THE SEVENTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE Aram V. Chobanian et al Jama.

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1 THE SEVENTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE Aram V. Chobanian et al Jama 2003; 289:2560-2572 MEDICINA GENERAL INTEGRAL BARRIO ADENTRO Dr. JOSE LUIS VILLEGAS P. Publicado en www.portalesmedicos.com

2 INTRODUCCIÓN Por más de 3 décadas, el Instituto Nacional de Corazón, Sangre y Pulmón (NHLBI) ha coordinado el Programa Nacional de Educación de la HTA (HH BPEP) Una función importante es que los resultados de los lineamientos incrementen la conciencia en la prevención, tratamiento y control de la HTA. La decisión para nombrar un JNC-7 se basó en 4 factores: 1.La publicación de muchos y nuevos estudios observacionales y pruebas clínicas de HTA 2.Necesidad de nuevos, claros y concisos lineamientos que puedan ser usados por los clínicos 3.Necesidad de simplificar la clasificación de la HTA 4.Claro reconocimiento que los reportes del JHC existentes no son usados para sus máximos beneficios En la presentación de estos lineamientos, el comité reconoce que el juicio del médico responsable es de importancia fundamental en el manejo de los pacientes. Publicado en www.portalesmedicos.com

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4 METODOLOGÍA La NHBPEP ha coordinado el comité desde la publicación el JMC-6, presidido por el Director del NHLBI. El comité coordinador, presidido por el director, revisa y discute regularmente las pruebas clínicas en reuniones bianuales. El investigador principal de los estudios más grandes en muchas oportunidades ha presentado la información directamente al comité, que al revisarlos publica sus comentarios en la página de Internet del NHLBI. El director solicitó a los miembros del CC suministrar por escrito una explicación detallada de la necesidad de actualizar los lineamientos y describe los resultados de las críticas para ser consideradas para el nuevo reporte. Los conceptos identificados por el CC de la NHBPEP eran usados para desarrollar el esquema del reporte. Se desarrolló un esquema de tiempo para completar y publicar el trabajo en 5 meses. Publicado en www.portalesmedicos.com

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7 RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR En la población de edad avanzada, la prevalencia de HTA se incrementa, a menos que se implementen medidas preventivas efectivas. Datos recientes del Framingham Heart Study sugieren que los individuos normotensivos mayores de 55 años tienen 90% de riesgo de desarrollar HTA durante su vida. La relación entre PS y ECV es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Para individuos entre 40-70 años, cada incremento de 20 mm Hg de la P. sistólica o 10 mm Hg de la presión diastólica, el riesgo de ECV se duplica. Por ello, el término de perihipertensión reconoce la necesidad de aumentar la educación a los profesionales y población a los fines de reducir la PS para prevenir la HTA. Publicado en www.portalesmedicos.com

8 Factores de riesgo cardiovascular Factores de riesgo mayor Hipertensión* Hábito del cigarrillo Obesidad (índice de masa corporal >30) Inactividad física Dislipidemia Diabetes mellitus Microalbuminuria o tasa de filtración glomerular <60 mL/min Edad (>55 años para hombres, >65 años para mujeres) Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres<55 años o mujeres de 65 años) Daño a órgano diana Corazón Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto previo de miocardio Revascularización coronaria previa Insuficiencia cardiaca Cerebro ACV o ataque isquémico transitorio Enfermedad renal crónica Enfermedad arterial periférica Retinopatía * Componentes del síndrome metabólico Publicado en www.portalesmedicos.com

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13 Beneficios de reducir la presión sanguínea En las pruebas clínicas, la terapia anti-hipertensiva ha sido asociada a reducción de la incidencia de ACV en 35-40%, IM 20-25%, IC más de 50%. Tasas de control de la presión sanguínea En la mayoría de los pacientes, el controlar la hipertensión sistólica, que es un factor de riesgo más importante para ECV que la PSD, ha sido considerablemente más difícil que controlar la hipertensión diastólica. Recientes pruebas demostraron que la efectividad en el control de la P. sistólica era alcanzado en la mayoría de los pacientes cuando se usaban dos o más drogas antihipertensivas. Medición exacta de la PS en consultorio Debe ser realizada con el método auscultatorio con un instrumento calibrado. Sentada, por lo menos 5 minutos con los pies en el suelo y el brazo a nivel del corazón. La medida en posición de pie es usada periódicamente, especialmente en aquellos con riesgo de hipotensión postural. Brazalete 80% del brazo y por lo menos 2 medidas. Publicado en www.portalesmedicos.com

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15 Monitoreo ambulatorio de la PS Provee información acerca de la PS durante el día, en actividad y reposo. Sirve para evaluar la HTA de la bata blanca, en ausencia de daño a órgano blanco. Resistencia a drogas, síntomas de hipotensión, etc. Medida de la PS por el paciente Personas con promedio de PS >135/85 mmHg son generalmente considerados hipertensos. Publicado en www.portalesmedicos.com

16 Causas de hipertensión resistente Medición inadecuada de la presión sanguínea Sobrecarga de volumen y pseudotolerancia Ingesta excesiva de sodio Retención de volumen por enfermedad renal Terapia diurética inadecuada Inducida por drogas u otras causas No adherencia Dosis inadecuadas Combinaciones inadecuadas Drogas anti-inflamatorias no esteroideas; inhibidores de ciclooxigenasa-2 Cocaína, anfetaminas y otras drogas ilícitas Simpatomiméticos (descongestionantes, anoréxicos) Anticonceptivos orales Esteroides adrenales Ciclosporina y tacrolimus (inmunodepresores) Eritropoyetina Regaliz (incluyendo ciertos tabacos de masticar) Medicinas y suplementos dietéticos selectos comprados sin prescripción (ej. naranja ácida, ma haung, efedra). Condiciones asociadas Obesidad Ingesta excesiva de alcohol Causas identificables de hipertensión Publicado en www.portalesmedicos.com

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18 Causas identificables de la hipertensión Apnea del sueño Inducida por drogas o relacionada a drogas Enfermedad renal crónica Aldosteronismo primario Enfermedad renovascular Terapia crónica de esteroides y síndrome de Cushing Feocromocitoma Coartación de la aorta Enfermedad tiroidea o paratiroidea Publicado en www.portalesmedicos.com

19 TRATAMIENTO Metas de la terapia La meta definitiva en salud pública para la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbilidad y mortalidad renal y cardiovascular. El foco primario debe estar en lograr la meta de SBP. El tratar la SBP y la DBP hacia dianas <140/90 mmHg está asociado con una disminución de las complicaciones de enfermedades cardiovasculares (CVD). En pacientes con hipertensión y diabetes o enfermedad renal, la meta de presión sanguínea (BP) es <130/80 mmHg. Tratamiento farmacológico Existen excelentes datos de estudios de desenlace clínico que demuestran que la disminución de la presión sanguínea con varias clases de drogas reducirán las complicaciones de la hipertensión. Los diuréticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva de la mayoría de los estudios. El recién publicado Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), los diuréticos han sido inigualados en la prevención de complicaciones cardiovasculares de la hipertensión. Los diuréticos tipo tiazida deben usarse como terapia inicial para la mayoría de los pacientes con hipertensión, bien sea solos o en combinación con una de las otras clases. Publicado en www.portalesmedicos.com

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21 Clasificación y manejo de la presión sanguínea en adultos >18 años de edad MANEJO Terapia farmacológica inicial Clasificación de la PS PS sistólica, mmHg PS diastólica, mmHg Modificación estilo de vida Sin ComorbilidadCon Comorbilidad Normal<120y<80Motivar Pre- hipertensión 120-139o80-89SiNo se indica antihipertensivo Droga(s) antihipertensivas según Comorbilidad Hipertensión estadio 1 140-159o90-99SiDiuréticos tipo tiazida para la mayoría, puede considerarse inhibidor de ECA Droga(s) antihipertensivas según Comorbilidad. Otros antihipertensivos (diuréticos, inhibidor ECA, BRA, BB, BCC) cuando se necesiten Hipertensión estadio 2 > 160o>100SiCombinación de 2 drogas para la mayoría (generalmente diurético tipo tiazida e inhibidor de ECA o BRA o BB o BCC) Droga(s) antihipertensivas según Comorbilidad. Otros antihipertensivos (diuréticos, inhibidor ECA, BRA, BB, BCC) cuando se necesiten COMORBILIDAD: Patología asociada(Cardiopatía isquémica-Insuficiencia Cardiaca-Diabetes-IRC-ACV ) Publicado en www.portalesmedicos.com

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23 Modificaciones en el estilo de vida para manejar la hipotensión ModificaciónRecomendaciónReducción aproximada de PS sistólica, rango Reducción del peso Mantener normal el peso corporal (IMC 18,5-24,9)5-20 mm Hg/reducción de 10 kg de peso corporal Adoptar el plan de alimentación DASH Consumir una dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos bajos en grasa con un contenido reducido de grasa saturada y total 8-14 mm Hg Reducción del sodio en la dieta Reducir la ingesta de sodio en la dieta a no más de 100 mEq/L (2,4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio) 2-8 mm Hg Actividad físicaComprometerse en actividades físicas aeróbicas regulares como una caminata rápida (al menos 30 minutos al día, la mayoría de los días de la semana) 4-9 mmHg Moderación en el consumo de alcohol Limitar el consumo a no más de 2 tragos al día (1 oz o 30 mL de etanol [ej. 24 oz de cerveza, 10 oz de vino o 3 oz de whisky graduación normal]) en la mayoría de los hombres y no más de 1 trago por día en mujeres y personas de bajo peso. 2-4 mm Hg Publicado en www.portalesmedicos.com

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25 Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión Modificaciones del estilo de vida No en la meta de PS (<140/90 mmHg o <130/80 mmHg para aquellos con diabetes o enfermedad renal crónica Selección de drogas iniciales Hipertensión sin Comorbilidad Hipertensión con Comorbilidad Hipertensión estadio 1 (PS sistólica 140-159 mmHg o PS diastólica 90- 99 Hg) Diuréticos tipo tiazida para la mayoría Puede considerarse inhibidor de ECA, BRA, BB, BCC o una combinación Hipertensión estadio 2 (PS sistólica > 160 mm Hg o PS diastólica > 100 mmHg) Combinación de 2 drogas para la mayoría (Generalmente diurético tipo tiazida e Inhibidor ECA o BRA o BB o BCC) Drogas para las indicaciones con Comorbilidad Otros antihipertensivos (diuréticos, inhibidor de ECA, BRA, BB, BCC) cuando se necesiten No en la meta de PS Optimizar dosis o agregar otras drogas hasta lograr la meta de PS. Publicado en www.portalesmedicos.com

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27 Antihipertensivos orales ClaseDroga (nombre comercial)Rango de dosis usual, mg/d Frecuencia diaria Diuréticos de tiazidaClorotiazida (Diuril) Clortalidona (genérico) Hidroclorotiazida (Microzide, HydroDIURIL) Politiazida (Renese) Indapamida (Lozol) Metolazona (Mykrox) Metolazona (Zaroxolina) 125-500 12,5-25 12,5-50 2-4 1,25-2,5 0,5-1,0 2,5-5 1111111111111111 Diuréticos del asaBurnetanida (Bumex) Furosemida (Lasix) Torsemida (Demadex) 0,5-2 20-80 2,5-10 221221 Diuréticos ahorradores de potasio Amiloride (Midamor) Triamterene (Dyrenium) 5-10 50-100 1-2 Bloqueadores de receptor de aldosterona Eplerenone (Inspra) Espironolactona (Aldactone) 50-100 25-50 1-2 Alfabloqueantes y betabloqueantes combinados Carvedilol (Coreg) Labetalol (Normodyne, Trandate) 12,5-50 200-800 2222 Publicado en www.portalesmedicos.com

28 ClaseDroga (nombre comercial) Rango de dosis usual, mg/d Frecuencia diaria BetabloqueantesAtenolol (Tenormin) Betaxolol (Kerlone) Bisoprolol (Zebeta) Metoprolol (Lopressor) Metoprolol de liberación prolongada (Toprol XL) Nadolol (Corgard) Propranolol (Inderal) Propranolol de larga acción (Inderal LA) Timolol (Blocadren) 25-100 5-20 2,5-10 50-100 40-120 40-160 60-180 20-40 1 1-2 1 2 1 2  bloqueantes con actividad simpatomimética intrínseca Acebutolol (Sectral) Penbutolol (Levatol) Pindolol (genérico) 200-800 10-40 212212 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) Benazepril (Lotensin) Captopril (Capoten) Enalapril (Vasotec) Fosinopril (Monopril) Lisinopril (Prinivil, Zestril) Moexipril (Univasc) Perindopril (Aceon) Quinapril (Accupril) Ramipril (Altace) Trandolapril (Mavik) 10-40 25-100 2.5-40 10-40 7.5-30 4-8 10-40 2.5-20 1-4 1-2 2 1-2 1 1-2 1 Publicado en www.portalesmedicos.com

29 REGULACION DE TENSION ARTERIAL

30 ClaseDroga (nombre comercial)Rango de dosis usual, mg/d Frecuencia diaria Antagonistas de angiotensina II Candesartan (Atacand) Eprosartan (Tevetan) Irbesartan (Avapro) Losartan (Cozaar) Olmesartan (Benicar) Telmisartan (Micardis) Valsartan (Diovan) 8-32 400-800 150-300 2-100 20-40 20-80 80-320 1 1-2 1 1-2 1 Bloqueadores del canal de calcio no dihidropiridinas Diltiazem de liberación prolongada (Cardizem CD, Dilacor XR, Tiazac)180-4201 Diltiazem de liberación prolongada (Cardizem LA)120-5401 Verapamil de liberación inmediata (Calan, Isoptin)80-3202 Verapamil de larga acción (Calan SR, Isoptin SR)120-3601-2 Verapamil-coer (Covera HS, Verelan PM)120-3601 Bloqueadores del canal de calcio –dihidropiridinas Amlodipidina (Norvasc) Felodipina (Plendil) Isradipina (Dynacirc CR) Nicardipina de liberación sostenida (Cardene SR) Nifepidina de larga acción (Adalat CC, Procardia XL) Nisoldipina (Sular 2.5-10 2.5-20 2.5-10 60-120 30-60 10-40 112211112211 Publicado en www.portalesmedicos.com

31 ClaseDroga (nombre comercial) Rango de dosis usual, mg/d Frecuencia diaria Alfa 1 -bloqueantesDoxazosina (Cardura) Prazosina (Minipress) Terazosina (Hytrin) 1-16 2-20 1-20 1 2-3 1-2 Alfa 2 -agonistas centrales y otras drogas de acción central Clonidina (Catapres) Parche de clonidina (Catapress TTS) Metildopa (Aldomet) Reserpina (genérico) Guanfacina (genérico) 0,1-0,8 0,1-0,3 250-1000 0,05-0,25 0,5-2 2 1 semanal 2 1 2 Vasodilatadores directosHidralazina (Apresoline) Minoxidil (Loniten) 25-100 2,5-80 2 1-2 Publicado en www.portalesmedicos.com

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33 Lograr el control de la presión sanguínea en pacientes individuales La mayoría de los pacientes que son hipertensos requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos. La adición de una segunda droga de una clase diferente debe iniciarse cuando el uso de una sola droga en dosis adecuados no logra obtener la meta de presión sanguínea. Cuando la presión sanguínea es 20/10 mmHg superior a la meta, debe considerarse iniciar la terapia con dos drogas Seguimiento y monitoreo Intervalos aproximados de un mes hasta lograr la meta de presión sanguínea Luego de lograr la meta de presión sanguínea y estabilizarla, las visitas de seguimiento pueden ser generalmente de intervalos de 3-6 meses. Debe considerarse la terapia con aspirina en dosis baja. Publicado en www.portalesmedicos.com

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35 CONDICIONES DE ALTO RIESGO CON INDICACIÓN OBLIGANTE DROGAS RECOMENDADASBASE DE ESTUDIOS CLÍNICOS Diuré- tico BBInhibidor ECA BRABCCAntag. Aldoste -rona Insuficiencia cardiacaGuías de práctica del ACC/AHA sobre Insuficiencia cardiaca, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES Post-infarto miocardioGuías de práctica de la ACC/AHA sobre Post- IM,BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS Alto riesgo de enfermedad coronaria ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE DiabetesGuías de práctica de NKF- ADA, UKPDS, ALLHAT Enfermedad renal crónica Guías de práctica de NKF, Estudio del Captopril, RENAAL, IDNT, REIN, AASK Prevención de ACV recurrente PROGRESS Pruebas clínicas y lineamientos básicos para indicaciones con Comorbilidad en el uso de drogas Antihipertensivas Publicado en www.portalesmedicos.com

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42 Consideraciones especiales Obesidad. Síndrome metabólico. Hipertrofia ventricular izquierda. Enfermedad arterial periférica. Hipertensión en ancianos Demencia. Hipertensión en mujeres. Hipertensión en niños y adolescentes. Emergencias y urgencias hipertensivas. Publicado en www.portalesmedicos.com

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