Trastornos depresivos en infancia y adolescencia

A partir de 1975 se reconoce que: Los niños pueden -y suelen- tener depresiones. La depresión infantil o adolescente constituye el mismo trastorno que la depresión adulta. Su naturaleza psicopatológica es la misma y su continuidad a través de las edades es evidente.

Las diferentes etapas del desarrollo determinan distintas manifestaciones del trastorno depresivo. El “incompleto” desarrollo cognitivo y emocional del niño le dificulta definir, delimitar y, sobre todo, comunicar sus sentimientos. La identidad de la depresión infantil, adolescente y adulta determina que la O.M.S. ( CIE-10) y la A.P.A. ( DSM-IV) defiendan criterios únicos para el diagnóstico de la depresión en todas las edades.

DEPRESIÓN ANACLÍTICA término creado por el psicoanalista René Spitz en 1945 para designar un síndrome depresivo sobrevenido en el curso del primer año de vida del niño, consecutivo al alejamiento brutal y más o menos prolongado de la madre (hasta un máximo tres meses) tras haber tenido el niño una relación normal con ella. pérdida de la expresión mímica (de la sonrisa) mutismo, anorexia, insomnio, pérdida de peso y retardo psicomotor global. Sin embargo, la depresión anaclítica es reversible: si la ausencia de la madre no es muy prolongada, al reestablecerse el vínculo, la depresión cesa muy rápidamente.

SISTEMA DEL PÁNICO La separación de un objeto amado-cuidador activa este sistema. Ansiedad-pánico + perdida-tristeza. Ansiedad de separación. Girus cingulado anterior, muchas conexiones con estructuras vinculadas a conducta sexual y maternal en mamíferos inferiores.

SISTEMA DEL PÁNICO Sistema íntimamente ligado al apego y al desarrollo de conductas maternantes La neuroquímica del sistema se halla ligada a los opioides endógenos. Hay indicios de que la ocitocina y la prolactina se hallan íntimamente vinculadas a este sistema. Responde a los antidepresivos Los opioides endógenos se hallan ligados al apego. El concepto de reforzamiento, positivo o negativo, muy estudiado por los investigadores de la conducta animal, se basa en esta química. Es fácil enseñarle a los animales a hacer algo si ellos son recompensados cuando logran la conducta solicitada. En teoría del aprendizaje esto es llamado reforzamiento positivo. Hay otro tipo de reforzamiento que también es muy efectivo para aprender, el llamado reforzamiento negativo. Aquí el animal recibe constantemente reforzamiento que es suspendido cuando hay una conducta inapropiada. Este parece ser el tipo de esquema que gobierna el sistema de ansiedad de separación, pánico. La separación de un objeto amado-cuidador activa el sistema de pánico el cual reduce el nivel de actividad opioidea en esta región del cerebro. La separación y la pérdida son literalmente dolorosas. Los cachorros aprenden rápidamente a mantener la proximidad con sus figuras cuidadores en virtud de esta estrategia de reforzamiento. Este rudimentario sistema de “emoción social” influencia tanto al niño como a la madre. Sabemos que los niveles de ocitocina y prolactina, dos elementos claves en este sistema, se hallan elevados en el período peri natal. Esto favorece el desarrollo del vínculo de apego infante-madre luego del parto. Aquí otra vez encontramos las claras ventajas evolutivas.

Clínica Las manifestaciones clínicas del niño o adolescente depresivo emanan de un trastorno común con la depresión del adulto. En ocasiones, estas manifestaciones son similares a las del adulto: humor depresivo, anhedónia... En otras, son características: ansiedad por separación, fobias, quejas somáticas, comportamientos problemáticos... SAD A FACES

DEPRESION Areas donde se presentan trastornos S Sueño A Actividad D Distimia A Anhedonia F Fatigabilidad A Apetito C Concentración E Estima S Sentido de la vida Prof. Carlos R. Collazo

Motivo de consulta La consulta médica inicial en niños ( menos en adolescentes) viene motivada por conductas que “molestan” a los padres: irritabilidad, oposicionismo, negativismo. Rechazo a ir a la escuela frecuentes explosiones de cólera quejas de cefaleas, abdominalgias, etc.. Hiperactividad, impulsividad, agresividad.

autovaloración negativa Cambios a valorar El cambio depresivo propiamente dicho supone cambios prolongados; dos semanas como mínimo para diagnosticar una depresión mayor. Estos cambios son: I humor depresivo autovaloración negativa agitación

Cambios a valorar II trastornos del sueño descenso del rendimiento escolar reducción de las relaciones sociales actitud negativa hacia la escuela quejas somáticas pérdida de energía cambios en el apetito y/o peso

Cambios a valorar III Ideación mórbida ( pensamientos e imágenes relacionados con la muerte) Conductas suicidas ( que aumentan con la edad) Tasas de suicidio en adolescentes: 11 x 100.000 Suicidio: causa de muerte del 12% de los adolescentes

Suicidio Tentativa o intención suicida en el niño -y más en el adolescente- pueden ser el primer síntoma percibido de depresión. El suicidio es infrecuente antes de los 14 años Las chicas comenten tres veces más intentos de suicidio que los chicos. Los chicos consuman cinco veces más suicidios que las chicas

Suicidio Factores de riesgo I Factores psicopatológicos - Trastornos psiquiátricos de alto riesgo ( incluyendo la depresión mayor) - Factores genéticos e históricos tentativas de suicidio anteriores historia familiar de suicidio aniversarios de pérdidas personales

Suicidio Factores de riesgo II Circunstancias estresantes - Situaciones familiares estresantes altercados recientes con miembros de la familia fallecimiento reciente de un ser querido, especilamente por suicidio abuso sexual o físico disfunción o conflictividad familiar general - Situaciones sociales ( compañeros/as) estresantes final reciente de una relación amorosa pérdida de relación con un compañero/a íntimo/a. humillación reciente (Bullying) conflictos importantes con el grupo - Situaciones sociales generales estresantes dificultades académicas problemas legales y disciplinarios ambiente caótico

Suicidio Factores de riesgo III Características psicológicas adaptativas Déficit en habilidades de comunicación - incapacidad para identificar y expresar sentimientos - incapacidad para buscar ayuda o apoyo Déficit en afrontamineto y solución de problemas - incapacidad para resistir el impulso de dañarse - incapacidad de planear estrategias para afrontar situaciones estresantes

Trastornos asociados ( I ) Del 40 % al 70 % de niños y adolescentes con depresión mayor presentan otro trastorno psicopatológico ( y del 20% al 50% más de uno.) Los más frecuentes son: - trastornos distímicos y de ansiedad ( 30% al 80%) - trastornos exteriorizados ( hiperactividad, negativismo, trastorno de conducta) ( 10 al 80%) - trastorno por abuso de sustancias ( 20 al 30 %) - trastorno de personalidad ( más del 60%) Todos estos trastornos suelen iniciarse después de la depresión. Algunos mejoran paralelamente a la depresión

DISTIMIA Trastorno de características crónica, No se reconoce momento de inicio (”es así”). Se caracteriza por presentar los síntomas de la depresión pero en forma atenuada. Produce baja calidad de vida y disfunción social y/o laboral-académica Síntomas atenuados + no evidente momento de inicio = baja consulta, bajo reconocimiento. Alta co morbilidad

Trastornos asociados ( II ) En la distimia es frecuente la comorbilidad con: - depresión mayor ( 70%) - trastonos de ansiedad ( 40%) - trastornos de conducta ( 30%) - hiperactividad ( trastorno de atención) (24%) - eneuresis o encopresis ( 15%) Un 15 % de distímicos presenta 2 o más trastornos comórbidos Trastornos asociados ( II )

Epidemiología Prevalencia de los trastornos depresivos niños adolescentes Depresión mayor Trastornos distímicos 0,4% a 2,5 % 0,6% a 1,7% 0,4% a 8 % 1,6% a 8% Durante la infancia, prevalencia igualada en ambos sexos En la adolescencia, incremento considerable de la prevalencia, especialmente en las chicas

Evolución y pronóstico El inicio temprano de la depresión suele presagiar una forma severa y un pronóstico oscuro a largo plazo En infancia y adolescencia, la duración media de un episodio depresivo es de 9 meses y la recuperación entre 7 y 9 meses. Tras un año se recupera un 60% y tras 18 meses, el 90 %. El 70 % de niños y adolescentes que han presentado una depresión presentan un nuevo episodio dentro de los 5 años subsiguientes El 25 % de estos pacientes presentan un trastorno bipolar alrededor de los 20 años. La comorbilidad y la depresión doble ( depresión mayor + distimia) agravan el pronóstico

Causalidad Multifactorial Factores genéticos Factores biológicos : cambios hormonales del adolescente, menarquia más precoz ( 13 años) que hace un siglo ( 16 años) Entorno conflictivo ( psicopatología familiar, alcoholismo, madre depresiva, abandono afectivo...) Concausas médicas Causalidad - mononucleosis infecciosa - enfermedad de Cushing - hipotiroidismo - porfiria - Sde. De inmunodeficiencia adquirido - influenza - hepatitis - lupus - uremia Concausas medicamentosas - betabloqueantes - corticosteroides - cimetidina

Diagnóstico y evaluación - Son válidos los criterios C.I.E 10 y D.S.M.IV para adultos, incorporando a la depresión del niño y adolescente otros dos: menor duración del trastorno e irritabilidad significativa. - Observación del paciente, entrevista con el menor, entrevista con los padres y, a veces, con maestros, son básicos en el diagnóstico clínico de la depresión. - La entrevista con el menor, a partir de la edad que es posible, debe amoldarse a su nivel y exige previamente ganarse la confianza del entrevistado. - El Children Depression Inventory ( CDI) para niños de 6-7 a 13-14 años y el Beck Depression Inventory (BDI) para adolescentes, son cuestionarios de fácil manejo para identificar la depresión

Diagnóstico diferencial La frecuente asociación con otras patologías dificulta el diagnóstico porque a veces los síntomas de éstas enmascaran el cuadro depresivo Es imprescindible explorar siempre los síntomas afectivos básicos aunque el motivo de consulta sea aparentemente otro. Viceversa, en los cuadros depresivos claros hay que investigar siempre la posibilidad de patologías asociadas.

Tratamiento Intervención psicológica - Pautas de comportamiento ( paciente y allegados) - Niños: terapia por el juego - adolescentes: terapia cognitiva conductual terapia interpersonal Factores de mala respuesta a la intervención psicológica - gravedad de la depresión - trastrono de ansiedad comórbido -Falta de apoyo socioafectivo - psicopatología de los padres - conflicos familiares - exposición a situaciones estresantes - nivel socioeconómico bajo Tratamiento

Tratamiento Intervención psicosocial - familia - escuela - grupo Tratamiento farmacológico - Tricíclicos - ISRS

RESULTADO DE TRATAMIENTOS DEFINICIONES Episodio Respuesta Remisión parcial Remisión completa Recaída Recidiva

Kupfer DJ. Long-term treatment of depression Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991; 52: 28-34.

TRASTORNOS BIPOLARES

TRASTORNOS BIPOLARES Se calcula que hasta el 70% de los adolescentes con ciclotimia evolucionan hacia una manía o hipomanía en un plazo de 3 años desde el momento del diagnóstico. La hipomanía se diferencia de la manía por la gravedad de los síntomas existentes. La manía de inicio en la adolescencia se caracteriza por una gravedad mayor, y una evolución mejor que la de inicio en la edad adulta. Si un niño ha presentado al menos un episodio maníaco, se le diagnostica de trastorno bipolar I. Si sólo ha presentado una hipomanía, se trata de un trastorno bipolar II. A muchos niños con trastorno bipolar se les diagnostica errónea-mente un TC o un TDAH.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES En todo niño con arrebatos de ira, una actividad sexual inapropiada o conducías de búsqueda de riesgo, debe considerarse la posibilidad de que exista una enfermedad bipolar. El diagnóstico que se asocia con más frecuencia al trastorno bipolar es el de TDAH. La Esquizofrenia y el Trastorno Esquizoafectivo pue-den diferenciarse de la enfermedad bipolar, en que la aparición de la manía suele ser brusca, mientras que el inicio de un trastorno psicótico suele ser insidioso. Debe efectuarse una evaluación neurológica completa en todo niño con manía para descartar la posible presencia de una lesión que ocupe espacio o un trastorno comicial.

Espectro Bipolar Difícil diagnóstico: Demora promedio: 8 años. Luego de 3- 4 especialistas. Subdiagnóstico de la manía e hipomanía. Concurren a consulta sólo en depresión. No recuerdan. Bienestar. La familia reporta con el doble de frecuencia los síntomas maníacos (ánimo elevado, gran actividad, aumento energía y proyectos, menos sueño, conductas riesgosas e desinhibidas); mientras que los depresivos con igual frecuencia.

EL SUICIDIO DE LOS ADOLESCENTES El suicidio de los niños y de los adolescentes es una tragedia que afecta no sólo al individuo, sino a la familia, a los padres, y a la comunidad en la cual vivió el joven. Es considerado a menudo como un fracaso personal por los padres, amigos, maestros, médicos y psicólogos, que se reprochan a sí mismos - muchas veces infundadamente - el no haber percibido las señales de alerta. También es visto como un fracaso por la comunidad, pues actúa como señal vívida de que la sociedad moderna, a menudo, no procura un entorno sano, nutriente, contenedor en el cual los niños y adolescentes puedan crecer y desarrollarse.