Tratamiento de la enfermedad preinvasiva del Cuello Uterino Dr. Jorge Sánchez Lander Servicio de Ginecología Oncológica Instituto de Oncología Luis Razetti. Clínica Santa Sofía, Caracas.

CONSIDERACIONES GENERALES: El tratamiento de la enfermedad preinvasora de Cuello Uterino constituye el objetivo más importante de un Servicio de Ginecología Oncológica. Es el mejor método de prevención del cáncer de cuello uterino. Tendencia actual hacia la resección en lugar de los métodos de ablación: Mejor cicatrización, pieza para anatomía patológica. La radiofrecuencia es el método más eficaz y eficiente, con una curva de aprendizaje relativamente breve, con bajo costo, ambulatorio, anestesia local y menor riesgo.

CONSIDERACIONES GENERALES: Destaca principalmente su versatilidad en el diseño de pieza operatoria y bajo tiempo operatorio. Puede utilizarse como un método de ablación. Desde 1990 ha sustituido casi totalmente a la conización en frío.

Control en 6 meses: citocolposcópico. POBLACIÓN GENERAL ADOLESCENTE EMBARAZO HIV NIC 1 Control en 6 meses: citocolposcópico. Si colposcopia es insatisfactoria: biopsia de canal. Control semestral citocolposcópico. Control citocolposcópico 6 semanas después del nacimiento. Igual a población general Medina F, Sánchez Lander J y cols. Consenso Venezolano de Cáncer de Cuello Uterino. Rev Ven Oncol 2011,

POBLACIÓN GENERAL ADOLESCENTE EMBARAZO HIV NIC 2 y 3 Cono con asa Cono asa Si la lesión colposcópica es sospechosa de invasión biopsia en sacabocados. Cono con asa. Medina F, Sánchez Lander J y cols. Consenso Venezolano de Cáncer de Cuello Uterino. Rev Ven Oncol 2011, )

POBLACIÓN GENERAL ADOLESCENTE EMBARAZO HIV ADC in situ Histerectomía. En pacientes con paridad incompleta se puede considerar realizar un procedimiento de preservación de fertilidad como una conización en frío o con asa. Cono asa Igual NIC 2-3 Cono en frío o con asa y considerar la histerectomía en pacientes con descendencia deseada. Medina F, Sánchez Lander J y cols. Consenso Venezolano de Cáncer de Cuello Uterino. Rev Ven Oncol 2011,

La resecciones por radiofrecuencia son procedimientos Fundamentos: La resecciones por radiofrecuencia son procedimientos que deben basarse en los principios básicos de toda resección en cirugía oncológica. MÁRGENES LIBRES Objetivo DIAGNÓSTICO CONTROL LOCAL

Tasas de curación: 92,5% a los 4 meses. 84,4% a los 16 meses. Morbilidad: 3,1 a 10,5%. Nellemann G y cols. Ugeskr Laeger 1998 Sep 28;160(40):5783-6 LuesleyDM y cols. Br Med J 1990;300:1090, Shafi M y cols. The Cervix Second Edition Editado por Joseph A. Jordan and Albert Singer © 2006 by Blackwell Publishing Ltd. Oxford, United Kingdom.

Recurrencia por márgenes : Márgenes comprometidos: 36,4%. Márgenes libres: 11,9%. (P<0,001) Recurrencias por alta carga viral: Alta carga viral: 31,8% Baja carga viral: 9,4% (P=0,005) Alonso I y cols. Gynecol Oncol 2006:103;631-636.

Diseño de la resección: Margen exocervical. Margen de canal. Estado de la vagina.

Diseño de la resección: El margen exocervical no condiciona, generalmente una resección radio-quirúrgica. Una lesión que se extienda en el canal mas allá de 1-1,5 cms dificulta la resección total de la misma con el asa convencional. Evaluación de la vagina.

Diseño de la resección: Demarcación de la lesión: Colposcopia Schiller /lugol Medición de la lesión de canal

Diseño de la resección: Planificar la resección en una sola pieza La imposibilidad de obtener una sola pieza no incide en la calidad de la resección y en la buena evaluación histopatológica. NO SECCIONAR LA PIEZA CENTRAL Recomendar un cono en frío o con aguja no constituye un fracaso del método, sino un cambio de indicación.

Electrodos mas comunes

Debe existir una estrecha relación entre el equipo quirúrgico y anatomía patológica. Objetivo: MANEJO ADECUADO DE LA PIEZA OPERATORIA Márgenes y Orientación.

Tinción de los márgenes Manejo de la pieza para biopsia: Tinción de los márgenes Orientación /Apertura del canal Fijación Manejo del segmento exocervical adicional.

Evaluación de la biopsia definitiva: Estado del canal remanente Tipo de lesión. Margen endocervical. Margen exocervical. Estado del canal remanente biopsia vs cepillado.

Entre un 2,3 y 5,3% de las piezas pueden presentar un carcinoma infiltrante en la biopsia final. Ueda My cols Gynecol Oncol 2006;101:143-6. Zarcone R y cols. Minerva Ginecol 1998 May;50(5):173-6 Nellemann G y cols. Ugeskr Laeger 1998 Sep 28;160(40):5783-6

Adenocarcinoma In Situ

Adenocarcinoma in situ. Baja frecuencia (1,4%), multicéntrico y con baja expresión en la colposcopia. Luesley Dm y cols. The Cervix Second Edition Edited by Joseph A. Jordan and Albert Singer © 2006 by Blackwell Publishing Ltd. Oxford, United Kingdom. Mujeres jóvenes. ADC: VPH 16 (50%),VPH 18 (40%), HPV 52 (2%) and HPV 35 (1%) AIS. VPH 18 90%. Pirog EC American Journal of Pathology 2000; 157 (4): 1055–1062. Coexiste con una lesión escamosa en 25-100%. Qizilbash AH y cols American Journal of Clinical Pathology 1975; 64 (2): 155–170. Tobon H y cols. International Journal of Gynecological Pathology 1998; 7 (2): 139–151.

Adenocarcinoma in situ. Afección extensa en el canal endocervical ( 8,4 mm y 20 mm). Nicklin JL y cols Aust New Zeal J Obstet Gynaecol 1991; 31 (2): 179–183 Bertrand M y cols .Am J Obstet Gynecol 1987;157 (1): 21–25. Persistencia de enfermedad tras conización con márgenes libres 25-44%. Östör AG y cols Gynecol Oncol 2000;79 (2): 207–210. Im DD y cols. Gynecologic Oncology 1995; 59 (2): 179–182. Persistencia de enfermedad tras conización con márgenes positivos. 66-75%

Adenocarcinoma in situ Tratamiento Tendencia a preferir resecciones mayores , especialmente en canal. Widrich et al. (1996) Márgenes + (Cono en frío): 33% Márgenes + (EZTA): 50% Recurrencia: 6% (Cono en frío) vs 29% en EZTA. Widrich T y cols. Gynecologic Oncology 1996;61 (3): 304–308. Azodi et al. (1999) Márgenes + (Cono en frío): 24% Márgenes + (EZTA) :75% Azodi M y cols. Gynecol Oncol 1999;73 (3): 348–353.

Adenocarcinoma in situ Tratamiento Histerectomía convencional. Wright TC y cols. Am J Obstet Gynecol 2003; 189 (1):295–304. Conización en frío o con aguja. Soutter WPy cols British J Obstet Gynaecol 2001 108 (11): 1184–1189.

“ If cryosurgery was the “in” treatment of the 1970s and laser surgery was the “in” treatment of the 1980s, loop electrosurgical excision procedure (LEEP) became the instrument of the 1990´s”. Creasman WT. 2009