INFECCIONES Y VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Sara Márquez Batalla Residente Medicina Interna

Inmunodepresión Terapia inmunomoduladora: En EII corticoides ( equivalente a ≥ 20 mg de prednisona durante ≥ 2 semanas), tiopurínicos, metotrexate, inhibidores calcineurínicos o anti- TNF. Malnutrición. Inmunocompromiso adquirido o congénito.

Consecuencias Mayor vulnerabilidad ante determinadas infecciones. Mayor riesgo de enfermedades sistémicas con virus vivos. Menor respuesta inmune a la vacunación.

EII SIN INMUNOCOMPROMISO

EII sin inmunocompromiso Tétanos y difteria. Hepatitis A. Hepatitis B. Gripe. Infección neumocócica. Sarampión, rubéola y parotiditis. Varicela. Infección por el virus del papiloma humano.

Valoración del estado Inmunológico Mediante calendario vacunal y/o historia documentada: - Tétanos y difteria. - Hepatitis A. - Gripe. - Infección neumocócica. - Sarampión, rubéola, parotiditis. - Varicela. - Infección por el virus del papiloma humano. ***Si no se dispone de esta información: serología/vacunación directa. Siempre serología: - Hepatitis B

Vacuna Indicación Tétanos y difteria Personas no vacunadas Hepatitis A Preadolescentes no vacunados. Grupo de riesgo profesional/conductual Hepatitis B Personas no inmunizadas (serología) Gripe Personas ≥ 50 años Grupos de riesgo profesional Enfermedades crónicas Neumococo Sarampión, rubéola y parotiditis Personas no inmunizadas Varicela Virus papiloma humano Mujeres de 11-14 años (valorar hasta los 26)

Vacuna Tipo Pauta Tétanos y difteria Toxoide (Td) 1 dosis cada 10 años*hasta 5 dosis(incluidas las dosis de la primovacunación) *No vacunados previamnete: 3 dosis de primovacunación (0, 1-2, 7-14 meses) Hepatitis A Virus inactivados 2 dosis (0, 6-12 meses) Hepatitis B AgHBs 3 dosis (0, 1, 6 meses) Gripe 1 dosis anual Neumococo Polisacáridos (23-valente) 1 dosis única* *Revacunación a los 65 años con una dosis única, si vacunación previa hace más de 5 años. Sarampión, rubéola y parotiditis Virus vivos atenuados 1 o 2 dosis (intervalo > 28 días) Varicela 2 dosis (0, 1-2 meses) Papiloma humano Proteínas recombinantes Cervarix (16,18), 3 dosis (0,1,6meses) Garsadil (6,11,16,18), 3 dosis(o,2,6 meses)

Comprobación de la seroconversión Comprobar seroconversión en HEPATITIS B Uno o dos meses tras completar la pauta de vacunación. Niveles protectores: anti-HBs > a 10 IU/L

Virus del papiloma humano Mujeres con EII: Aumento de alteraciones en la citología de cuello uterino. El tto inmunosupresor puede actuar como coadyuvante en la progresión de los cambios histológicos. Vacuna+control citológico estricto: - 1ªcitología: A los 3 años de inicio de relaciones sexuales o a partir de los 25a. - Citología anual durante los dos primeros años Si negativas: Citología cada 3 años.

EII CON INMUNOCOMPROMISO

Paciente Inmunodeprimido. Principios generales: Máximo beneficio con el mínimo riesgo. No hacer asunciones sobre la susceptibilidad o la protección del paciente. La inmunización se deberá realizar en el momento en el que la respuesta inmune sea máxima (corticoides: 3 meses tras finalizar tto; inmunosupresores: 10-14 días antes del tto o 3 meses tras su finalización). Ajustar la prescripción (dosis de inducción y/o recuerdo). Evitar las vacunas vivas. Valorar vacunación a los convivientes. La monitorización de la seroconversión es necesaria. El control de la EII primará sobre el calendario vacunal.

Paciente Inmunodeprimido Prevenir dos infecciones más: Meningococo C y Haemophilus influenzae tipo B. Contraindicación: Sarampión, rubéola, parotiditis y varicela (virus vivos atenuados).

Paciente inmunodeprimido VACUNACIÓN SIN SEROLOGÍA: Tétanos y difteria*, gripe, infección neumocócica*, virus del papiloma humano, meningococo C*, Haemophilus influenzae tipo b* * Determinar serología si está disponible y el paciente recibió pauta de vacunación correcta previa a la evaluación.

VACUNACIÓN SEGÚN SEROLOGÍA: - Hepatitis A y Hepatitis B. SOLICITAR SEROLOGÍA SIN VACUNACIÓN: - Varicela - Sarampión, rubéola y parotiditis. (Sólo en pacientes de alto riesgo- sanitarios y docente- se planteará tras suspender tto durante 3 m, si la enfermedad lo permite. Hacer protección de grupo)

Vacuna Indicación Tétanos y difteria Personas seronegativas Hepatitis A Hepatitis B Gripe Personas no vacunadas el presente año Neumococo Sarampión, rubéola y parotiditis Contraindicada Varicela Virus del papiloma humano Mujeres ≤ 26 años Meningococo C Haemophilus influenzae tipo b

Vacuna Tipo Pauta Tétanos y difteria Toxoide (Td) 1 dosis cada 10 años, *hasta 5 dosis (incluidas las dosis de primovacunación) *No vacunados previamente : 3 dosis de primovacunación (0, 1-2, 7-14 meses) Hepatitis A Virus inactivados 2 dosis (0, 6-12 meses) Hepatitis B AgHBs 3 dosis de 40 ug (0, 1, 6 meses) Gripe 1 dosis anual Neumococo Polisacçaridos (23-valente) 1 dosis** ** Recuerdo con dosis única a los 5 años. Virus del papiloma humano Proteínas recombinantes Cervarix (16, 18), 3 dosis (0, 1, 6 meses) Garsadil (6, 11, 16, 18), 3 dosis (0, 2, 6 meses) Meningococo C Oligosacáridos/Polisacáridos Cconjugada monovalente) 1 dosis única Haemophilus influenzae tipo b Polisacáridos 1 dosis única*** ***Repetir dosis en 1-2 meses en infección VIH o déficit de IgG2

Comprobación de la seroconversión Siempre que sea posible, solicitar serología uno o dos meses tras cada una de las vacunas administradas.

Virus del papiloma humano En Mujeres con EII e inmunodepresión control con citología y colposcopia tras el inicio de relaciones sexuales. Dos revisiones cada seis meses durante un año. Si son negativas: revisiones cada seis o doce meses

Recomendaciones especiales Vacunar durante el embarazo si: - La paciente es susceptible de infectarse y el riesgo de contraerla es alto. - La enfermedad suponga un grave riesgo para la madre y el feto. - Exista interés en proteger al feto y al recién nacido a través de la inmunización transplacentaria. *** Evitar la vacunación durante el primer trimestre. *** Contraindicación de vacunas vivas atenuadas

Recomendacione especiales Viajeros internacionales: - Vacunas sistemáticas Vacuna Indicación (contraindicación) Vacuna de tétanos y difteria Todo viajero no inmunizado Vacuna de hepatitis B Vacuna de sarampión, rubéola y parotiditis Todo viajero no inmunizado (contraindicada en ID o embarazo)

- Vacunas recomendadas Indicación (contraindicación) Cólera Viajero a zonas de alta endemia Encefalitis japonesa Viajero a zonas endémicas o epidémicas durante la estación de transmisión Encefalitis por garrapata Viajero a zonas endémicas entre los meses de mayo a octubre o con riesgo profesional Fiebre tifoidea Zonas de alto riesgo de fiebre tifoidea. Expuestos a malas condiciones higiénicas. Viajeros a zonas de resistencias antibióticas (vacuna oral: contraindicada en ID o embarazo) Gripe Grupos de riesgo que viajen a zonas con brotes Hepatitis A Viajeros a zonas de alta o moderada endemicidad no inmunizados Poliomielitis Viajeros a zonas endémicas y epidémicas; (vacuna oral: containdicada en ID o embarazo) Rabia Viajeros a zonas rurales donde la rabia sea ndémica Turismo de acampada, mochila y casas rurales

- Vacunas obligatorias Indicación (contraindicación) Fiebre amarilla Viajero a zonas endémicas o epidémicas (contraindicada en ID o embarazo) Meningococo Viajero a zonas con brote de meningitis meningocócica

TUBERCULOSIS Y EII

Tuberculosis y terapias biológicas Aumento de casos de TBC activa en el tto con anti-TNF. Obligatorio el despistaje de infección latente y activa previo al tto.

Screening de TBC latente: Hª clínica exhaustiva (contactos). Prueba de tuberculina. Rx de tórax.

Prueba de tuberculina (PPD): Limitaciones Puede tardar 3 meses en positivizarse tras la exposición. Gran variabilidad operador/lector. Baja especificidad: otras micobacterias y vacunación con BCG. Baja sensibilidad: Inmunodepresión.

Pruebas de determinación de producción de ITFγ QuantiFERON-TB Gold In-Tube (utiliza ELISA) y T-SPOT-TB ( utiliza ELISPOT). ITFγ: Producido por Linf T ante Ag específicos de M. Tuberculosis (M. kansasii, M. marinum y M. szulgai). Evita FP en vacunados y en infectados por otras micobacterias. Evita FN en estados de inmunosupresión.

Inmunocompetente No infectado Negativa + Infección Inmunocomprometido ITFγ Tuberculina - No infectado Vacunado ITFγ Positiva + Infección No vacunado Infectado

Tratamiento de la infección tuberculosa ***Previamente descartar enfermedad. Infección reciente (contactos infectados y personas que presentan una conversión rápida del PT) Infección por VIH Lesiones residuales en Rx y sin tto previo Pacientes infectados que han de iniciar tto con anti-TNFα o candidatos a trasplante

Tratamiento de la Infección Tuberculosa ISONIAZINA DURANTE 6 MESES ( prolongar de 6-9 meses en niños, infección por VIH y en personas con lesiones residuales de TB en Rx) Si resistencia: Rifampicina durante 4 meses

¿Cuándo administrar anti-TNF tras iniciar la profilaxis? No se ha evaluado en ensayos clínicos. Es preferible completar el ciclo completo de profilaxis. Si las condiciones clínicas lo requieren, comenzar anti-TNF a dos meses del inicio de QP.

¿Qué hacemos si aparece TBC secundaria a un anti-TNF? Guía de GETECCU: - Suspender el anti-TNF y notificar el caso a las autoridades sanitarias. - Si el anti-TNF es necesario para el control de la enfermedad, puede reanudarse una vez comenzado el tto tuberculostático. Agencia Epañola del Medicamento y EMEA: - Si sospecha de TBC activa, el tto con anti-TNF debe interrumpirse hasta descartar el diagnóstico o se trate.

¡MUCHAS GRACIAS!