ANESTESIA PARA CIRUGÍA ORTOPÉDICA PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ. RESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB

VALORACIÓN PREOPERATORIA

VALORACIÓN PREOPERATORIA Identificar y cuantificar los problemas médicos. Desafíos: Tercera edad, AR. Planificar manejo anestésico con el paciente. Ptes de alto riesgo: Discutir riesgos de la cirugía y beneficios relativos. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Preoperative assessment of the orthopaedic patient.

EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR Causa mayor de morbilidad y mortalidad. IAM: ppal causa muerte en ptes > 80 años. Capacidad de aumento del GC como respuesta al estrés. CAPACIDAD FUNCIONAL. < 4 METS: 82 % CO pulmonares y cardiacas. No es un predictor de mortalidad perioperatoria. Puede sobreestimar el riesgo en ptes ortopédicos. Escalas para valorar el riesgo cardiaco. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Preoperative assessment of the orthopaedic patient.

EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR III: 6,6% evento cardiaco mayor. IV: 11% evento cardiaco mayor. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca. 03/03/2010 Revista Española de Cardiología.

EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca. 03/03/2010. Revista Española de Cardiología.

ACC - AHA Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Preoperative assessment of the orthopaedic patient.

VALORACIÓN PREOPERATORIA Ptes con alto riesgo. 2 preguntas: Se puede mejorar la condición del pte antes de la cirugía? Si la condición del pte no se puede mejorar. Los riesgos de la cirugía son mayores a los beneficios?. Prueba de esfuerzo. Ecocardiograma estrés. (Riesgo – beneficio). Pruebas que no cambian el plan anestésico no deben ser solicitados. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Preoperative assessment of the orthopaedic patient.

VALORACIÓN PREOPERATORIA HIPERTENSIÓN ARTERIAL: ACC – AHA: TA > 180/110 posponer cirugía. (proceder sin grandes cambios en sus valores de base). Soplos cardiacos deben ser evaluados. (Ecocardiograma). Valorar necesidad de reemplazo valvular previo. Bloqueos AV 2 grado mobitz II o tercer grado. Implantación de marcapasos. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Preoperative assessment of the orthopaedic patient.

EVALUACIÓN RESPIRATORIA CO POP: Neumonía, hipoxia, hipoventilación, atelectasias. Ptes ancianos más vulnerables: Compliance, VEF1, fuerza muscular, R/ a la hipoxia e hipercapnia. Fumadores – EPOC. Estar ausentes de infección respiratoria. Evaluación más importante la tolerancia al ejercicio: Caminar 200 mts en 6 min, buen predictor. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Preoperative assessment of the orthopaedic patient.

PRUEBAS PERIOPERATORIAS Adaptadas a cada paciente. EKG: > 50 años, patología cardiaca, diabetes, HTA. Electrolitos: Diuréticos, Inmunosupresores. Tiempos coagulación: Anticoagulantes o historia de sangrado. Gases arteriales: Pulsoximetría baja o patología respiratoria avanzada. Rx cervicales en flexión y extensión: AR. CH: Riesgo de sangrado. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Preoperative assessment of the orthopaedic patient.

ARTRITIS REUMATOIDEA Pulmonar: Derrames pleurales. Patología obstructiva o en fibrosis restrictiva. Cardiaco: Pericarditis. Rara vez constrictiva. Renal: Insuficiencia renal. Hematológico: Anemia normocítica – normocrómica. Sis. Nervioso: Neuropatía. MEDICAMENTOS: Corticoides, fármacos modificadores de la enfermedad, anti-TNF. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Preoperative assessment of the orthopaedic patient.

ARTRITIS REUMATOIDEA Afección de columna cervical 50%. (Rigidez o inestabilidad atlantoaxial). IOT difícil. Síntomas clínicos: Dolor en cuello proximal que se irradia a occipucio. Dolor radicular en C2 con debilidad y trastornos sensitivos de los miembros superiores. Valorar extensión del cuello y la articulación temporo – mandibular. (mallampati). Todos deben tener Rx cervical lateral. Artritis cricoaritenoidea. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Preoperative assessment of the orthopaedic patient.

ANESTESIA PARA FX DE CUELLO DE FEMUR

FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS Y EN LAS RECOMENDACIONES DE MANEJO No todos los factores son suceptibles de intervenciones para mejorar los resultados. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for fractured neck of femur.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS Y EN LAS RECOMENDACIONES DE MANEJO Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for fractured neck of femur.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS Y EN LAS RECOMENDACIONES DE MANEJO Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for fractured neck of femur.

TIEMPO DE LA CIRUGÍA British Orthopaedic Association (BOA). La cx debe realizarse dentro de las primeras 48 hrs del ingreso si el pte se encuentra bien medicamente. La evaluación preoperatoria y la optimización del paciente debe ser una prioridad clínica. Ausencia de Ecocardiograma no debe llevar a demoras en la fijaión de la fractura. Análisis multivariable (USA y Canadá): El retraso en la cirugía no aumenta la mortalidad y tiene efecto mínimo en la duración de la estancia Hx. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for fractured neck of femur.

MEJOR PRÁCTICA ANESTÉSICA Beneficios de intervenciones y técnicas anestésicas con difícil apoyo en la medicina basada en la evidencia. Poca evidencia a favor de la anestesia regional. Preferida por la mayoría de los anestesiólogos. Adecuado alivio del dolor: Movilización precoz. Menor incidencia de neumonías fatales. Menor incidencia de úlceras por presión. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for fractured neck of femur.

CIRUGÍA PARA REEMPLAZO ARTICULAR

GENERALIDADES Rodilla y Cadera. Mayores retos para Anestesiólogo. > 70 años. Comorbilidades. Indicaciones: Dolor y movilidad reducida. OA 94%. Necrosis avascular. 4% AR 2% Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for joint replacement surgery.

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS Adecuada valoración preoperatoria y optimización del paciente. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for joint replacement surgery.

PROFILAXIS PARA TVP Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for joint replacement surgery.

TÉCNICA ANESTÉSICA ANESTESIA REGIONAL Beneficios: Menor incidencia de TVP. Menor pérdida sanguínea intraoperatoria. Mejor analgesia POP. Mejores resultados en la rehabilitación POP. Menores efectos de la AG. (uso opioides, fx pulmonar, náusea y vómito). Respuesta simpática a la IOT. Utilizar sedación concomitante. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for joint replacement surgery.

TÉCNICA ANESTÉSICA ANESTESIA GENERAL Ptes con demencia o falta de cooperación. Incapacidad para estar acostado. (Enf cardiovasculares y pulmonares). CO de anestesia regional. Técnica combinada: AG + Bloqueo lumbar. Se puede utilizar LAM o IOT. MONITORIA: Comorbilidad significativa o gran pérdida sanguínea. (Línea arterial y catéter venoso central). Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for joint replacement surgery.

CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS Reacciones al Cemento: (Metilmetacrilate). Microembolia sanguínea, grasa y agregados de plaquetas. HTP, disminución del rendimiento ventricular con disminución del volumen de eyección, hipotensión, insuficiente perfusión coronaria, mayor reducción del rendimiento miocárdico. Principales signos clínicos: Hipoxemia. Hipotensión. Arritmias. Colapso cardiovascular. Adecuada carga de líquidos puede minimizar los efectos. Vasopresores. O2. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for joint replacement surgery.

CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS HIPOTERMIA HIPOVOLEMIA: Pérdida sanguínea significativa. > en las revisiones. POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE USO DE TORNIQUETE TROMBOEMBOLISMO Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for joint replacement surgery.

CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS ANALGESIA OXÍGENO Primeros 3 días POP. REEMPLAZO DE LÍQUIDOS Y PRODUCTOS SANGUÍNEOS Torniquete. UCI Ptes con significativa comorbilidad pre-existente. Ptes llevados a revisión con cx prolongada. Anticipación de gran pérdida sanguínea. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for joint replacement surgery.

PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS PROCEDIMIENTOS DE REVISIÓN 10% de los procedimientos. Desprendimiento de la prótesis, infección, fx periprotésica, dolor contínuo. Consideraciones: Edad, tiempo transcurrido desde el primer reemplazo. Pérdida sanguínea. Mayor tiempo Cx (Hipotermia). Mayor respuesta al estrés POP y a la intensidad del dolor. Requisito de UCI POP. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for joint replacement surgery.

PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS MIEMBRO SUPERIOR (HOMBRO) Posición sentado. Mantener la presión de perfusión cerebral. Embolismo aéreo venoso puede ocurrir. Manejo de la VA con IOT. Bloqueo plexo braquial vía interescalénico. Cirugía de Codo también presenta alta incidencia de dolor intenso POP. Analgesia regional. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for joint replacement surgery.

PROCEDIMIENTOS BAJO EL USO DE TORNIQUETE

USO DE TORNIQUETE El diámetro utilizado debe ser más ancho que la mitad del diámetro de la extremidad. Exanguinación de la extremidad: Método pasivo: Elevar la extremidad 5 min a 90 grados (MsSs) y 45 grados (MsIs) sin compresión mecánica. Método activo: Uso de venda de Esmarch o exanguinador Rhys-Davies. CO en infección, tumor o Fx dolorosas. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Procedures under tourniquet.

PRESIONES DE INFLACIÓN Y TIEMPO LÍMITE Miembros Inferiores: 100 mmHg por encima de la PAS. (300 – 500 mmHg). Miembros Superiores: 50 mmHg por encima de la PAS. (250 – 300 mmHg). (Normotensos – Hipertensos). Recomendaciones sobre tiempo de uso: 30 min a 4 hrs. (2 hrs más ampliamente aceptado). Desinflar por 15 a 20 min. Reutilizar por otros 60 min. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Procedures under tourniquet.

CONTRAINDICACIONES Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Procedures under tourniquet.

EFECTOS DEL TORNIQUETE. Inflación CARDIOVASCULARES: Aumento del Vol de sangre circulante. (15%), RVS (20%). Aumento leve – moderado de PVC y PAS. Bilateral: Aumento PVC. Riesgo de paro cardiaco. Aumento de FC y PAD luego 30 – 60 min. “dolor del torniquete”. (no mejora con profundidad anestésica ni opioides). TEMPERATURA Aumento T corporal. Disminución T extremidad. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Procedures under tourniquet.

EFECTOS DEL TORNIQUETE. Inflación HEMATOLÓGICOS Hipercoagulabilidad sistémica. Agregación PLT. Embolia Pulmonar. Fatal. Riesgo 5,33 veces en artroplastia rodilla. TVP. Torniquete y reemplazo de rodilla. EFECTOS METABÓLICOS Luego de 30 min ocurre metabolismo anaerobio. Ptes con limitada reserva CP. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Procedures under tourniquet.

EFECTOS DEL TORNIQUETE. Deflación. CARDIOVASCULAR: Disminución transitoria RVS con aumento del índice cardiaco. Hiper-reperfusión reactiva y vasoespasmo. TEMPERATURA Disminución de la temperatura 0,6 grados por cada hr que el torniquete fue utilizado. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Procedures under tourniquet.

EFECTOS DEL TORNIQUETE. Deflación. RESPIRATORIOS Aumento del CO2 espirado. Normal. 10 – 13 min. Aumento del consumo de O2. METABOLICO Aumento de lactato y PaCO2. Disminución del Ph. Aumento K. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Procedures under tourniquet.

COMPLICACIONES Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Procedures under tourniquet.

SÍNDROME POST-TORNIQUETE Morbilidad más común pero menos apreciada. Resultado de la isquemia muscular, edema y congestión microvascular. Se caracteriza por: Rigidez. Palidez. Debilidad sin parálisis. Entumecimiento subjetivo. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Procedures under tourniquet.

ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES Tema de debate. Baja [ ] de O2, estasis circulatorio y acidosis pueden precipitar una crisis. Gyamfi: Reportó uso de torniquete con éxito en ptes con la enfermedad. Precauciones: Adecuada hidratación, calor, volumen sanguíneo, mantenimiento de la oxigenación, hiperventilación leve. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Procedures under tourniquet.

OTRAS TÉCNICAS Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Procedures under tourniquet.

ANESTESIA PARA CX DE COLUMNA

PROCEDIMIENTOS LAMINOTOMIA O LAMINECTOMÍA LUMBAR Descompresión de la ME y/o las raíces nerviosas Laminotomía: Eliminación parcial de la lámina vertebral. Laminectomía: Extirpación completa. Disectomía: Se retrae la duramadre y el disco es extraido. Riesgo de daño de la duramadre y estructuras retroperitoneales. Varios segmentos: Estabilización y fusión con placa o tornillos. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for spinal surgery.

PROCEDIMIENTOS MICRODISECTOMÍA Descomprimir raíces nerviosas afectadas por patologías simples. Resección ósea raro. LAMINECTOMÍA TORÁCICA Y COSTOTRANSVERSECTOMÍA Remoción media de la lámina vertebral. Extirpación de las apófisis transversas y la cabeza de la costilla para descompresión del nervio. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for spinal surgery.

PROCEDIMIENTOS LAMINOTOMIA CERVICAL, FORAMINECTOMÍA Y LAMINECTOMÍA. DISECTOMÍA ANTERIOR CERVICAL. (Herniación del disco). CORPECTOMÍA CERVICAL Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for spinal surgery.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS PROCEDIMIENTOS TORACOLUMBARES Preoperatorio: Registrar déficit neurológico. (Regional). Ptes sanos. Intraoperatorio: Px simples. (Regional o local). Problemas médico legales. IOT. Anillado. Decúbito prono. Cualquier tipo de mantenimiendo de la anestesia se puede utilizar. (Balanceada). Mínima perdida sanguínea en Px sencillos. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for spinal surgery.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS PROCEDIMIENTOS TORACOLUMBARES Post- operatorio: Adecuado control analgésico. AL o opioides en espacio peridural antes del cierre. PCA. CO: hipotensión persistente, Hg, retención urinaria, daño nervioso, snd de cauda equina. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for spinal surgery.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS PROCEDIMIENTOS CERVICALES Preoperatorio: Estabilización de la columna cervical durante la IOT. Disfunción del SNS: hipotensión, bradicardia. Valorar signos y síntomas neurológicos. Lesiones sup. T1: Paraplejia. Sup. C5: tetraplejía. IOT con fibrobroncoscopio. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for spinal surgery.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Intraoperatorio: IOT. Anillado. Técnicas de mantenimiento estándar. Posición sentado. Embolismo aéreo (25 – 45%). Monitoreo no invasivo para casos sencillos. Px prolongados: Linea arterial y catéter venoso central. Monitoreo de la ME. Extubación: Intercambiador de tubo. Post-operatorio: Obstrucción VA. Mortal si fusión cervical. Hematomas que comprometan la VA. Neumotorax. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for spinal surgery.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS RECONSTRUCCIÓN Y FUSIÓN DE LA COLUMNA Preoperatorio: Escoliosis, estabilización luego de Tx, infecciones (TBC) o carcinoma metastático. Cx mayor. Pruebas de función pulmonar, gases arteriales. Valoración por cardiología si se sospecha anomalías cardiacas. Intraoperatorio: Riesgo aumentado de sangrado intraoperatorio. Estrategias de ahorro sanguíneo. Monitoria: TA invasiva, PVC, Gasto urinario. Potenciales evocados. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for spinal surgery.

DAÑO DE LA MÉDULA ESPINAL El daño neurológico durante Cx y anestesia no se limita al sitio de Cx. Praplejia y cuadriplejía: Pobre cuidado en la posición del paciente. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for spinal surgery.

MONITORÍA DE LA ME Prueba de despertar intraoperatorio. Potenciales evocados somatosensoriales. Información contínua y ofrece mayor enfoque. Estímulos eléctricos en las extremidades inferiores. Electrodos colocados que registran los potenciales evocados corticales o espinales. Trazos se comparan con respecto a los realizados con el pte despierto. Disminución en la amplitud 35 – 50%. Se afectan por la inducción anestésica, agentes inhalados, opioides, AL. Interpretación difícil en expertos. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for spinal surgery.

GRACIAS