ESQUIZOFRENIA CONCEPTOS GENERALES Y SINTOMATOLOGÍA Tema 20 José Guerrero Torre torre@us.es

¿ QUÉ ES LA ESQUIZOFRENIA ? ES UN TRASTORNO MENTAL GRAVE QUE CON MUY ELEVADA FRECUENCIA CONDUCE A UN DETERIORO COGNITIVO, AFECTIVO Y RELACIONAL ALTAMENTE INCAPACITANTE. ¿ ES UN TRASTORNO FRECUENTE ? DEFINITIVAMENTE SÍ LA PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN GENERAL ES DEL 0,5 – 1 % (GENERALMENTE SE INDICA UN 1% AUNQUE HAY BOLSAS DE POBLACIÓN CON UN 2%)

¿ A QUÉ EDAD COMIENZA O APARECE ? LA INCIDENCIA ES DE 1 CADA 10.000 NACIMIENTOS AL AÑO. ¿ A QUÉ EDAD COMIENZA O APARECE ? SUELE SER DE COMIENZO PRECOZ HAY UN PICO ENTRE LOS 16 – 21 AÑOS Y OTRO ENTRE LOS 25- 29 AÑOS EN LOS VARONES EN LAS MUJERES LA MEDIA MÁXIMA DE COMIENZO ES POSTERIOR, SOBRE LOS 26-29 AÑOS, AUNQUE HAY FORMAS MÁS PRECOCES ES MUY RARO UNA APARICIÓN DESPUÉS DE LOS 40 AÑOS (TANTO EN HOMBRES COMO MUJERES)

¿ TIENE IMPORTANCIA LA EDAD DE COMIENZO ? SÍ. PRONÓSTICA Y FISIOPATOLÓGICA LOS DE MANIFESTACIÓN MUY PRECOZ TIENEN PEOR PRONÓSTICO. LAS RECURRENCIAS DE EPISODIOS AGUDOS ES MÁS FRECUENTE EL CURSO HACIA UN ESTADO DEFECTUAL Y DETERIORO ES MUY ELEVADO CON SIGNIFICATIVA MAYOR FRECUENCIA PRESENTAN ANOMALÍAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

PRESENTAN YA UNA PEOR ADAPTACIÓN PREMÓRBIDA CON ALTERACIONES COGNITIVAS PREVIAS ASÍ COMO ALTERACIONES AFECTIVAS (EMBOTAMIENTO) Y CONDUCTUALES (INAPROPIADAS) Y A VECES ALTERACIONES MOTORAS (SIGNOS NEUROLÓGICOS MENORES) LOS DE MANIFESTACIÓN MÁS TARDÍA SUELEN TENER FACTORES DE MEJOR PRONÓSTICO 1 MEJOR AJUSTE PREMÓRBIDO 2 GÉNERO FEMENINO

3 COMIENZO AGUDO EN AUSENCIA SÍNTOMAS PRODRÓMICOS NETOS 4 ASOCIADOS A ELEMENTOS PRECIPITANTES 5 NO ALTERACIONES MOTORAS PREVIAS ( NO SIGNOS NEUROLÓGICOS MENORES ) 6 AÚN MEJOR PRONÓSTICO SI SE ASOCIA A : A ALTERACIONES DEL ESTADO DE ÁNIMO B HISTORIA FAMILIAR DE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO C NO TENER HISTORIA FAMILIAR ESQUIZOFRENIA D MUY BREVES SÍNTOMAS DE LA FASE ACTIVA

POR ESTO Y POR SU PREVALENCIA EN CUALQUIER CASO LA REMISIÓN COMPLETA, ES DECIR, VOLVER AL ESTADO Y NIVEL DE FUNCIONAMIENTO PREMÓRBIDO ES POCO HABITUAL EN LA ESQUIZOFRENIA POR ESTO Y POR SU PREVALENCIA PROVOCA UN MUY ELEVADO NIVEL DE ALTERACIÓN Y DETERIORO PERSONAL Y FAMILIAR UN MUY ELEVADO COSTE SANITARIO UN % DE INCAPACIDAD LABORAL TOTAL MUY ALTO SE COMPARA A LOS PROCESOS ONCOLÓGICOS POR ESTOS MOTIVOS

¿ TIENE UNA CARGA HEREDO-FAMILIAR ? SÍ 1 LOS FAMILIARES BIOLÓGICOS DE PRIMER GRADO PRESENTAN UN RIESGO DIEZ VECES SUPERIOR AL DE LA POBLACIÓN GENERAL 2 LOS GEMELOS MONOCIGÓTICOS TIENEN UNA CONCORDANCIA PARA LA ESQUIZOFRENIA SIGNIFICATIVAMENTE MAYOR QUE LOS DICIGÓTICOS 3 LOS ESTUDIOS DE ADOPCIÓN MUESTRAN QUE LOS FAMILIARES BIOLÓGICOS DE LOS PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA TIENEN UN RIESGO SUSTANCIALMENTE ELEVADO Y NO LOS ADOPTIVOS

¿ ES TOTALMENTE GENÉTICA ? NO ES POSIBLE QUE ALGUNAS FORMAS DE ESQUIZOFRENIA TENGAN UNA ALTA CARGA GENÉTICA, SIN EMBARGO : A LA ALTA DISCORDANCIA EN LOS GEMELOS MONOCIGÓTICOS INVALIDA ESTA HIPÓTESIS B ES MUY PROBABLE UNA HERENCIA MULTIFACTORAL DONDE LOS FACTORES AMBIENTALES SON MUY IMPORTANTES

¿ HAY FACTORES DE RIESGO ? ADEMÁS DE LA CARGA HEREDO-FAMILIAR, SE HAN IDENTIFICADO : NACER EN HEMISFERIO NORTE Y EN INVIERNO MÁS FRECUENTE EN LOS QUE NACEN Y VIVEN EN GRANDES CIUDADES PÉRDIDA DE PADRE ANTES DE LOS 11 AÑOS CLASE SOCIAL BAJA EN CIUDADES

CONSUMO PRECOZ Y ELEVADO DE HASCHIS COMPLICACIONES EMBARAZO Y/O PARTO Falta de oxígeno durante el embarazo Sangrado durante el embarazo Desnutrición materna Infecciones durante el embarazo Labor de parto prolongada Prematuridad (< 6,5 MESES) Bajo peso al nacer (MEDIO Y EXTREMO BAJO PESO) ESCASO O NULO ESTÍMULO AMBIENTAL Y SOCIAL EN LA PRIMERA INFANCIA ESTE FACTOR SE RELACIONA CON ANOMALÍAS CEREBRALES ESTRUCTURALES.

CURSO Y EVOLUCIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA ES EXTREMADAMENTE VARIABLE ESTO Y LAS MUY SIGNIFICATIVAS DIFERENCIAS SINTOMATOLÓGICAS, HEREDO-FAMILIAR Y PATOFISIOLÓGICAS HACEN PENSAR QUE EN REALIDAD: LA ESQUIZOFENIA ES UNA MANIFESTACIÓN MÚLTIPLE DE UN GRUPO DE ENFERMEDADES DE PROBABLE ETIOPATOGENIA DIVERSA POR ESTO, SE HABLA DE GRUPO DE LAS ESQUIZOFRENIAS (BLEULER 1911) Y NOSOTROS PONEMOS EN PLURAL ( “LAS ESQUIZOFRENIAS” )

FORMAS DE INICIO Y EVOLUCIÓN 1 INICIO BRUSCO SIN ALTERACIONES PREVIAS SIGNIFICATIVAS SE ORIGINA DE FORMA AGUDA UN CUADRO DELIRANTE (GENERALMENTE DELIRANTE-ALUCINATORIO) Y/O MANIFESTACIONES COMPORTAMENTALES DE DESORGANIZACIÓN SEVERA MUCHAS VECES, UNA HISTORIA DETALLADA MUESTRA CAMBIOS EN LOS MESES PREVIOS QUE NO HAN SIDO DETECTADOS (AISLAMIENTO, PÉRDIDA INTERÉS ESTUDIOS, COMPORTAMIENTOS NO HABITUALES ) PERO SON POCO PROMINENTES O NO SUPERAN LOS 6 MESES PREVIOS AL COMIENZO AGUDO

2 INICIO INSIDIOSO DURANTE MÁS DE 6 MESES PREVIOS A LA MANIFESTACIÓN AGUDA, EXISTEN PROMINENTES CAMBIOS, p.ex. DETERIORO HIGIENE Y ASEO AISLAMIENTO SOCIAL MUY MARCADO RECHAZO O GRANDES DIFICULTADES PARA CUMPLIR TAREAS ACADÉMICAS O LABORALES PENSAMIENTOS NO HABITUALES DETERIORO COGNITIVO CON DIFICULTADES PARA PARTICIPAR O ENTENDER UNA CONVERSACIÓN APLANAMIENTO DE LA AFECTIVIDAD

EVOLUCIÓN ES DE PEOR PRONÓSTICO: ES MUY VARIABLE DE UN PACIENTE A OTRO. ES DIFÍCIL EN EL PRIMER EPISODIO ESTABLECER UN PRONÓSTICO, AUNQUE : ES DE PEOR PRONÓSTICO: COMIENZO INSIDIOSO SÍNTOMAS PRODRÓMICOS PROMINENTES Y DE MÁS DE 6 MESES. COMIENZO PRECOZ ( VER DIAPOSITIVAS 4 y 5 ) ACÚMULO DE FACTORES DE RIESGO ( VER DIAPOSITIVAS 10 y 11 ) CONSUMO “INDISCRIMINADO” HASCHIS

EXISTEN FORMAS MÁS GRAVES O SEVERAS YA HEMOS DICHO QUE LA RESTITUCIÓN AD INTEGRUM ES RARA ES RARO UN EPISODIO ÚNICO CON REMISIÓN TOTAL EXISTEN FORMAS MÁS GRAVES O SEVERAS CURSO CRÓNICO CON EXACERBACIONES FRECUENTES Y ESCASAS REMISIONES INICIO O CURSO RÁPIDO DEFECTUAL CON DETERIORO ( ESQUIZOFRENIA DEFICITARIA ) ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA ( ESCASA O NULA RESPUESTA A LOS ANTIPSICÓTICOS)

¿ CÓMO SE HACE Y EN QUÉ SE BASA EL DIAGNÓSTICO DE LAS ESQUIZOFRENIAS ? CONJUNTAMENTE EN LA SINTOMATOLOGÍA Y EVOLUCIÓN 1 EN LA EVOLUCIÓN FUE EMIL KRAEPELIN EN 1898 QUIEN DEFINIÓ LA DEMENTIA PRAECOX AL REUNIR FORMAS CLÍNICAS DIVERSA ( CATATONÍA DE KAHLBAUN, HEBEFRENIA DE HECKER, DEMENCIA PARANOIDE ) PERO QUE TENÍAN UN ESTADO TERMINAL COMÚN: UN DETERIORO TERMINAL (VERBLÖDUNG) DE DEBILITAMIENTO FUNCIONAL DETERIORANTE LA SINTOMATOLOGÍA DE INICIO NO ERA HOMOGÉNEA PERO SÍ EL ESTADO TERMINAL

2 EN LA SINTOMATOLOGÍA EUGEN BLEULER EN 1911 ACUÑA EL TÉRMINO ESQUIZOFRENIA (GRUPOS DE LAS ESQUIZOFRENIAS) PARA DENOMINAR A LA DEMENTIA PRAECOX DE KRAEPELIN SE BASABA EN LA SINTOMATOLOGÍA Y NO EN LA EVOLUCIÓN AMPLÍA DESMESURADAMENTE LOS LÍMITES E INCLUYE CUADROS QUE EN REALIDAD ERAN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD, CUADROS AFECTIVOS Y OTROS LOS SÍNTOMAS QUE DESCRIBE SON DE DIFÍCIL DEFINICIÓN Y ACUERDO ENTRE-OBSERVADORES Y MUY LAXOS (VER APÉNDICE)

EN BÚSQUEDA DE LO ESPECÍFICO ANTE LOS RIESGOS DE LOS CRITERIOS DE BLEULER, SE BUSCABAN SÍNTOMAS PATOGNOMÓNICOS (ESPECÍFICOS) QUE LO DISTINGUIERAN DE OTROS PROCESOS Y CONDUJERAN A UNA EVOLUCIÓN PARECIDA Y CONTRARIA A LA ENTONCES DENOMINADA PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA (T. BIPOLAR ) B KURT SCHNEIDER CONSTRUYE UNOS SÍNTOMAS DE PRIMER RANGO QUE CONSIDERABA PATOGNOMÓNICOS ( LA PRESENCIA DE UNO ERA SUFICIENTE PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL)

Criterio clínico: síntomas. CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA  K. SCHNEIDER (1950) Criterio clínico: síntomas. Establece una nueva sistemática: SÍNTOMAS DE PRIMER RANGO: Patognomónicos en ausencia de proceso orgánico. SÍNTOMAS DE SEGUNDO RANGO. Gran difusión por fácil objetivación (alta concordancia diagnóstica). Alto poder discriminatorio con psicosis afectivas.

SINTOMAS de PRIMER RANGO Alteraciones pensamiento: Robo. Divulgación. Sonorización Vivencias de influencia : Corporal. Pensamiento. Sentimientos. Tendencias. Voluntad. Voces comentadoras o dialogantes entre sí. Percepción delirante.

SINTOMAS de SEGUNDO RANGO (K. SCHNEIDER) Restantes errores sensoriales. Ocurrencia o inspiración delirante. Perplejidad. Distimias depresivas y alegres. Vivencia de empobrecimiento afectivo. Otros. _____________________________________ ‑ Presencia de al menos dos de ellos.

EN BÚSQUEDA DE LA RELACIÓN BIOLÓGICA EN 1982 NANCY ANDREASEN DISTINGUE LOS SÍNTOMAS POSITIVOS Y LOS NEGATIVOS LOS SÍNTOMAS POSITIVOS SERÍAN UNA EXAGERACIÓN O DISTORSIÓN DE FUNCIONES NORMALES Y SE CORRELACIONARÍAN CON BASES NEUROANATÓMICAS Y NEUROTRANSMISORES DISTINTOS A LOS SÍNTOMAS NEGATIVOS, COMO DISMINUCIÓN O PÉRDIDA DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS

SÍNTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS EN LAS ESQUIZOFRENIAS

SÍNTOMAS POSITIVOS EN LAS ESQUIZOFRENIAS ALUCINACIONES DELIRIOS CONDUCTAS DESORGANIZADAS TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO

ALUCINACIONES ALUCINACIONES AUDITIVAS DE CUALQUIER TIPO VOCES QUE COMENTAN Más específicas VOCES QUE CONVERSAN ALUCINACIONES CENESTÉSICAS ALUCINACIONES OLFATORIAS ALUCINACIONES VISUALES

DELIRIOS DE PERSECUCIÓN DE CELOS DE CULPA O PECADO DE GRANDEZA RELIGIOSO SOMÁTICO IDEAS Y DELIRIOS DE REFERENCIA DE CONTROL LECTURA O IRRADIACIÓN PENSAMIENTO DIFUSIÓN DEL PENSAMIENTO INSERCIÓN DEL PENSAMIENTO ROBO DEL PENSAMIENTO

CONDUCTAS DESORGANIZADAS COMPORTAMIENTO EXTRAVAGANTE EN RELACIÓN A: VESTIDO Y APARIENCIA COMPORTAMIENTO SOCIAL Y SEXUAL COMPORTAMIENTO AGRESIVO O AGITADO CONDUCTAS REPETITIVAS (MANIERISMOS) MANIERISMO = CONDUCTAS O MOVIMIENTOS ATÍPICOS Y REPETIDOS QUE SEÑALA CLARAMENTE UN ENFERMO DEL RESTO

TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DESCARRILAMIENTO TANGENCIALIDAD INCOHERENCIA ILOGICALIDAD CIRCUNSTANCIALIDAD PRESIÓN DEL HABLA DISTRAIBILIDAD ASOCIACIONES FONÉTICAS

SÍNTOMAS NEGATIVOS EN LAS ESQUIZOFRENIAS VACIAMIENTO AFECTIVO ALOGIA ABULIA - APATÍA ANHEDONIA - ASOCIABILIDAD DISMINUCIÓN DE LA ATENCIÓN

VACIAMIENTO AFECTIVO EXPRESIÓN FACIAL FIJA O NO CAMBIABLE PASIVIDAD EN LA EXPRESIÓN GESTUAL AUSENCIA DE INFLEXIONES VOCALES CONTACTO VISUAL POBRE MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS DISMINUIDOS FALTA DE RESPUESTA AFECTIVA AFECTIVIDAD INADECUADA

ALOGIA POBREZA DEL LENGUAJE HABLADO (CANTIDAD) POBREZA DEL CONTENIDO DEL LENGUAJE LATENCIA DE RESPUESTA AUMENTADA BLOQUEOS ABULIA - APATÍA INCONSTANCIA TAREAS ALTERACIONES (FALTA) ASEO E HIGIENE ANERGIA FÍSICA

ANHEDONIA - ASOCIABILIDAD NETA DISMINUCIÓN DE RELACIONES CON AMIGOS Y PERSONAS EN GENERAL PÉRDIDA DE INTERÉS EN LAS ACTIVIDADES RECREATIVAS INCAPACIDAD PARA EL CONTACTO Y LA INTIMIDAD PÉRDIDA O AUSENCIA DE INTERÉS EN LA ACTIVIDAD SEXUAL

DISMINUCIÓN DE LA ATENCIÓN INATENCIÓN EN LAS TAREAS DISTRAIBILIDAD SOCIAL INATENCIÓN DURANTE EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

CRITERIOS DIAGNÓSTICO PARA LAS ESQUIZOFRENIAS

Eco, inserción, robo, difusión del pensamiento. AL MENOS UNO DE ESTOS SÍNTOMAS DURANTE GRAN PARTE DEL EPISODIO AL MENOS UN MES: Eco, inserción, robo, difusión del pensamiento. Delirio de control, influencia o de pasividad (referidos al cuerpo, miembros, pensamiento, acciones, sensaciones) o Percepción delirante. Alucinaciones auditivas:voces comentadoras-dialogantes, o voces que surgen de otras partes del cuerpo. Ideas delirantes persistentes (no adecuadas o relacionadas con creencias culturales) y totalmente imposibles (identidad religiosa, políticas, poderes sobrehumanos...).

O AL MENOS DOS DE ESTOS SÍNTOMAS DURANTE UN MES: 5.- Alucinaciones de cualquier tipo, si se acompañan por fugaces o semi-estructuradas ideas delirantes, sin claro contenido afectivo o por ideas sobrevaloradas persistentes ( o a diario al menos un mes) 6.- Interceptación o bloqueos en curso del pensamiento, que lleva a la incoherencia, al lenguaje irrelevante o a neologismos 7.- Conducta catatónica: excitación, mantenimiento de posturas, flexibilidad, negativismo, mutismo, estupor

8.- Síntomas negativos: apatía, pobreza de lenguaje, embotamiento o incongruencia de la respuesta emocional, que conducen al retraimiento social. ADEMÁS APARECE 9.- Cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta general: pérdida interés, falta objetivos, ociosidad, estar absortos y aislamiento social.

PARA EL DIAGNÓSTICO ES NECESARIO LA PRESENCIA AL MENOS UN MES DE AL MENOS UN SÍNTOMA DE LOS DEL 1 AL 4 (SI SON MUY PROMINENTES) O DOS SI SON MENOS EVIDENTES O DOS SÍNTOMAS DE LOS DEL 5 AL 8. AL MENOS UN MES

APÉNDICE

SISTEMÁTICA DE LOS SÍNTOMAS (BLEULER) SÍNTOMAS BÁSICOS o FUNDAMENTALES : (específicos) Alt. de las Asociaciones. Alt. de la Afectividad. Ambivalencia de sentimientos y voluntad. Autismo. SÍNTOMAS ACCESORIOS : (no específicos) Ideas delirantes. Alucinaciones. Trastornos del lenguaje. Síntomas catatónicos. Otros.