REFLEXIONES EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CARCINOMA MAMARIO Dr. Jesús Isaac de Armas Prado. Especialista de 2do Grado en Cirurgia General. Profesor Auxiliar. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ARNALDO MILIAN CASTRO” 2007

En las décadas del 70-80 del pasado siglo, en la formación del Residente en Cirugía General, se insistía severamente por parte de los Profesores en cuanto al tratamiento quirúrgico del cáncer en general y en particular del Carcinoma Mamario, en :

Evitar la manipulación del tumor durante el acto operatorio, incluyendo por parte de la enfermera circulante el lavado enérgico del área operatoria

Esta conducta se basaba en la posibilidad teórica de provocar diseminación de células tumorales a través del torrente sanguíneo venoso, como causas de posibles metástasis.

Engels en 1955, citado por Donegan, demostró la diseminación venosa de las células malignas en tumores operables. Fischer demostró que las células tumorales atravesaban fácilmente los ganglios linfáticos, pasando a los vasos sanguíneos.

a) Ramas perforantes de la mamaria interna b) Tributarias de la axilar Las venas de la mama básicamente siguen el mismo patrón que las arterias, describiendo un círculo venoso anastomótico alrededor de la base de los pezones conocido como el círculo venoso de Haller. Desde la periferia de la mama la sangre alcanza las venas mamaria interna, axilar y yugular interna. Tres grupos de venas parecen encargadas de conducir el drenaje de la pared torácica y de la mama: a) Ramas perforantes de la mamaria interna b) Tributarias de la axilar c) Perforantes de las venas intercostales posteriores.

Una segunda vía venosa de metástasis del carcinoma de mama. El plexo venoso vertebral de Batson representa la comunicación entre los vasos intercostales posteriores y el plexo vertebral y esta comunicación es manifiesta cuando se incrementa la presión intraabdominal, al no disponer estas venas de sistema valvular, puede considerarse como: Una segunda vía venosa de metástasis del carcinoma de mama.

En esta misma época, se insistía además en la realización de una técnica quirúrgica basada en la “DISECCIÓN ANATÓMICA REGLADA”, teniendo en cuenta que el proceder quirúrgico utilizado en el tratamiento de esta afección era la MASTECTOMÍA RADICAL DE HALSTED, pero esta llevaba implícita la necesidad de la transfusión de sangre, argumentándose las perdidas a pesar de una técnica quirúrgica sin sangramientos excesivos que obligaban a este proceder por parte del equipo quirúrgico.

La administración perioperatoria de hemoderivados alogénicos (TSA), junto con los efectos de la anestesia y del traumatismo quirúrgico, originan un estado de inmunodepresión (inmunomodulación inducida por transfusiones alogénicas (IMITA) que puede dar lugar a un aumento de las infecciones postoperatorias y de la recurrencia del tumor, aumentando por tanto la morbimortalidad de estos pacientes.

Cada día se realiza con mayor frecuencia la Cirugía Conservadora en el tratamiento del Carcinoma Mamario, avalado este proceder por un diagnóstico más precoz, por lo que consideramos que esta no debe hacer olvidar estos principios técnicos quirúrgicos, que aunque difícil de demostrar en la práctica médica, tienen plena vigencia, si además le agregamos las múltiples complicaciones conocidas por las transfusiones de sangre.

En los últimos años se ha producido en los países desarrollados una disminución significativa de la utilización de transfusiones de sangre homóloga o alogénica (TSA), y se están potenciando la investigación y la utilización de terapias alternativas, tales como: La autotransfusión en sus distintas modalidades. Los sustitutos artificiales de la sangre. Factores de crecimiento

Ello ha sido debido, al menos en parte, a una toma de conciencia de los riesgos que esta actitud terapéutica implica, ya que en realidad se trata de un trasplante celular que somete al receptor a una sobrecarga de antígenos.

De ellos cabría destacar los derivados de la posibilidad de: Transmisión de enfermedades víricas como: El sida. La hepatitis. Los citomegalovirus. Los efectos adversos de tipo inmunológico como: Reacciones hemolítica, febril o alérgica. Anafilaxia. Síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA). Enfermedad de injerto contra el huésped (EICH). Aloinmunización. Púrpura postransfusional, etc.

A estos últimos hay que añadir la inmunomodulación inducida por la TSA A estos últimos hay que añadir la inmunomodulación inducida por la TSA. IMITA; transfusion related immunomodulation: que representa probablemente el efecto adverso más preocupante en relación con la cirugía oncológica.

La IMITA es ciertamente cuestión de controversia. Todavía no están completamente aclarados los agentes y mecanismos que participan en este proceso. En esta revisión se analizará la información existente en la actualidad sobre la IMITA en el paciente neoplásico sometido a cirugía, contemplando los posibles mecanismos implicados en su inducción y sus consecuencias clínicas.

Mecanismos implicados en la IMITA La inducción de anergia a nivel periférico, producida por la presencia de gran cantidad de antígenos en ausencia de señales coestimuladoras adecuadas. La regulación inhibitoria de las élulasT, cuando donante y receptor comparten al menos un haplotipo. La presencia de leucocitos en la sangre alogénica transfundida, que pueden convivir con los del receptor (tolerancia o quimerismo) y serían causa de la inducción de la IMITA.

d) La presencia de factores humorales en la sangre transfundida, (histamina), que serían los causantes de la inducción de IMITA por transfusiones de hematíes y de plasma, libres de leucocitos. e) La estimulación de respuestas “inmunodepresoras”.

Hipótesis que ha cobrado fuerza en los últimos tiempos como paradigma unificador de los mecanismos anteriormente citados La respuesta Th1: Se caracteriza primordialmente porque las células que están involucradas en ella sintetizan y liberan un determinado patrón de citocinas, entre las que destacan la interleucina 2 (IL-2), IL-12 e interferón-γ (IFN-γ). Estas citocinas dan lugar a un predominio de la inmunidad celular originando en el huésped un estado de resistencia a la enfermedad.

Contrapuesta a esta respuesta Th1, existe una respuesta Th2 que se caracteriza por la liberación de un patrón de citocinas totalmente distinto, entre las que se encuentran IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 y IL-13. Estas citocinas inducen un predominio de la inmunidad humoral y una disminución o anulación de la inmunidad celular, creando un estado de susceptibilidad a la enfermedad.

Las respuestas Th2 tienen, además, la capacidad de inhibir las respuestas Th1, con lo cual, tras una TSA, se produciría un predominio de la respuesta Th2. Esta respuesta, que origina un estado de inmunodepresión en el paciente que la recibe, se evidenciaría por el patrón de citocinas circulantes

EN NUESTRO EQUIPO DE TRABAJO DESDE HACE AÑOS SOLO SE HA UTILIZADO LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE TRANSOPERATORIA EN UN SOLO CASO BIEN JUSTIFICADO (M.R. de Halsted) EN EL RESTO SE HA EVITADO ESTE PROCEDER TERAPÉUTICO REALIZANDO UNA TÉCNICA QUIRÚRGICA REGLADA Y CON HEMOSTASIA ADECUADA

EL USO DE LA ANTIBIOPROFILAXIS NOS HA DISMINUIDO LA INCIDENCIA DE INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA A CIFRAS CONSERVADORAS POR DEBAJO DEL 1% DEL TOTAL DE PACIENTES OPERADOS POR CARCINOMA MAMARIO

ESTAS SON NUESTRAS REFLEXIONES

“ El saber y la razón hablan; la ignorancia y el error gritan" H. Graf.

GRACIAS