María de los Angeles Serrano Wiesner Fiebre reumática María de los Angeles Serrano Wiesner

Fiebre reumática Enfermedad sistémica, inmunomediada Desencadenada por infección faríngea (estreptococo del grupo A) Frecuente 5-15 años Disminuye incidencia en adultos < 3 años: raro

Patogénesis Estreptococo representa estímulo antigénico a través de proteína M Contacto con monocito, lo activa Productos de degradación de estreptococo son absorbidos. Tienen capacidad molecular de imitación en diferentes tejidos Productos identificados por macrófagos y presentados a células T Producen citocinas y activan a células B Se producen inmunoglobulinas Anticuerpos contra estreptococo pueden tener reacción cruzada con tejidos Provocando síntomas

Epidemiología Incidencia 0.4-3% Factores genéticos Más común en niños con antecedentes familiares Mayor incidencia durante invierno Relacionado con ciertos tipos de HLA: DRB1, DR6, DQB1

Clínica

Criterios diagnósticos Dr. T. Duckett Jones, 1944.

Artritis 75% Migratoria y poliarticular Afecta grandes articulaciones: rodillas, tobillos, muñecas y codos Menos frecuencia de manos y pies Esqueleto axial rara vez afectado Inflamación, eritema, calor, dolor severo Inflamación se resuelve en días pero poliartritis persiste 1-4 semanas Responde a aspirina No respuesta a aspirina dentro de 48 horas pensar otro dx

Carditis endocarditis Miocarditis Pericarditis 50-60% Alta morbilidad y mortalidad Afecta endocardio, miocardio y pericardio endocarditis Afectación mitral y/o aortica más común Se require ruido cardiaco para cumplir criterio de carditis Miocarditis Taquicardia Desproporcionada al grado de fiebre y persiste durante sueño Pericarditis Menos común Derrame pericárdico o roce perdicárdico

Corea 15-20% Manifestación tardía Movimientos involuntarios, falta de coordinación, labilidad emocional Autolimitada (recuperación en meses) Síntomas pueden desencadenarse por estrés, embarazo, después de años

Eritema marginado En < 2 % de los pacientes Rash macular eritematoso, plano Centro más claro En tronco y extremidades No compromete cara

Nódulos subcutáneos En < 1%, sobre todo en pacientes con carditis severa Nódulos: firmes, indoloros, menores de 2 cm. Localizados sobre huesos o tendones Se resuelven espontáneamente No dejan secuelas

Fiebre Por lo general >39 °C Al comienzo de la enfermedad Incluso se puede resolver sin tratamiento, después de semanas

Artralgia Migratoria Dolor severo

Diagnóstico 1/3 no tienen antecedentes de infección faríngea sintomática reciente Cultivo garganta Test de antígenos Anticuerpos antiestreptocócicos Antiestreptolisina (ASO) la más usada Títulos > 320 unidades en niños Títulos > 500 en sanos: no común, indica infección reciente ASO títulos normales en 20% de pacientes con FR Otros anticuerpos: antidesoxiribonucleasa B, antiestreptoquinasa, antihialuronidasa

Otros tests Artrocentesis: Líquido sinovial inflamatorio y estéril 10,000-100,000 GB predominio neutrófilos Reactantes de fase aguda Electrocardiograma Poliartritis: Reactantes elevados Corea: reactantes normales (a veces)

Diagnóstico diferencial Artritis reumatoide juvenil Lupus eritematoso sistémico Artritis gonocócica Artritis reactiva Fiebre y poliartritis

Tratamiento Prevención de futuras infecciones por estreptococo Tratamiento antiinflamatorio Tratamiento sintomático

Tratamiento

Riesgo de recurrencia es mayor durante los primeros 3-5 años Riesgo de re infección en adultos y ancianos: profilaxis de por vida

Profilaxis secundaria en FR Riesgo de recurrencia Número de años desde el último episodio de FR

Pronóstico Manifestación a largo plazo: cardiaca Pronóstico depende de grado de afectación cardiaca y recurrencia de infección