Manejo de Pacientes con Anomalías Histológicas del Cérvix Mauricio Borrero Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Noviembre de 2010.

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1 Manejo de Pacientes con Anomalías Histológicas del Cérvix Mauricio Borrero Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Noviembre de 2010

2 Introducción anormalía histológica es diferente a es diferente a anormalía citológica

3 Esquematización de Lesiones Intraepiteliales Escamosas

4 Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 337-9

5 La Terminología actual refleja el proceso biológico subyacente al patrón histológico Lesiones de bajo grado (NIC1,coilocitosis sin atipia) (NIC1,coilocitosis sin atipia) – altas tasas de regresión – altas tasas de regresión – no integración DNA viral – no integración DNA viral – poca aneuploidía – poca aneuploidía – estabilidad genómica Lesiones de alto grado (NIC 2/3, Ca in situ) – tasas regresión más bajas – aneuploidía – alteración cromosómica – integración DNA viral

6 Consideraciones a Tener en Cuenta en el Manejo de Anomalías Histológicas, ASCCP 2006 resultado de citología resultado de citología edad de paciente edad de paciente expectativas obstétricas expectativas obstétricas tratamientos previos tratamientos previos visualización completa de zona de transformación (colpo satisfactoria) visualización completa de zona de transformación (colpo satisfactoria)

7 MANEJO DE NIC 1

8 El diagnóstico histológico de lesión de bajo grado no es tan sencillo como parece: existe alto grado de variabilidad (inter e intraobservador) Revisión de placas histológicas por panel de expertos en ALTS:  43% se mantuvieron como NIC 1 al ser revisadas  41% se clasificaron como normales  13% se clasificaron como NIC 2,3 Revisión de placas histológicas por panel de expertos en ALTS:  43% se mantuvieron como NIC 1 al ser revisadas  41% se clasificaron como normales  13% se clasificaron como NIC 2,3 Soler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cerival cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ALTS. JAMA 2001: 285: 1500-5.

9 Los criterios histológicos que permiten diagnosticar LIE Bajo Grado/NIC 1 son sutiles, tienden a ser inespecíficos y no son fáciles de diferenciar de cambios reactivos Nucci MR, Crum CP. Redefining early cervical neoplasia: Recent progress. Adv Anat Pathol 2007;14:1–10)

10 Tasas de Regresión “espontánea” de NIC 1 Schlecht et al (Brasil 2003)→90% a 2 años Schlecht et al (Brasil 2003)→90% a 2 años Mosicky et al (EEUU 2004) → 91% a 3 años Mosicky et al (EEUU 2004) → 91% a 3 años Nobbenhius et al (Holanda 2003) Nobbenhius et al (Holanda 2003) virus alto riesgo → 70% a 4 años virus alto riesgo → 70% a 4 años virus bajo riesgo → 100% a 4 años virus bajo riesgo → 100% a 4 años

11 Tasa de Progresión de NIC 1 a Cáncer Invasor 1. Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73: 105-12. 2. Elit LM. Pitfalls in the Diagnosis of CIN 1. J Low Genit Tract Dis 2004: 181-7 3. Pretorius RG et al. Subsequent risk and presentation of CIN 3 or cancer after a colposcopic diagnosis of CIN 1 or less. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 1260-5. varía de 0.1% a 0.3%

12 Consideraciones Generales en Manejo de NIC 1 Varía de acuerdo a resultado de citología: Varía de acuerdo a resultado de citología: a. LIE bajo G, ASC-US, ASC-H → vigilar (BII) a. LIE bajo G, ASC-US, ASC-H → vigilar (BII) b. LIE alto G, AGC. 3 opciones b. LIE alto G, AGC. 3 opciones →cono (BIII) →revisión (BII) →vigilar: colpo + CCV (BIII)

13 NIC 1 Precedido por Citología LIE bajo grado, ASC-US o ASC-H manejo recomendado: vigilancia 2 opciones de vigilancia citol c/6 meses X 1 año test DNA PVH al año normal →citología anual ≥ asc-us →colpo negativo→citología anual positivo→ colpo

14 Cuánto tiempo se puede vigilar un NIC 1 PERSISTENTE? mínimo 2 años mínimo 2 años AL CABO DE 2 AÑOS se puede vigilar por más tiempo o tratar (CII) AL CABO DE 2 AÑOS se puede vigilar por más tiempo o tratar (CII)

15 Cómo se trata un NIC 1 persistente? IGUAL que un NIC 2, 3: IGUAL que un NIC 2, 3: conización (AI) conización (AI) ablación (AI) ablación (AI) NO usar ablación si: NO usar ablación si: colpo no satisfactoria (EI) colpo no satisfactoria (EI) curetaje endocervical positivo (EI) curetaje endocervical positivo (EI) paciente tratada previamente paciente tratada previamente

16 Tratamientos INACEPTABLES para NIC 1 podofilina o podofilotoxina (EII) podofilina o podofilotoxina (EII) histerectomía (EII) histerectomía (EII)

17 NIC 1 Precedido por Citología LIE alto grado ó AGC (disociación) colpo satisfactoria: 3 opciones 2 escenarios según colpo colpo no satisfactoria revisar, proceder según revisión vigilar (CCV y colpo c/6 meses por 1 año) cono negativos: control anual NIC 1, citología concuerda: vigilar nuevamente LIE Alto G ó AGC

18 NIC 1 EN POBLACIONES ESPECIALES (ADOLESCENTES Y/O EMBARAZADAS)

19 NIC 1 en Adolescentes bajísimo riesgo de progresión bajísimo riesgo de progresión alto riesgo de hacer daño con tratamiento alto riesgo de hacer daño con tratamiento Recomendación NO COLPOSCOPIA citologia anual X 2 (AII) colpo si: citología ALTO G. citol ≥ ASCUS a los 2 años seguimiento

20 Es inaceptable la utilización de pruebas de detección de DNA viral de alto riesgo en adolescentes (EII)

21 NIC 1 en Embarazadas NINGUN tratamiento (BII) NINGUN tratamiento (BII) tratar embarazadas con NIC 1 es inaceptable (EII) tratar embarazadas con NIC 1 es inaceptable (EII) No realizar curetaje endocervical en embarazadas

22 MANEJO DE NIC 2, 3

23 Consideraciones Generales NIC 2, 3 para efectos de tratamiento se consideran una sola entidad para efectos de tratamiento se consideran una sola entidad aunque SÍ tienen algunas diferencias aunque SÍ tienen algunas diferencias distinguir una de otra no siempre es fácil distinguir una de otra no siempre es fácil

24 Diferencias NIC 2, 3 NIC 2 43% regresan 43% regresan 35% persisten 35% persisten 22% progresan (a NIC 3 y Ca invasor) 22% progresan (a NIC 3 y Ca invasor) NIC 2 43% regresan 43% regresan 35% persisten 35% persisten 22% progresan (a NIC 3 y Ca invasor) 22% progresan (a NIC 3 y Ca invasor) NIC 3 30% regresan 56% persisten 14% progresan (a ca invasor) NIC 3 30% regresan 56% persisten 14% progresan (a ca invasor)

25 Tratamientos Aceptados para NIC 2, 3 (AI) CONIZACION tratamiento UNIVERSAL no está exento de morbilidad recomendado en recaída recomendado en colpo no satisfactoria recomendado en CEC+ ABLACION tiene contraindicaciones: colpo no satisfactoria recaída CEC positivo fácil de realizar poco entrenamiento menor morbilidad

26 La evidencia indica que ambas son similares en cuanto a efectividad índice de recaída entre 5 y 15%, la mayoría ocurren en los primeros dos años

27 Tratamientos NO ACEPTADOS para NIC 2, 3 histerectomía como tratamiento primario (E II) histerectomía como tratamiento primario (E II) vigilancia, EXCEPTO en grupos especiales (EII) vigilancia, EXCEPTO en grupos especiales (EII) ablación en presencia de: ablación en presencia de: →colpo no satisfactoria (EII) →curetaje endocervical positivo (EII) →recaída

28 Seguimiento de NIC 2, 3 3 opciones Citología 6 y 12 meses (ASCUS o peor: colpo + CEC) Citología+ colpo 6 y 12 meses test PVH 6 y 12 meses (positivo: colpo + CEC) normal control anual

29 prueba de DNA viral de alto riesgo muestra el mejor desempeño para identificar persistencia y recaída: 90% vs 70% para citología

30 Márgenes de Cono Comprometidos Seguimiento con citología y CEC a los Seguimiento con citología y CEC a los 4 a 6 meses (preferido, B II) recono (aceptable, CIII) recono (aceptable, CIII) histerectomía sólo si recono no es posible

31 NIC 2, 3 EN POBLACIONES ESPECIALES: ADOLESCENTES

32 NIC 2 en Adolescentes: Nuevas Recomendaciones de Manejo colposcopia satisfactoria observación preferible (BIII) tratamiento es aceptable (BIII) observación preferible (BIII) tratamiento es aceptable (BIII) colpo no satisfactoria se recomienda tratamiento (BIII) → cono → NUNCA ablación se recomienda tratamiento (BIII) → cono → NUNCA ablación

33 Esquema de vigilancia de NIC 2 en adolescentes (BIII) se vigila hasta por 24 meses, con citología y colposcopia cada 6 meses se vigila hasta por 24 meses, con citología y colposcopia cada 6 meses 2 citologías negativas con colpo normal: control anual 2 citologías negativas con colpo normal: control anual citologia alto grado persiste 1 año, colposcopia estable: nueva Bx (tratar si NIC 3, vigilar si NIC 2) citologia alto grado persiste 1 año, colposcopia estable: nueva Bx (tratar si NIC 3, vigilar si NIC 2) aspecto colposcópico empeora: nueva Bx (tratar si reporta NIC 3, vigilar si sigue NIC 2) aspecto colposcópico empeora: nueva Bx (tratar si reporta NIC 3, vigilar si sigue NIC 2)

34 Adolescentes con NIC 2 en vigilancia: Cuándo tratar? si hay reporte de NIC 3 en alguna biopsia durante seguimiento si hay reporte de NIC 3 en alguna biopsia durante seguimiento si NIC 2 persiste por 2 años si NIC 2 persiste por 2 años

35 NIC 3 en Adolescentes se recomienda tratamiento se recomienda tratamiento → colpo satisfactoria: cono vs ablación → colpo no satisfactoria: solo cono

36 NIC 2, 3 EN POBLACIONES ESPECIALES: EMBARAZADAS

37 NIC 2,3 en Embarazadas 2 esquemas de manejo aceptados: 2 esquemas de manejo aceptados: 1. vigilancia cada 12 semanas con colpo y citologia (BII); tomar nueva Bx si: → aspecto lesión empeora → citología sugiere Ca invasor 2. reevaluar 6 semanas post parto (BII)

38 en embarazadas no se acepta tratamiento de NIC 3, EXCEPTO si hay sospecha de invasión en embarazadas no se acepta tratamiento de NIC 3, EXCEPTO si hay sospecha de invasión

39 ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS)

40 Adenocarcinoma in Situ Generalidades lesión poco frecuente lesión poco frecuente enigmática enigmática aspectos problemáticos: aspectos problemáticos: multifocal multifocal saltona saltona se introduce en el canal se introduce en el canal INCONSPICUA INCONSPICUA

41 Adenocarcinoma in Situ: Tratamiento de Elección HISTERECTOMIA previa conización (CIII)

42 Conización para AIS, en caso de expectativas obstétricas es aceptado (AII) es aceptado (AII) preferir cono frío preferir cono frío en caso de margen o CEC comprometidos hay 2 opciones: en caso de margen o CEC comprometidos hay 2 opciones: recono recono reevaluar en 6 meses con CCV, DNA PVH, colpo y curetaje endocervical reevaluar en 6 meses con CCV, DNA PVH, colpo y curetaje endocervical

43 MORBILIDAD DE TRATAMIENTOS PARA NIC

44 efectos del LEEP en embarazos posteriores. Serie (autor) # ptes P. Prematuro (LEEP vs control) RPM BPN Samson, 2005[i] [i] 571 7.9 vs 2.5% RR 3.5 [1.9-6.5]* 3.5 vs 0.9% OR 4.1 [1.5-14.08]* 5.4 vs 1.9% OR 3.0 [1-52-6.46]* [i] Samson SL. The effect of loop electrosurgical excision procedure on future pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2005; 105: 325-32. (estudio retrospectivo de cohorte)

45 riesgo de parto prematuro en pacientes con antecedente de tratamientos de NIC Tipo de Tto # Pacientes Longitud cérvix P. Premat, OR LEEP753.54* 3.45 [1.28-10]* cono frío 213.69* 2.63 [1.28-5.56]* crioterapia363.75*NS Crane JM. Transvaginal ultrasonography in the prediction of preterm birth after treatment for CIN. Obstet Gynecol 2006; 107: 37-44.

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48 Parto pretérmino luego de tratamiento para NIC: Estudio de cohorte de Finlandia (n=25,827 pacientes sometidas a tto) resultadoobstetrico grupo conizadas grupo de ablación controles prematuros9.1% 1.99 (1.81-2.20) 7.3%1.60(1.41-1.82)4.6% Bajo Peso al nacer 6.3% 2.06 (1.83-2.31) 4.2% 1.39 (1.18-1.63) 3.1% mortalidad perinatal 1% 1.74 (1.30-2.32) 0.4% 0.74 (0.45-1.24) 0.6% Jakobsson M, Gissler M, Sainio S. Obstetrics and Gynecology 2007; 109: 309-13)

49 Conclusiones

50 elementos nuevos manejo de NIC 1: sólo se acepta vigilancia manejo de NIC 1: sólo se acepta vigilancia énfasis en manejo conservador en adolescentes, incluso con NIC 2 énfasis en manejo conservador en adolescentes, incluso con NIC 2 manejo conservador adenoCa in situ manejo conservador adenoCa in situ manejo expectante de disociación citológico colposcópica manejo expectante de disociación citológico colposcópica

51 las guías del 2006 entrañan mayor complejidad pero son más consecuentes con los hallazgos recientes

52 Claves para no perecer en el intento entender la reversibilidad del NIC 1 entender la reversibilidad del NIC 1 no entrar en pánico con NIC 2 y NIC 3 no entrar en pánico con NIC 2 y NIC 3 ser conservador con adolescentes ser conservador con adolescentes mantener a mano las guías!!! mantener a mano las guías!!!

53 Gracias…