Neumonía Adquirida en la Comunidad

CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS Síndromes del Tracto Respiratorio Inferior Bronquiolitis Bronquitis Neumonía

Clasificación de la Neumonía Adquirida en la Comunidad Adquirida en el Hospital Relacionada a Cuidados para la Salud Clasificación de la Neumonía

Infecciones del Tracto Respiratorio Inferior Causa principal de mortalidad a nivel mundial 1.6 millones muertes por año en adultos >59 años América Latina: Una de las tres causas más importantes de mortalidad World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2008. Isturiz R E et al. Clinical and economic burden of pneumonia among adults in Latin America. Int J Infect Dis. 2010 ;14:e852-6.

Principales causas de mortalidad en edad >65 años, 2008 Orden México Principales causas de mortalidad en edad >65 años, 2008 Orden Descripción Defunciones Tasa % Total 292 027 4,880.2 100.0 1 Diabetes mellitus 37, 509 626.8 12.8 2 Enfermedad Isquémica Cardíaca 37, 380 624.7 3 EVC 20, 327 339.7 7.0 4 EPOC 16, 514 276.0 5.7 5 HTA 9 ,521 159.1 3.3 6 Cirrosis 8 ,966 149.8 3.1 7 Infección Respiratoria Baja 8 ,161 136.4 2.8 Sistema Nacional de Información en Salud. http://www.sinais.salud.gob.mx/mortalidad/. Acceso el día 15 Junio 2011

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EPOC Isquemia del miocardio Diabetes mellitus Neoplasia Enfermedad neurológica Factores que influencian la mortalidad: Loebinger MR et al. Bacterial pneumonia. Medicine 2008; 36: 285-290

Incidencia de Neumonía por Grupos de Edad en México  Edad en Años 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 1 2215.79 2011.57 2460.31 1786 2442.69 1887.12 1698.46 1790.29 1-4 575.03 540.86 648.56 542.1 580.71 531.51 471.81 455.06 5-9 133.32 127.56 137.16 120.6 106.67 112.31 99.79 96.18 10-14 69.9 69.34 74.62 68 53.99 54.53 46.36 40.33 15-19 48.04 45.16 43.11 42.9 31.81 35.52 29.77 28.01 20-24 57.81 54.97 52.41 51.4 37.73 38.79 31.08 31.67 25-44 73.07 73.16 68.33 65.3 50.62 52.54 41.28 44.71 45-49 156.79 145.04 131.34 114.3 86.01 92.73 75.52 77.83 50-59 167.07 169.2 163.98 154.7 124.56 129.73 108.35 110.71 60-64 332.37 310.2 304.43 291.9 241.33 245 203.44 206.73 >65 603.21 585.58 588.08 538.9 463.43 509.04 423.55 469.61 *por 100 000 habitantes http://www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/index.html# Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud, México.

Incidencia de Neumonías y Bronconeumonías Tendencia de la Morbilidad, 1990-2002, México Tasa Años Secretaría de Salud. Dirección General de Epidemiología. 2003

Incidencia de Neumonía en Adultos >50 años en México http://sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.html#estatica Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud, México.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Mortalidad: 50%. Incidencia: 5-11/1,000 adultos Tratamiento hospitalario: 22%-42% Mortalidad: 5-12% Ingreso a la UCI: 5-10% Loebinger MR et al. Bacterial pneumonia. Medicine 2008; 36: 285-290

Transición Demográfica (Cuando el destino nos alcance) 2005 673 millones >60 años 2 billones 2050 Isturiz R E et al. Clinical and economic burden of pneumonia among adults in Latin America. Int J Infect Dis. 2010;14:e852-6.

British Thoracic Society Prevalencia de los Agentes Causales de la Neumonía Adquirida en la Comunidad Agente Causal Prevalencia (%) América Latina Estados Unidos British Thoracic Society Streptococcus pneumoniae 35-40 20-60 60-75 Haemophilus influenzae 23 3-10 4-5 Staphylococcus aureus 17 3-5 1-5 Enterobacteriaceae - Rara vez Legionella 3 2-8 2-5 Mycoplasma pneumoniae 13-16 1-6 5-18 Chlamydophila pneumoniae 6 4-6 Aspiración 6-10 Virus 6-26 2-15 8-16 Bartlett JG. Diagnostic test for agents of community acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2011; 52 (S4): S296-304 Isturiz R E et al. Clinical and economic burden of pneumonia among adults in Latin America. Int J Infect Dis. 2010 ;14:e852-6.

Streptococcus pneumoniae Diplococo gram positivo. Cápsula externa de polisacáridos. Factor de virulencia. Definición de serotipos. Sitio blanco de la vacuna. Más de 90 serotipos. 13 serotipos son los responsables de 70%-90% de los casos de enfermedad invasora a nivel mundial. Musher DM . Streptococcus pneumoniae. In: Mandell, Douglas, and Bennett, eds. Principals and Practice of Infectious Diseases. 7th Ed. Philadelphia, PA.: Churchill Livingstone Elsevier. 2010: 2623-2642. Yother J et al, Bentley S, Hennessey J Jr. Genetics, biosynthesis and chemistry of pneumococcal capsular polysaccharides. In: Siber G, Klugman KP, Makela P, eds. Pneumococcal vaccine: the impact of conjugate vaccine. Washington DC: ASM Press. 2008: 33-46.

Distribución de Serotipos de Streptococcus pneumoniae Causales de Enfermedad Invasora y Neumonía en Población Adulta en México (2000-2009) Serotipo N (%) 3 53 (10.8) 23F 19F 51 (10.4) 6B 36 (7.3) 14 28 (5.7) 19A 27 (5.5) 35B 20 (4.1) 9V 19 (3.9) 6A 18 (3.7) 11A 17 (3.5) 35 15 (3.1) 15B 10 (2.0) No tipificable 14 (2.9) Otros 129 (26.3) Total 491 (100) Echaniz G et al. Serotypes and antimicrobial susceptibility of invasive pneumococcal isolates from adult population in Mexico, (2000-2009). Poster presentado en el 7th International Symposium on Pneumococci and Pnemococcal Disease, Tel Aviv, Israel, Marzo 14-18, 2010.

Impacto de las enfermedades intercurrentes en la mortalidad Causas del Cambio en el Abordaje Diagnóstico y Terapéutico de la Neumonía Adquirida en la Comunidad Incremento en la frecuencia de patógenos resistentes a antimicrobianos: S. pneumoniae resistente a penicilina Incremento en la prevalencia de gérmenes atípicos: Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Chlamydia pneumoniae Impacto de las enfermedades intercurrentes en la mortalidad Niederman MS. Review of treatment guidelines for community-acquired pneumonia. Am J Med 2004; 117: (3A) 51S-57S.

Estructura de la pared de una bacteria gram positiva. Ácido lipoteicóico Capa de Peptidoglucanos PBP´s Capa de fosfolípidos bilaminar Estructura de la pared de una bacteria gram positiva.

Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana S. pneumoniae PBP´s Desde el inicio del uso clínico de la panicilina, las bacterias han establecido diferentes mecanismos de resistencia en contra de este antibiótico. Artifices de estos mecanismos de resistencia son los gérmenes Koneman EW. The other end of the microscope: the bacteria tell their own story. A Fantasy ASM Press. Washington, D.C. 2002:139.

Resistencia a Tetraciclinas Resistencia a Eritromicina Resistencia a Cefalosporinas: Modificación en PBP´s Resistencia a Fluoroquinolonas Resistencia a Cloranfenicol Resistencia a Trimetoprim/Sulfametoxazol Resistencia a Clindamicina Resistencia a Penicilina TRATAMIENTO INEFICAZ Crash!!! S. pneumoniae PBP´s Desde el inicio del uso clínico de la panicilina, las bacterias han establecido diferentes mecanismos de resistencia en contra de este antibiótico. Artifices de estos mecanismos de resistencia son los gérmenes Koneman EW. The other end of the microscope: the bacteria tell their own story. A Fantasy ASM Press. Washington, D.C. 2002:139.

Tendencias de la Resistencia Antimicrobiana de Aislados Clínicos de Streptococcus pneumoniae Causales de Enfermedad Invasora y Neumonía en Población Adulta en México (2000-2009) Penicilina-meníngeos Penicilina-no meníngeos Porcentaje de Resistencia Eritromicina Cloranfenicol Cefotaxima-meníngeos Cefotaxima-no meníngeos TMP-SMX Echaniz G et al. Serotypes and antimicrobial susceptibility of invasive pneumococcal isolates from adult population in Mexico, (2000-2009). Poster presentado en el 7th International Symposium on Pneumococci and Pnemococcal Disease, Tel Aviv, Israel, Marzo 14-18, 2010.

Uso de Fluoroquinolonas y Resistencia en S. pneumoniae, Canadá 15-64 años >65 años Prescripción de quinolonas A ñ o Resistencia a Ciprofloxacino Prescripciones por 100 personas Low DE et al. Quinolone Resistance among pneumococci: therapeutic and diagnostic Implications. Clin Infect Dis 2004; 38 (S4) S357-S62.

Factores de riesgo para neumonía por neumococo y enfermedad neumocócica invasiva Factores de alto riesgo definitivos (riesgo alto) Menores de 2 años y mayores de 65 años Asplenia o hipoesplenia Alcoholismo Diabetes Mellitus Antecedente de influenza Defectos en la inmunidad humoral (complemento o inmunoglobulinas) Infección por VIH Adquisición reciente de una cepa virulenta Poll et al. Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia . Lancet 2009; 374: 1543–56

Factores de riesgo para neumonía por neumococo y enfermedad neumocócica invasiva Factores de riesgo probables (riesgo moderado) Polimorfismos genéticos (complemento, MBL, IRAK-4, Mal, MyD88) Poblaciones aisladas Pobreza, hacinamiento, escasa utilización de vacuna contra neumococo Tabaquismo EPOC Enfermedad hepática severa Infección viral previa Alteraciones en la función mucociliar Poll et al. Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia . Lancet 2009; 374: 1543–56

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Infección e inflamación aguda del parénquima pulmonar Síntomas típicos: Fiebre Tos Esputo purulento Disnea Dolor pleurítico Infiltrado pulmonar en la radiografía del tórax Loebinger MR et al. Bacterial pneumonia. Medicine 20008; 36: 285-290

Abordaje Clínico del Paciente con Neumonía Interrogatorio cuidadoso Exploración física: Inspección Palpación Percusión Auscultación

Telerradiografía del Tórax Mujer, 52 años, tabaquismo crónico moderado. Dos días de evolución con ataque al estado general, fiebre y escalofrío, tos, expectoración purulenta y disnea progresiva. Exploración Física: Síndrome de Condensación en base derecha. Citología hemática: leucocitosis, neutrofilia y bandemia Saturación de O2: 82% (aire ambiente).

Tomografía Axial Computarizada del Tórax Masculino, 75 años de edad. Tres días de evolución con deterioro del estado de conciencia y delirio. Exploración física: no concluyente. Citología hemática: 17,000 leucocitos, 75% de neutrófilos, 10% bandas. Saturación de oxígeno: 83%. Telerradiografía del Tórax: sospecha de neumonía basal izquierda.

Lineamientos para el Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad Valoración Clínica y Radiografía del Tórax Tratamiento Ambulatorio Ingreso al Hospital Citología hemática Química sanguínea Electrolitos séricos Pruebas de función hepática Saturación de oxígeno ¿Serología para VIH? Gram y cultivo de esputo Hemocultivo ¿Tinción de Gram y Cultivo? Mandell L et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (S2): S27-72

Exámenes de Laboratorio en Neumonía Adquirida en la Comunidad en el Paciente que Requiere de Hospitalización Citología Hemática Química Sanguínea Pruebas de Función Hepática Electrolitos Séricos VSG Proteína C Reactiva Gases arteriales Tinción de gram del esputo Cultivo de Esputo Serología Detección de antígeno neumocócico en orina Hemocultivo Bartlett JG et al. Community-acquired pneumonia. New Engl J Med 1995; 333: 1618-1624

Clasificación de la Neumonía Adquirida en la Comunidad Típica Generalmente de origen bacteriana Atípica Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Virus Respiratorios Legionella spp.

SÍNDROME DE NEUMONÍA ATÍPICA 1930: los principales agentes causales de neumonía ya habían sido definidos. 1938, Hobart Reiman, descripción de un cuadro clínico atípico. Enfermedad respiratoria leve seguida de neumonía. Tos y disnea, sin expectoración. Cunha CB. The first atypical pneumonia: the history of the discovery of Mycoplasma pneumoniae. Infect Dis Clin N Am 2010: 24: 1-5

SÍNDROME DE NEUMONÍA ATÍPICA 1963, Robert M. Chanock Mycoplasma pneumoniae Chanock RM. Mycoplasma pneumoniae: proposed nomenclature for atypical pneumonia organism (Eaton agent). Science 1963; 140:662.

Agentes Causales Más Frecuentes del Síndrome de Neumonía Atípica Mycoplasma pneumoniae Más frecuente en niños >5 años, adolescentes y jóvenes (<40 años). Agente causal de 1% a 20% de casos de neumonía adquirida en la comunidad. Más frecuente en verano y otoño. Curso benigno.

Síndrome de Neumonía Atípica Mycoplasma pneumoniae Evolución: >10 días. Síntomas: Dolor de garganta Fiebre y malestar general Cefalea Coriza Tos

Síndrome de Neumonía Atípica Mycoplasma pneumoniae Exploración Física: Esputo purulento (30%-50%) Estertores crepitantes Miringitis bullosa (+5%) Tinción de gram: usualmente flora de la boca Leucocitosis: >10,000 células/mm3 poco frecuentes

Síndrome de Neumonía Atípica Mycoplasma pneumoniae Hallazgos Radiológicos: Afección más extensa que lo que sugiere la exploración física. Infiltrado intersticial unilateral o bilateral. Afección de varios segmentos, más frecuente en lóbulos inferiores.

Mortalidad Secundaria a Neumonía Neumocócica Era Pre-Antibióticos Bacteriémica No Bacteriémica Mortalidad (%) Grupo de Edad (años) Tilghman RC et al. Clinical significance of bacteriemia in pneumococcic pneumonia. Arch Intern Med 1937; 59:602-619

Periodo de tratamiento antimicrobiano (días) Mortalidad en Neumonía Neumocócica con Diferentes Grupos de Antibióticos n=225 Único Doble Triple+ Sobrevida (%) Periodo de tratamiento antimicrobiano (días) Waterer GW et al. Monotherapy may be suboptimal for severe bacteremic pneumococcal pneumonia. Arch Intern Med 2001; 161:1837–1842.

¿Tratamiento ambulatorio?

¿Sala General?

¿Unidad de Cuidados Intensivos?

Índices de Severidad Pneumonia Severerity Index (PSI). British Thoracic Society Research Committee (CURB 65). Fine MJ et al. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. New Engl J Med 1997; 336:1248-1250 . British Thoracic Society Research Committee. Community-Acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-1983: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors, and outcome. Q J Med 1987; 62: 195-220. Neil AM et al. Community-acquired pneumonia: aetiology and usufulness of severity criteria on admission. Thorax 1996; 51:1010-6.

Sistema de Puntuación (Pneumonia Severity Index, PSI) Edad Hombres Edad en años Mujeres Edad en años -10 Residente en asilos +10 Enfermedad Coexistente Neoplasia +30 Enf. Hepática. +20 ICC AVC Insuficiencia Renal Examen Físico Alteración en el Estado Mental +20 FR >30 por minuto TA sistólica <90 Temp. <35 o >40 oC +15 Pulso >125 x min. +10 Radiología y Laboratorio Glucosa DTX >250 Sat. 02 <90% Derrame Pleural Fine MJ et al. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. New Engl J Med 1997; 336:1248-1250

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (Pneumonia Severity Index, PSI) Clase de Riesgo Mortalidad % I 0.1 II (<70) 0.6 III (71-90) 2.8 IV (91-130) 8.2 V (>130) 29.2 Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997; 23:243-50.

Neumonía Adquirida en la Comunidad (Pneumonia Severity Index , PSI) II < 70 puntos III 71- 90 puntos IV 91- 130 puntos V < 130 puntos Tratamiento oral, ambulatorio, acortado. Tratamiento secuencial, IV-oral, 7-14 días. Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997; 23:243-50.

Sistema de Clasificación CURB-65 Mortalidad Baja (1.5) Mortalidad Intermedia (9.2) Mortalidad Elevada (22%) Estratificación de Riesgo 1 2 >3 Tratamiento Ambulatorio Tratamiento Hospitalario Unidad de Cuidados Intensivos Opción de Tratamiento Confusión Urea (BUN >20). Respiratory rate ( >30 X´) Blood Pressure (< 90 mm Hg - < 60 mm Hg). 65 años o más. Valoración Neil AM et al. Community-acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996; 51:1010-6.

Neumonía Adquirida en la Comunidad Elección de la Forma Inicial de Tratamiento Valoración de las condiciones pre-existentes y actuales del paciente, que puedan poner en riesgo su seguridad al tratarlo en forma ambulatoria. Conocimiento del posible agente etiológico y el riesgo de infección con cepas resistentes a antibióticos. Cálculo del Índice de Severidad de la Neumonía (Pneumonia Severity Index , PSI) o CURB-65. Juicio clínico: salud global y condición socioeconómica del paciente para valorar lo adecuado del tratamiento ambulatorio. Mandell LA et al. Update on practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompromise adults. Clin Infect Dis 2003:37: 1405-1433 Niederman MS. Review of treatment guidelines for community-acquired pneumonia. Am J Med 2004; 117: (3A) 51S-57S.

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Lionel A. Mandell, Richard G. Wunderink, Antonio Anzueto, John G. Bartlett, G. Douglas Campbell, Nathan C. Dean, Scott F. Dowell, Thomas M. File, Jr. Daniel M. Musher, Michael S. Niederman, Antonio Torres, and Cynthia G. Whitney. Mandell L et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (S2): S27-72

Disminución en la mortalidad Resultado de la Adherencia a los Lineamientos para el Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad Disminución en la mortalidad Disminución en el riesgo de complicaciones Disminución en el tiempo requerido para la estabilidad clínica Disminución en la duración del tratamiento parenteral Disminución en los días de estancia hospitalaria Disminución en la utilización de los recursos del hospital Feldamn C et al. Bacteraemic pneumococcal pneumonia. Drugs 2011; 71: 131-153

Tratamiento Antimicrobiano Empírico Neumonía Adquirida en la Comunidad Ambulatorio Primera Opción Alternativa Previamente sano, no antibióticos en <3 meses. Macrólido: Azitromicina Claritromicina Doxiciclina Enfermedades concurrentes: Enf. Cardiaca, Pulmonar, Hepática o Renal Crónicas, DM, Alcoholismo, Neoplasia, Inmunosupresión, Asplenia, Uso Previo de Antibióticos. Fluoroquinolona: Moxifloxacino Gemifloxacino Levofloxacino β-lactámico + Macrólido. (Amoxicilina, 1 g c/8 h, Amox/Clav 2 g c/8 h, Ceftriaxona 500 mg c/12 h). Mandell L et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (S2): S27-72

Tratamiento Antimicrobiano Empírico Neumonía Adquirida en la Comunidad Ambulatorio Primera Opción Alternativa Previamente sano, no antibióticos en <3 meses. Fluoroquinolona: Moxifloxacino Gemifloxacino Levofloxacino β-lactámico + Macrólido. Región con >25% de R a macrólidos (MIC >16 μg/mL). Mandell L et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (S2): S27-72

Tratamiento Antimicrobiano Empírico Neumonía Adquirida en la Comunidad Hospitalizado Primera Opción Alternativa Sala General Fluoroquinolona: Moxifloxacino Gemifloxacino Levofloxacino β-Lactámico + Macrólido Unidad de Terapia Intensiva β-Lactámico (Cefotaxima, Ceftriaxona, Ampicilina/Sulbactam) + Azitromicina Mandell L et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (S2): S27-72

Tratamiento Antimicrobiano Empírico Neumonía Adquirida en la Comunidad* Primera Opción Alternativa Hospitalizado y sospecha de infección por Pseudomonas β-Lactámico anti-Pseudomonas y con actividad vs S. pneumoniae. Piperacilina/Tazobactam, Cefepima, Imipenem o Meropenem + Ciprofloxacino o Levofloxacino β-Lactámico anti-Pseudomonas y con actividad vs S. pneumoniae. Piperacilina/Tazobactam, Cefepima, Imipenem o Meropenem + Aminoglucósido + Azitromicina. * En caso de sospecha de infección por S. aureus resistente a meticilina agregar Vancomicina o Linezolida. Mandell L et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (S2): S27-72

Estudios Sobre el Impacto Positivo del Tratamiento Combinado Sobre el Desenlace de Neumonía por Neumococo Estudio, año Tipo de estudio Diagnóstico  pacientes Variable Mufson, 1999 Multicéntrico, vigilancia Neumonía neumocócica, bacteriémica 328  Mortalidad Waterer, 2001 Multicéntrico retrospectivo 225 Mortalidad  11% Martínez, 2003 Un centro, retrospectivo 409 Mortalidad (20% vs 43%) Baddour, 2004 Multinacional, multicéntrico, prospectivo, observacional Bacteriemia neumocócica, neumonía 844 (23% vs 55%) Weiss, 2004 Centro único, retrospectivo 95 (7.5 vs 25%) Feldamn C et al. Bacteraemic pneumococcal pneumonia. Drugs 2011; 71: 131-153

Efectos Benéficos Asociados con el Uso de Macrólidos en el Tratamiento de Neumonía Neumocócica Adquirida en la Comunidad Cobertura para patógenos atípicos Cobertura para infecciones polimicrobianas Cobertura para infecciones con resistencia o tolerancia antimicrobiana Efecto sinergista, especialmente en pacientes con inmunocompromiso Efectos anti-inflamatorios e inmunomoduladores Feldamn C et al. Bacteraemic pneumococcal pneumonia. Drugs 2011; 71: 131-153

Criterios de Estabilidad Clínica y Tratamiento Secuencial en Neumonía Adquirida en la Comunidad Mejoría clínica Temperatura <37.8 oC Pulso <100 por minuto FR <24 por minuto TA < 90 mm Hg Saturación de oxígeno >90% o PaO2 >60 mm Hg Estabilidad hemodinámica Tolerancia a la vía oral y tracto intestinal funcional Mandell L et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (S2): S27-72

Neumonía Adquirida en la Comunidad Criterios de Egreso Hospitalario Más de una de las siguientes categoría en las últimas 24 horas previas a su egreso: Fiebre: <37.8 oC. Pulso: <100 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: <24 respiraciones por minuto. Saturación de oxígeno: >90 mm Hg. Vía oral adecuada. Mandell L et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (S2): S27-72

Duración del Tratamiento Antimicrobiano en Neumonía Adquirida en la Comunidad Mínimo: 5 días. Afebril: 48-72 h. No más de un signo de inestabilidad clínica antes de suspender el tratamiento. Tratamiento más prolongado si el esquema inicial no fue activo en contra de los patógenos identificados o existen complicaciones extra- pulmonares (meningitis, endocarditis). Mandell L et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (S2): S27-72

Prevención de la Neumonía Adquirida en la Comunidad Vacunación Influenza S. pneumoniae Mandell L et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (S2): S27-72