DR JORGE RAFAEL LOPEZ CAMPOS R2 URGENCIAS MEDICAS C O M A DR JORGE RAFAEL LOPEZ CAMPOS R2 URGENCIAS MEDICAS

CONCIENCIA PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y DEL MEDIO QUE LO RODEA Contenido (funciones mentales superiores) Reactividad (SARA)

Alteraciones parciales de la conciencia OBNUBILACION Alteración de funciones mentales superiores, principal-mente atención y sensopercepción. CONFUSION Alteración de funciones mentales superiores principalmente ideación y asociación de ideas.

Alteraciones parciales de la conciencia DELIRIUM Desconocimiento del mundo exterior, vivencia de lo interior como global. Predominan las ilusiones y alucinaciones. ESTUPOR Alteración global del contenido de conciencia, con re-actividad conservada. ABRE LOS OJOS

COMA Verdadero estado de inconciencia, alteración del contenido y la reactividad. OJOS CERRADOS

CLASIFICACION COMA I: Localiza estímulos. COMA II: Decortica o descerebra. COMA III: Respuesta vegetativa. COMA IV: Paro respiratorio.

EVALUACION Escala de Glasgow Respuesta Respuesta Respuesta Ocular Verbal Motora 4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece 3- A la voz 4- Frases 5- Localiza dolor 2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira al dolor 1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión al dolor 1- Ninguna 2- Extensión al dolor 1- Ninguna

EVALUACION Patrón respiratorio Respiración normal Cheyne Stokes Hiperventilación neurógena central Respiraciones apneústicas

EVALUACION Reflejos de tronco cerebral Oculocefálicos Oculovestibulares

EVALUACION Tamaño y simetría pupilar Pupilas isocóricas, reactivas Pupilas intermedias, hiporreactivas Pupilas mióticas. hiporreactivas Pupilas midriáticas, arreactivas Anisocoria (III par)

Normal GCS Motor 6 5 4 3 2 1 Cheyne Stokes HV neurógena central Respiraciones apneústicas

Comas estructurales Etiología Lesiones focales infra o supratentoriales ACV hemorrágico ACV isquémico extenso Hematoma intracraneal Tumores Abscesos Hidrocefalia Lesiones difusas Meningitis Encefalitis Status epiléptico Encefalopatía hipert. Lesión axonal difusa Lesiones secundarias a aumento de la PIC

Comas metabólicos Etiología Encefalopatías metabólicas Hipoglucemia Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar Uremia Encefalopatía hepática Hipo/hipernatremia Hipo/hipercalcemia Mixedema Carenciales Encefalop. de Wernike Encefalopatías hipóxicas Paro cardiorespiratorio Insuf. cardíaca congest. Insuf. respiratoria cron. Anemia severa (hipovol.) Tóxicas Metales pesados Monóxido de carbono Fármacos Alcohol Bacteriemia Físicas

Estado Vegetativo Alteración en la aferentización. Mira pero no ve, oye pero no escucha. Sinonimias: Coma vigil, síndrome apálico, mutismo aquinético.

Síndrome de enclaustramienteo Alteración en la eferentización. Paciente lúcido, mira y ve, oye y escucha. Sinonimia: Looked in syndrome.

Muerte cerebral Paro respiratorio (test de apnea) Ausencia de reflejos de tronco cerebral Test de atropina positivo EEG plano en 2 determinaciones con 6 horas de diferencia PEA ausencia de ondas II a V Angiografía de los 4 vasos del cuello

EVALUACION Otros métodos Electroencefalograma Döppler transcraneano Oximetría cerebral Polisomnografía PET o SPECT

EVALUACION Escala de Glasgow de Recuperación 1- Muerte 2- Secuela grave 3- Secuela moderada 4- Secuela leve 5- Sin secuela

Secuelas Secuela moderada: requiere de terceros para las actividades básicas de la vida diaria (higiene, alimentación, etc.). Foco motor completo o afasia. Secuela leve: Autoválido. Foco motor in-completo o disfasias. Sin secuela: Puede desarrollar un trabajo independiente.

Manejo en la sala de emergencia COMA Vitamina B1 Glucosado hipertónico Laboratorio: Ionograma, urea, glucemia, ácido base, Ca, Mg. PFH Miniexámen neurológico Foco No despierta TAC Despierta Flumazenilo Naloxona UTI UTIN o sala general

Medidas generales a- Cabecera entre 0 y 30º: permite una PPC óptima. b- Alimentación precoz Enteral (K108 o PEG) preferentemente. c- Mantenimiento de normotermia Medios físicos Antipiréticos

Medidas generales d- Mantenimiento adecuado del medio interno pH > 7.35 PCO2 28-32 PO2 > 80 Na > 130 Ca > 7.5 Mg >1.8 e- Higiene oral con clorhexidine.

Medidas generales f- Lágrimas artificiales o ungüentos. g- Colchón neumático o de agua. h- Decúbitos frecuentes. i- Kinesioterapia respiratoria y movilización pasiva. j- Prevención de TVP. h- Cánula de Guedel

Indicaciones de ARM Hipoventilación alveolar (PO2 < 60 mm Hg o PCO 2 > 40 mm Hg). Hipertensión intracraneana. Adaptación al ventilador con midazolam u opiáceos más pancuronio. SIMV más PS si no hay hipertensión intracraneana.

Problemas éticos Actitud del equipo terapéutico frente al paciente en coma. Estado vegetativo persistente (casos Crouzan, Brophy, Kinlian). Síndrome de enclaustramiento. Muerte cerebral.

G R A C I A S

PREGUNTAS, RESPONDA FALSO O VERDADERO SEGÚN CORRESPONDA En el estado de coma los ojos permanecen cerrados? Según la clasificación del estado de coma Grado IV el paciente localiza estímulos? Una causa de coma de localización focal o infratentorial es el estatus epiléptico? Una valoración para muerte cerebral es la angiografía de los 4 vasos del cuello? Un paciente con ventilación mecánica sin hipertensión intracraneana se debe utilizar el modo SIMV?