi normal

HTA TIPOS NORMOTENSION REAL (PSC <140/90 y MAPA <135/85) HIPERTENSION REAL O SOSTENIDA (PSC ≥140/90 y MAPA >135/85) HIPERTENSION BATA BLANCA (PSC ≥ 140/90 y MAPA <135/85) HIPERTENSION ENMASCARADA (PSC < 140/90 y MAPA >135/85

HTA BATA BLANCA (HBB)

HTA ENMASCARADA (HE)

VALOR PRONOSTICO MAPA

HTA Y RIESGO CARDIOVASCULAR

TRATAMIENTO En multiples ensayos clinicos, se ha demostrado los beneficios de disminuir la PS. La terapia antihipertensiva ha sido asociada con reducciones en la incidencia de stroke 35 – 40%, IM 20 – 25%, e IC >50%

TRATAMIENTO Existen múltiples mecanismos de elevación de la PS que están interrelacionados. Predisposición genética, retención renal de sodio incrementado, activación del sistema nervioso simpático (SNS), disfunción endotelial, y activación del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) La compleja fisiopatología de la HTA hace difícil definir una etiología especifica, y por lo tanto construir un plan de tratamiento causa-especifico en algún paciente individual.

TRATAMIENTO La guía 2007 de la SEH/SEC, recomienda una meta de PS de 140/90 mmHg en la población hipertensa general y una meta menor de 130/80 mmHg en pacientes con DM2 y en pacientes de alto riesgo (historia de stroke, IM, disfuncion renal, y proteinuria). La meta primaria del tratamiento del paciente hipertenso es alcanzar la maxima reduccion en el riesgo total a largo plazo de morbilidad y mortalidad cv

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO El inicio del tratamiento se basa en dos criterios: El nivel de PS sistólica y diastólica como se ha clasificado El nivel de riesgo CV total Guia europea 2007

INICIO TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

TRATAMIENTO El JNC 7 y la guia de la SHE recomiendan que la terapia con mas de un agente antihipertensivo debe ser considerada en pacientes con PSS 20 mmHg o PSD 10 mmHg, por arriba de la meta y entre pacientes en alto riesgo cv, como es determinado por el nivel de PS elevada y la presencia de otros factores de riesgo.

JNC 7 La terapia comienza con modificaciones en el estilo de vida, y si la meta de PS no es alcanzada, un diurético tipo tiazida debe ser usado como terapia inicial para la mayoría de pacientes , ya sea solo en combinación con uno de las otras clases (IECA, BRA, BB, BCC) que también han demostrado reducir una o mas complicaciones en ensayos clínicos.

SEH/SEC Los principales beneficios de la terapia antihipertensiva son debidos a disminución de la PS per se. Cinco clases mayores de agentes antihipertensivos: diuréticos tiazida, BCC, IECA, BRA y BB son deseables para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo solos o en combinación.

MODIFICACIONES ESTILO DE VIDA Modification Recommendation Approximate Systolic Blood Pressure Reduction (range) Weight reduction Maintain normal body weight (body mass index 18.5-24.9 kg/m2) 5-20 mm Hg/10 kg Adopt DASH eating plan Consume a diet rich in fruits, vegetables, and low-fat dairy products with a reduced content of saturated and total fat 8-14 mm Hg Dietary sodium reduction Reduce dietary sodium intake to no more than 100 mmol/d (2.4 gm sodium or 6 gm sodium chloride) 2-8 mm Hg Physical activity Engage in regular aerobic physical activity such as brisk walking (at least 30 min/d, most days of the week) 4-9 mm Hg Moderation of alcohol consumption Limit consumption to no more than two drinks (1 oz or 30 ml ethanol; 24 oz beer, 10 oz wine, or 3 oz 80-proof whiskey) per day in most men and to no more than one drink per day in women and lighter weight persons 2.5-4 mm Hg

TTO JNC 7

  Recommended Drugs Compelling Indication Diuretic Beta Blocker ACE Inhibitor Angiotensin Receptor Blocker Calcium Channel Blocker Aldosterone Antagonist Heart failure + Postmyocardial infarction High coronary disease risk Diabetes Chronic kidney disease Recurrent stroke prevention

COMBINACION DE ANTIHIPERTENSIVOS

DIURETICOS Diuréticos tiazida Hipertensión sistolica aislada Insuficiencia cardiaca Hipertensión en negros Diuréticos de asa: Enfermedad renal estadio final

Agent Daily Dose (mg) Duration of Action (hr) Thiazides Bendroflumethiazide (Naturetin) 1.25-5.0 >18 Hydrochlorothiazide (Esidrix, HydroDIURIL, Oretic) 6.25-50 12-18 Related Sulfonamide Compounds Chlorthalidone (Hygroton) 12.5-50 24-72 Indapamide (Lozol) 1.25-2.5 24 Loop Diuretics Bumetanide (Bumex) 0.5-5 4-6 Ethacrynic acid (Edecrin) 25-100 12 Furosemide (Lasix) 40-480 Torsemide (Demadex) 5-40 Potassium-Sparing Agents Amiloride (Midamor) 5-10 Eplerenone (Inspra) 50-200 Spironolactone (Aldactone) 8-12 Triamterene (Dyrenium) 50-100

BETA BLOQUEADOR Angina pectoris Post IMA Insuficiencia cardiaca Taquiarritmias Glaucoma Embarazo

Duration of Response (H) Drug Initial Dose (Mg) Usual Dose (Mg) Maximum Dose (Mg) Interval Peak Response (H) Duration of Response (H) Nadolol 40 40–80 320 qd — Propranolol 80–320 640 bid Timolol 10 20–40 60 Carteolol 2.5 2.5–10 6 24 Penbutolol 20 80 qd-bid 2 20–24 Pindolol 5 10–40 Atenolol 25 50–100 200 3 Metoprolol 12.5–50 100–200 450 1 3–6 Betaxolol 23–25 Bisoprolol 5–20 2–4 Acebutolol 400 400–800 1200

CALCIO ANTAGONISTAS Dihidropiridina: Hipertensión sistólica aislada (ancianos) Angina pectoris HVI Aterosclerosis carotidea/coronaria Embarazo Hipertensión en negros

CALCIO ANTAGONISTA Verapamilo/Diltiazem: Angina pectoris Aterosclerosis carotidea Taquicardia supraventricular

Diltiazem SR (Cardizem SR) 180 120–240 bid 6 12 Drug Generic (Trade) Name First Dose (Mg) Usual Daily Dose (Mg) Maximal Daily Dose (Mg) Maximal Hypotensive Response (H) Duration of Hypotensive Response (H) Diltiazem (Cardizem) 60 60–120 tid/qid 480 2.5–4 8 Diltiazem SR (Cardizem SR) 180 120–240 bid 6 12 Amlodipine (Norvasc) 5 5–10 qd 10 — 24 Felodipine (Plendil ER) 20 2–5 Isradipine (DynaCirc) 2.5 2.5–5 bid 2–3 Isradipine CR (DynaCirc CR) 5–20 qid 2 7–18 Nicardipine (Cardene) 20–40 tid 120 1–2 Nifedipine (Procardia, Adalat) 10–30 tid/qid 0.5–1 4–6 Nifedipine GITS (Procardia XL) 30 30–90 qd Nifedipine ER (Adalat CC) 2–4 Verapamil (Calan, Isoptin) 80 80–120 tid 6–8 Verapamil SR (Calan SR, Isoptin SR) 90 90–240 bid 12–24 Verapamil SR Pellet (Veralan) 240–480 qd

INHIBIDORES ECA Insuficiencia cardiaca Disfunción VI Post IMA Nefropatía diabética y no diabética HVI Aterosclerosis carotidea Proteinuria/albuminuria Fibrilación auricular Síndrome metabólico

Duration of Response (H) Drug Generic (Trade) Name Initial Dose (Mg) Usual Dose (Mg) Maximum Dose (Mg) Interval Peak Response (H) Duration of Response (H) Captopril (Capoten) 12.5 12.5–50 150 bid/tid 1–2 6–12 Benazepril (Lotensin) 10 10–20 40 qd 2–6 24 Enalapril (Vasotec) 5 10–40 qd/bid 4–8 12–24 Quinapril (Accupril) 20–80 30 2 Ramipril (Altace) 2.5 2.5–20 3–6 Trandolapri (Mavik) 1 2–4 8 2–12 Fosinopril (Monopril) 5–40 2–7 Cilazapril (Dynorm) 2.5–10 6 8–10 Perendopril (Aceon) 4 3–7 Lisinopril (Zestril, Prinivil) 20–40 6–8

ANTAGONISTA RECEPTOR ANGIOTENSINA Insuficiencia cardiaca Post IMA Nefropatía diabética Proteinuria/microalbuminuria Hipertrofia VI Fibrilación auricular Síndrome metabólico Tos inducida por IECA

Duration of Response (H) Drug Generic (Trade) Name Initial Dose (Mg) Usual Dose (Mg) Maximum Dose (Mg) Interval Peak Response (H) Duration of Response (H) Eprosartan (Tevetan) 200 200–400 400 qd/bid 4 24 Irbesartan (Avapro) 150 150–300 300 qd 4–6, 14 Losartan (Cozaar) 50 50–100 100 6 12–24 Valsartan (Diovan) 80 80–160 4–6 Candesartan (Atacand) 8 8–32 32 6–8 Telmisartan (Micardis) 40 40–80 3–6 Olmesartan (Benicar) 20 20–40 1.4–2.8