AUDITORIA SERVICIOS DE URGENCIAS Y UCI INTERMEDIOS HOSPITAL TUNJUELITO II NIVEL E.S.E NYDIA ELVIRA HUERTAS MARTIN PAOLA SUANCHA MONCADA NUBIA YAMIT D ANGEL RODRIGUEZ ZANDRA PATRICIA CLAVIJO LOPEZ Bogotá 12 de Marzo de 2010

PRESENTACION EQUIPO AUDITOR NYDIA ELVIRA HUERTAS MARTIN Psicóloga Especialista en Gerencia de Calidad PAOLA SUANCHA MONCADA Enfermera Jefe Especialista en Auditoria en Salud NUBIA YAMIT ANGEL RODRIGUEZ Trabajadora Social Especialista en Gerencia de Calidad y Auditoria en salud. ZANDRA PATRICIA CLAVIJO LOPEZ Odontóloga Especialista en Auditoria en Salud.

PRESENTACION EQUIPO AUDITOR OBJETO DE AUDITORIA: Evaluar el manejo de la prevención de Infecciones Nosocomiales enfocado en el procedimiento de paso de sonda vesical en el Hospital de Tunjuelito.   FECHA DE LA AUDITORIA: 12 de marzo de 2010 AUDITORIA REALIZADA A: los servicios de Urgencias y la unidad de cuidados intermedios.

OBJETIVOS Conocer la definición de infección nosocomial del tracto urinario. Diseño y aplicación de un instrumento que permita identificar el grado de conocimiento (Lista de chequeo) Identificar la adherencia a los protocolos de paso de sonda vesical. Realizar análisis de los factores de riesgo que contribuyen a la presencia de infección urinaria nosocomial. Realizar una revisión de evidencias documentales del registro y reporte, a las autoridades de salud competentes de los casos de infecciones urinarias nosocomiales presentados en el hospital.

ALCANCE La presente auditoria se realizó al personal de las áreas de Urgencias y Unidad de cuidados Intermedios del Hospital Tunjuelito.

FUENTE DE INFORMACION INTERNA La información para la realización de la presente auditoria fue suministrada por las jefes, auxiliares y coordinadora de enfermería del Hospital de Tunjuelito. Para ello se realizo la verificación de la adherencia a protocolos del procedimiento de paso de sonda vesical .  EXTERNA  Normatividad Vigente: Resolución 073 del 2008 suscrita por el doctor Eduardo Barbosa Seguimiento adherencia a guías de las infecciones intrahospitalarias. Infecciones Nosocomiales Intrahospitalarias (2007) Consuelo Ibáñez Aspectos generales del la infección urinaria nosocomial.  

PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA   Presentación de la institución y del equipo auditor. Revisión documental Verificar realización de actividades y practica aplicando el instrumento de evaluación (Lista de chequeo) Propuesta plan de mejoramiento.

Lista de chequeo cuidados con catéter urinario UCI INTERMEDIOS

Actividades Cumple No cumple /no aplica Observaciones El protocolo se encuentra dentro del servicio y el personal asistencial lo conoce NC El protocolo esta en el servicio es necesario adaptarlo a los requerimientos de los paciente que se manejan en el servicio Técnica aséptica en colocación y mantenimiento C La jefe de enfermería realiza el procedimiento La sonda vesical cuenta con un circuito cerrado La sonda vesical se encuentra fijada firmemente y marcada de la manera adecuada. Se evidencian sondas sin fijar La fijación esta localizada conforme al sexo del paciente.  

cistoflo se encuentra por debajo del nivel de la vejiga C la orina fluye libremente por el tubo de drenaje hacia el cistoflo el cistoflo se encuentra colocado de manera adecuada fuera de superficies contaminadas toma de muestras con técnica aséptica El vaciamiento del cistoflo se realiza con técnica aséptica cambio de equipo completo(sonda –cistoflo)  

SERVICIO UCI INTERMEDIOS

HALLAZGOS CUIDADOS INTENSIVOS: El protocolo que reposa allí no esta adaptado al requerimiento a la unidad de cuidado intermedio. Se encuentra el mismo protocolo de Urgencias. Ingreso de personas sin contar con elementos antisépticos.

Lista de chequeo cuidados con catéter urinario SERVICIO DE URGENCIAS

Actividades Cumple No cumple /no aplica Observaciones El protocolo no se encuentra dentro del servicio y el personal asistencial lo conoce NC El protocolo debe estar en el servicio y se debe socializarse con el personal asistencial Técnica aséptica en colocación y mantenimiento No están los insumos necesarios para realizar una técnica La jefe de enfermería realiza el procedimiento La sonda vesical cuenta con un circuito cerrado C La sonda vesical se encuentra fijada firmemente y marcada de la manera adecuada. Se evidencian sondas sin fijar

La fijación esta localizada conforme al sexo del paciente. NC cistoflo se encuentra por debajo del nivel de la vejiga C la orina fluye libremente por el tubo de drenaje hacia el cistoflo el cistoflo se encuentra colocado de manera adecuada fuera de superficies contaminadas Se evidencias cistiflo en contacto con el suelo lo que conlleva a una mala técnica de mantenimiento favoreciendo los medios de contaminación toma de muestras con técnica aséptica No se encuentran los insumos necesarios El vaciamiento del cistoflo se realiza con técnica aséptica cambio de equipo completo(sonda –cistoflo)

SERVICIO DE URGENCIAS

HALLAZGOS URGENCIAS : No se dispone del protocolo en el servicio. Al realizarle lectura no hay claridad de sitio de marcación de sonda vesical. En el protocolo no se tiene establecido el cambio de sonda extra institucionales. El personal de enfermería no tiene adherencia la protocolo sobre paso de sonda vesical. Los cuidados con las sondas vesicales no se realizan. No se encuentran los insumos necesarios para la asepsia y antisepsia que se debe tener para el paso de la sonda vesical. No cumple con el estándar 2 de habilitación infraestructura.

METODO MANDO MATERIALES MANO DE OBRA METOMETODODO MATERIALES NO SE ENCONTRO PROTOCOLO EN EL SERVICO DE URGENCIAS PROTOCOLOS NO ADAPTADOS AL SERVICIO UCI INTERMEDIOS NO HAY CLARIDAD DE PUNTOS CLAVES DEL PROCEDIMIENTO NO CONOCIMIENTO DEL PROTOCOLO POR PARTE DEL PERSONAL DE ENFERMERIA NI EL PERSONAL EN FORMACION METOMETODODO MATERIALES NO HAY INSUMOS NECESARIOS DE ASCEPCIA FALTA DE RECURSOS PARA PRESTAR Y REALIZAR LOS PRODUCTOS CON CALIDAD FALTA CAPACITACION AL PERSONAL DE ENFERMERIA FALTA DE ENTRENAMIENTO O SUPERVISION DEL PERSONAL EN FORMACION MANO DE OBRA MANDO FALTA ANALISIS Y SUPERVICION DEL COMITE DE INFECCIONES INFECCIONES UIRNARIAS NOSOCOMIALES MATERIALES METODO NO SE ENCONTRO EN EL SERVICO DE UREGENCIAS EL PROTOCOLO MANO DE OBRA MANDO

RECOMENDACIONES Actualizar las guías Que el personal que trabaja en el Hospital conozca las guías y se adhiera a los protocolos Inversión económica de infraestructura y insumos. Reportar las infecciones intrahospitalarias a los entes de control en salud y dejar los antecedentes, evidenciándolo en los registros documentales. Fortalecer el grupo de calidad y nombrar un líder en cada centro. Implementar Planes de mejoramiento de los casos de las infecciones nosocomiales presentadas. Los antecedentes documentales de las reuniones una vez al mes del seguimiento una vez al mes del comité de infecciones y realizar seguimiento de los mismos con los soportes documentales.

GRACIAS POR SU ATENCION