Universidad Católica Argentina Curso de Gerenciamiento Estratégico de Instituciones de Salud Dr. Héctor B. González Sistemas de Atención Médica

LOS SISTEMAS DE ATENCIÓN MÉDICA EN ESTADOS UNIDOS

Agenda n Introducción al concepto de riesgo en sistemas privados de salud n Los distintos sistemas de salud en USA n Rol del médico de atención primaria y/o médico generalista n Tendencias futuras

Características del riesgo en atención médica n Imposibilidad de autoasegurarse n Certeza del evento n Los eventos negativos no son sucesos independientes n Daño moral

CRECIMIENTO DEL GASTO EN USA SOBRE EL PRODUCTO BRUTO INTERNO

CRECIMIENTO DEL CONSUMO PER CAPITA

Prefered Provider Organization (PPO) n Número limitado de médicos y hospitales. n Honorarios de los médicos y hospitales negociados con descuento por volumen n Los proveedores aceptan ser continuamente monitoreados por algún sistema de control de utilización n Los pacientes que requieran atención fuera del panel aún reciben algún tipo de reembolso Se define como PPO a aquel plan que incorpora alguna de las siguientes características operacionales:

Health Maintenance Organizations (HMOs) - Definiciones VARIEDADES DE HMOs: VARIEDADES DE HMOs: n Group Model n Staff Model n IPA n Network model HMO es un plan de cobertura de salud que provee servicios coordinados y comprensivos a un grupo de clientes voluntariamente enrolados, a cambio de una cuota prepagada.

Tipos de HMOs seleccionados por los socios de los 25 planes más populares

Diferencias entre HMOs y PPOs HMOs n El reembolso a los médicos se hace por capitación o por salario n Los miembros del plan no tienen prácticamente ninguna oportunidad de elección n Incentivo para control de costos y hasta para subprestar PPOs n El reembolso se hace en base a honorarios con descuentos negociados n Elección dentro de la lista de proveedores preferidos y fuera de los mismos n No hay incentivo directo para controlar costos

DISTRIBUCIÓN DEL MERCADO SEGÚN TIPO DE PLAN DE COBERTURA MÉDICA

Evidencias empíricas sobre HMOs n Costos de atención médica: Logran una reducción entre el 10 y el 40% n Uso de los servicios: Reducción de las tasas de hospitalización. n Uso de los recursos: Mayor uso de laboratorio y radiología n Calidad de atención médica: Los resultados globales favorecen claramente a los HMOs sobre otros sistemas. La calidad de los registros médicos, el nivel general de salud del grupo cubierto y ciertos parámetros sobre el grado de cobertura son mejores en los HMOs. n Satisfacción de los médicos: Variable

Qué es lo que los consumidores requieren de sus planes de salud

n Calidad n Extensa n Extensa red de servicios n Evitar n Evitar las trabas administrativas n Cuotas n Cuotas baratas n Libertad n Libertad de elección de proveedores

Qué es lo que los médicos de medicina general requieren del sistema (HMO)

n Provisión de suficientes pacientes para distribuir el riesgo n Evaluación realista del riesgo. Compensación por selección adversa n Reaseguro n Que el sistema los ayude a negociar agresivamente contratos con hospitales y especialistas n Compartir beneficios como socios n Que el sistema no se entrometa en el manejo del negocio del médico

Los sistemas de medicina privada requieren médicos que:

n Provean calidad en la atención médica n Practiquen la medicina eficientemente n Tengan una relación amistosa con los pacientes n Provean servicios médicamente necesarios, en forma adecuada, al tiempo que sean requeridos, siguiendo parámetros que permitan la evaluación posterior de los servicios que se proveen

Etapas de la actitud médica frente a la transferencia de riesgo n Falta de interés n Negación n Enojo n Conflicto-Lucha n Resignación-Aceptación n Curiosidad n Deseo de aceptar algún riesgo compartido con el sistema

Definición de Managed Care n arreglos específicos con proveedores seleccionados n criterios específicos para la selección de dichos proveedores n programas formales de calidad total. Utilization review n Incentivos financieros dados a los miembros para que utilicen proveedores y procedimientos asociados con el plan. Sistemas que integran el financiamiento y la distribución apropiadas de servicios de salud para cubrir a los asociados, incluyendo en el sistema alguno de los siguientes mecanismos:

MANAGED CARE HACE ENFASIS EN: n EFICIENCIA EN EL MANEJO DE LOS COSTOS n PRODUCTIVIDAD n CUIDADOS AMBULATORIOS n MEDICINA PREVENTIVA n MANEJO DE LA INFORMACION

Funciones del médico especialista en medicina general n Tratamiento adecuado y costo-eficiente de aquellas enfermedades que está capacitado para manejar. n Determinación de la necesidad de una derivación al especialista. Reducción del auto-servicio de especialistas por parte de los pacientes. n Seguimiento del paciente derivado. Coordinación de los servicios que recibe. n Atención primaria de la salud. n Cooperación con el sistema de salud para disminuir el número innecesario de días hospitalarios usados por los pacientes.