ESTRATEGIAS de REPERFUSION en el IAM Dra Liz Fatecha Cardiología clínica HCIPS Yo me voy a referir a las distintas alternativas en lo que hace a la estrategias de reperfusion en el IAM. En lo que se refiere a la eleccion de cada una de ellas en base a una serie de variables tales como, complejidad de los centros, clinicas y de intervalos de tiempos a tener en cuenta y por ultimo un flujograma en la eleccion de la estrategia.

Estrategias de Reperfusión Recomendaciones para ATCP ATCP vs. Fibrinolíticos ATC de rescate ATC Facilitada Cuando elegir tratamiento quirúrgico Drogas asociadas a las estrategias de reperfusión Flujograma Estrategias de Reperfusión

Reperfusión en el IAM Objetivos de la Reperfusión Miocárdica: 1. Restaurar el flujo sanguíneo lo mas precoz y completamente posible de la arteria relacionada al IAM 2. Mejorar la perfusión miocárdica de la zona infartada. Cuando ocurre un IAM con supradesnivel del ST el tratamiento es la reperfusion miocardica con los objetivos que observamos en el slide conociendo que la perfusion miocardica puede estar comprometida a pesar de lograr un flujo TIMI 3.por la llamada injuria de reperfusion.

Injuria de Reperfusión en el IAM – Fenomeno de NO reflujo Se caracteriza por una reperfusión miocárdica inadecuada tras la apertura de la arteria epicardica relacionada con el infarto. De acuerdo a la técnica utilizada, puede ocurrir en un 10-40% de los pacientes sometidos a tratamiento de reperfusión. Puede causar isquemia miocárdica, arritmia grave y deterioro hemodinámico critico aumento significativo de riesgo de complicaciones clinicas. En este slide observamos el significado fisiopatologico y sus consecuencias clinicas del fenomeno no reflujo 1.Ito H y col. Circulation1992;85:1699 2.Ito H y col. Circulation 1996;93:223 3.Kelly R y col. J Thromb Haemost 2004:1903-7 4. Maes A Circulation 1995;92:2072 5.Kaul S Circulation 2004;109:310 6. Yelton y col. NEJM 2007;357:1121

Injuria de Reperfusión en el IAM – Fenomeno de NO reflujo-Causas Daño Microvascular Injuria de reperfusión El fenomeno de no reflujo puede ocurrir por diferentes mecanismo en la que se pueden observar en el slide. Kaul S Circulation 2004;109:310 Yelton y col. NEJM 2007;357:1121

Injuria de Reperfusión en el IAM – Fenomeno de NO reflujo Daño Microvascular se produce por: Microembolizacion de plaquetas y trombos. Liberación de sustancias de las plaquetas activadas. Ambos mecanismos producen oclusión o espasmo de la microvasculatura. Los daños de reperfusion pueden ser debidos a daño microvascular producido por lo mencionado en el slide con la concecuencia de la disminucion del flujo a nivel de la microvasculatura.

Reperfusión La Injuria de reperfusión se produce por: Edema celular, Formación de radicales libres, Sobrecarga de calcio, Aceleración de procesos de apoptosis. Activación de citokinas en la zona infartada  acumulacion de neutrofilos y mediadores inflamatorios contribuyen a la injuria tisular. La injuria de reperfusion ocurre por una serie de mecanismos que observamos en el slide. El fenomeno de no reflujo

Reperfusión en el IAM Régimen ideal de Reperfusión seria: Restaurar el flujo de la arteria epicardica del infarto con las estrategias mencionadas. Procedimientos percutáneos asociados y Tratamiento Farcamocologico coadyuvante que: * Minimizen el daño microvascular * Protejan la zona miocardica del infarto en peligro, recordando que las celulas se encuentran en varios estadios diferentes: de isquemia, necrosis y apoptosis. El regimen ideal de reperfusion es aquel que no sòlo logra la apertura de la arteria ocluida sino tambien protege de la injuria de reperfusion

Reperfusión en el IAM Requisitos para lograr el éxito de cualquier método de reperfusión usado y obviamente obtener el menor tamaño de IAM: Facilitar un rápido reconocimiento y tratamiento del paciente con IAMCEST para lograr: Tiempo puerta-aguja o contacto medico -aguja sea dentro de los 30’ para la administracion del fibrinolitico Tiempo puerta-balón o contacto medico –balon dentro de los 90’ para la ATC. Para obtener los objetivos mencionados sea cual fuere el metodo utilizado es fundamental lograr que los tiempos se cumplan porque a medida que transcurre el tiempo ocurren dos cosas por un lado aumenta el area en riesgo y segundo es mas dificil la apertura de la arteria.

Reperfusión en el IAM Alternativas de Reperfusión en el IAM Farmacológico: Fibrinoliticos Percutáneo: Angioplastia con balón o con stent Quirúrgico: Bypass Aortocoronario y sus variantes Con o Sin Balón de Contrapulsación Drogas como tratamiento coadyuvante En este slide podemos observar las distintas alternativas con la que contamos para la reperfusion miocardica.

Selección de la Estrategia de Reperfusión: Factores que intervienen en su Selección: Tiempo trascurrido desde el comienzo de los síntomas. Riesgo Clínico del IAMEST Riesgo de Sangrado Riesgo del Fibrinolitico Factibilidad de la realización de una ATCP (tiempo requerido para el traslado a un centro de hemodinámia experimentado). Cuando analizamos que distintas estrategias debemos analizar una serie de variables que son fundamentales en la toma de decisiones y que son las siguientes que figuran en el slide teniendo todas ellas la misma importancia en la toma de decisiones.

Selección de la Estrategia: a. 1 Selección de la Estrategia: a.1.- Factores Patofisiológicos que modulan la relación entre Tiempo y Evolución Clínica. P. Armstrong, C:Westerhout y R.Welsh; Circulation 2009;119:1293 Mayores determinantes del tamaño del IAM: - Miocardio en riesgo. - Circulación colateral. - Duración de la oclusión coronaria. - Vasoespasmo/tonalidad coronaria - Precondicionamiento isquémico - Circulación colateral - Reperfusión coronaria espontánea - Naturaleza de la oclusión coronaria e intermitencia del ciclo trombosis/lisis El tiempo es fundamental como ya hemos visto y en este slide vemos la importancia que representa el tiempo en la eleccion de una estrategia y la importancia que tiene con el mayor determinante del tamaño del IAM.

Selección de la Estrategia: a. 1 Selección de la Estrategia: a.1.- Factores Patofisiológicos que modulan la relación entre Tiempo y Evolución Clínica. P. Armstrong, C:Westerhout y R.Welsh; Circulation 2009;119:1293 La reperfusión en 90’ salva el 50% del miocardio en riesgo aproximadamente. El Miocardio salvado después de las 4-6hs de isquemia es mínimo a menos que el precondicionamiento isquémico o el flujo colateral modifiquen la onda de frente de necrosis. El tiempo es fundamental como ya hemos visto y en este slide vemos la importancia que representa el tiempo en la eleccion de una estrategia y la importancia que tiene con el mayor determinante del tamaño del IAM.

Relación entre el tiempo y miocardio salvado, vidas salvadas y frecuencia de miocardio abortado P. Armstrong, C:Westerhout y R.Welsh; Circulation 2009;119:1293 Las barras solidas representa el numero de vidas salvadas cada 1000ptes tratadas con fibrinolisis de acuerdo al tiempo desde el comienzo de los sintomas. Las barras grises representa la proporcion de infartos abortados en ptes. tratados con fibrinoliticos de acuerdo al tiempo desde el comienzo de los sintomas.

Selección de la Estrategia: a. 2 Selección de la Estrategia: a.2.- Tiempo trascurrido desde el comienzo de los síntomas: Fibrinolíticos La eficacia de los Fibrinolíticos en lisar los trombos disminuye con el pasaje del tiempo (1) y aumenta la Mortalidad con mayor intervalo de tiempo. (2) Los fibrinolíticos administrados dentro de las primeras horas especialmente dentro de la hora puede ocasionalmente abortar el IAM y disminuye dramáticamente la Mortalidad. (3.4.) Fibrinolisis Prehospitalaria reduce el tiempo para el tratamiento en 1hs aproximadamente y disminuye la Mortalidad en un 17% (5) 1. Boersma E. y col. Lancet 1996;348 2. Zeymer U. y col. AHJ. 1999;137:34 3. FTT. Lancet 1994;343:311 4. Weaver W y col. JAMA 193;270:1211 5. Morrison L y col. JAMA 2000;283:2686 En este slide vemos la importancia del tiempo en lo que hace a la administracion del fibrinolitico y llega a tal importancia que se recomienda como IIa el tratamiento prehospitalario.

Selección de la Estrategia: a. 3 Selección de la Estrategia: a.3.- Tiempo trascurrido desde el comienzo de los síntomas: ATCP La eficacia de la ATCP es menos dependiente del tiempo para lograr la apertura de la arteria relacionada con el infarto. Es importante el tiempo en la ATCP en: Shock Cardiogénico 1. Brodie B y col. AHJ 2003;145:708 Pacientes de alto riesgo no así en los de bajo riesgo. 2. Antoniucci D y col. AJC 2002;89:1248 Varios han observado mayor mortalidad con el aumento de los tiempos puerta-balon 3. Berger P y col. Circulation 1999;100:14-20 4. Cannon C. y col. JAMA 2000;283:2941 5. Zijlstra F y col. EHJ 2002;23:550 Tambien el tiempo es importante cuando elegimos a la ATCP por las siguientes razones

Relación entre el Tiempo comienzo de los sintomas y la insuflación del balón con la Mortalidad De Luca y col. Circulation 2004;109:1223-25 En este trabajo se observa como aumenta la mortalidad a medida que aumenta el intervalo entre los sintomas y la insuflacion del balon.

Tiempo a ATCP y su relación con la Mortalidad a 30d GUSTO IIB Trial Tambien observamos claramente como aumenta la mortalidad a medida que aumenta el intervalo para la apertura de la arteria comparandose con aquellos que no se les efectuo ATCP en el Estudio GUSTO IIB Berger P y col. Circulation 1999;100:14-20

Resultados de Trombolíticos vs. ATCP de acuerdo al tiempo M O R T A L I D A D 30d Este slide es para comparar la efectividad sobre la mortalidad de los tromboliticos con la ATCP de acuerdo al tiempo. Datos extraidos del Estudio PRAGUE-2. STK (estreptoquinasa) y ATCP (ATC primaria) STK PRAGUE-2 Study, EHJ 2003;24:94 Trial randomizado que evaluo la STK vs ATCP en ptes. transferidos desde un Hospital comunitario a Centro con ATCP con o sin trombolisis de emergencia

Resultados de Trombolíticos vs. ATCP de acuerdo al tiempo M O R T A L I D A D 30d Este slide es un metaanalisis en que comparo la efectividad de los tromboliticos con respecto a la ATCP observandose que la diferencia es mayor entre ambos metodos a medida que transcurren las primeras horas hasta las 6hs luego tiende a disminuir esta diferencia a favor siempre de la ATCP. Boersma y col. Meta-analysis of adjusted 30d Mortality of ATCP and In-Hospital Fibrinolysis; Eur Heart J. 2006;27:779-788

Quienes son los pacientes con ALTO Riesgo Clínico? En la toma de decisiones tambien es importante la variable clinica o sea detectar aquellos que pueden ser de alto riesgo clinico por variables que se han demostrado que se han asociado a mayor mortalidad o posibilidades de desarrollar shock cardiogenico o aquellos pacientes que se presentan en la admision con criterio de alto riesgo como por eje. Insuficiencia cardiaca, EAP o shock cardiogenico.

Examen Físico: Hipotensión Arterial Shock Cardiogénico en el IAM Identificacion del paciente en riesgo: Lindholm y col. Eur Heart J 2003;24:258-265 Factores de Riesgo Clínico: Mayor Edad Infarto Previo Insuficiencia Cardiaca Previa IAM anterior Diabetes Hipertensión Arterial IAM+BCRI Antecedentes de enf de mult vasos Examen Físico: Hipotensión Arterial Aquí podemos observar variables que nos hablan de que los pacientes por sus antecedentes pueden ser de mayor riesgo como lo son la diabetes, IAM anterior, infarto previo lo que no significa que el paciente esta critico sino que son variables que se han asociado a mayor mortalidad o complicaciones. En cambio no es lo mismo la presencia de rales, hipotension, taquicardia que son signos clinicos que nos hablan de que el pacientes esta mas critico clinicamente.

Estratificar Morrow DA, Antman EM y col. Circulation 102:2031, 2000 VARIABLES de RIESGO Puntuacion Edad 65-74a / > 75a 2/3 puntos PAS <100mmHg 2 puntos FC >100/m 2 puntos Killip II-IV 2 puntos IAM Anterior o BCRI 1 punto Historia de Diabetes, HTA o Angina 1 punto Peso <67kg 1 punto Tiempo al tratamiento 1 punto En este subestudio podemos observar una serie de variables que se les ha colocado una puntuacion ,

Shock Cardiogénico en el IAM Identificacion del paciente en riesgo: Morrow DA y col. In TIME II Substudy . Circulation 102:2031,2000 Y la suma de esa puntuacion se relaciona con una mayor mortadlidad

Interacción entre Riesgo – Mortalidad con el modo de Reperfusion P. Armstrong, C:Westerhout y R.Welsh; Circulation 2009;119:1293 DANAMI -2 Trial Circulation 2005;112:2017 P=0,02 EN el grupo de alto riesgo la ATCP mostro ventaja sobre los fibrinoliticos (p=0,02). Para el 75% restante de bajo riesgo no hay diferencias (p=0,11) P=0,11

Quienes son los pacientes de ALTO Riesgo Hemorrágico? Tambien tenemos que considerar el riesgo que tiene ese paciente para presentar complicaciones de sangrado con la administracion de tromboliticos, de drogas antitromboticas (heparina `por ej.) asociadas

Estimación de Riesgo de HIC Simoons y col. Lancet 1993;342:1523-8 Factores de Riesgos: Edad >65a: 1pto. Peso <70kg: 1pto. PAS >170mmHg: 1pto. PAD >95mmHg: 1pto. R-tPA: 1pto. En este analisis podemos observar los factores de riesgos tenidos en cuenta para desarrollar hemorragia cerebral y la comparacion de la suma de factores y la utilizacion o no de STK (estreptokinasa) y en general. Vemos que el uso de STK se relaciona con menor tasa de sangrado como asi tambien la suma de factores aumenta la tasa de HIC (hemorragia intracerebral)

Selección de la Estrategia: Cuando elegir un Fibrinolítico: AAC/AHA Guidelines AMI 2007. Antman E y col. Selección de la Estrategia: Cuando elegir un Fibrinolítico: Presentación precoz: </= 3hs desde el comienzo de los síntomas y la estrategia invasiva no es la opción: * Cuando NO es factible la ATCP. * Cuando el Transporte es prolongado para la realización de la ATCP. Selección de la Estrategia: Cuando elegir un Fibrinolítico

Selección de la Estrategia: Cuando elegir un Fibrinolítico: AAC/AHA Guidelines AMI 2007. Antman E y col. Selección de la Estrategia: Cuando elegir un Fibrinolítico: Recomendación clase I, Evidencia A: En ausencia de contraindicaciones y cuando no se pueda realizar ATCP dentro de los plazos recomendados, en pacientes con supradesnivel del Segmento ST o nuevo BCRI con angor con menos de 12hs de evolución. Selección de la Estrategia: Cuando elegir un Fibrinolítico Recomendación clase I, Evidencia A

Selección de la Estrategia: Cuando elegir la ATCP AAC/AHA Guidelines AMI 2007. Antman E y col. Selección de la Estrategia: Cuando elegir la ATCP Diagnostico de infarto dudoso. Laboratorio de hemodinámia disponible, con expertos, con backup quirúrgico e intervalos: Contacto medico-balón o puerta-balón es <90’ (Puerta-balon)-(Puerta-aguja) es <60’ IAMEST de Alto Riesgo Contraindicaciones para Fibrinolíticos Alto Riesgo de Sangrado Presentación tardía: comienzo de síntomas >3hs O para hacer ATCP como lo menciona este slide

IAMEST PTCA 1ria: Recomendaciones Guías ESC Rev. Esp. Cardiol IAMEST PTCA 1ria: Recomendaciones Guías ESC Rev. Esp. Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 En todos los pacientes con IAM de <12hs con supradesnivel del ST o nuevo BCRI. Clase I. Evidencia A Con mas de 12horas en caso de evidencia clínica y/o ECG de isquemia. Clase IIa. Evidencia C En pacientes estables entre las 12 a 24hs. Clase IIb. Evidencia B En arteria totalmente ocluida con >24hs y sin signos de isquemia. Clase III. Evidencia B Por lo tanto, las recomendaciones son las siguientes para ATCP

IAMEST PTCA Primaria: Indicación absoluta Rev. Esp. Cardiol IAMEST PTCA Primaria: Indicación absoluta Rev. Esp. Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 Pacientes en Shock Cardiogénico Pacientes con Alto Riesgo Clínico Pacientes con Alto Riesgo Hemorrágico con fibrinolíticos Pacientes con contraindicaciones para Fibrinolíticos. IAM con Supradesnivel del ST ATC Primaria: Indicación absoluta

ATCP vs. Fibrinolíticos Eventos Clínicos a largo plazo Metaanalisis de 23Trials (N 7739) Keeley y col. The Lancet 2003;361:13-20

Sin embargo, a pesar de las evidencias de la superioridad de la PTCA sobre los trombolíticos y las recomendaciones en cuanto a como elegir una u otra estrategia, es fundamental reconocer los medios disponibles, en el lugar donde nos encontremos. Sin embargo, a pesar de las evidencias de la superioridad de la ATCP sobre los trombolíticos y las recomendaciones en cuanto a como elegir una u otra estrategia, algunos autores plantean controversias

Muchas Gracias