Terapias y técnicas de exposición Tema 4

2. Fundamentos teóricos El uso de la exposición supone poner al individuo en contacto con el estímulo temido, con el objetivo de producir la habituación al estímulo, la extinción de la respuesta de miedo y así proveer oportunidades de establecer nuevas asociaciones, es decir, de facilitar un nuevo aprendizaje en relación con el estímulo temido. Elemento terapeútico nuclear de los problemas relacionados con los desórdenes de ansiedad. Intervenciones en dos casos: ansiedad y personas con conductas de evitación o escape. Requiere de una evaluación conductual minuciosa.

2.1 Primeras teorías conductuales Teoría bifactorial de Mowrer (1947, 1960). Condicionamiento clásico (adquisición del miedo) y operante (mantenimiento). Comprensión de la relación entre miedo y evitación. Una crítica importante radica en la falta de sincronía entre los tres componentes de miedo: subjetivo, fisiológico y conductual. La inhibición recíproca supone que la exposición repetida al estímulo evocador de la ansiedad, manteniendo una respuesta incompatible con la respuesta de ansiedad (relajación) llevaría a la disminución o eliminación del miedo.

2.2 Habituación Mecanismo de acción de la exposición. Implicaciones: exposición prolongada, el contacto con el estímulo tras un tiempo supone la reinstalación de la respuesta de miedo, la deshabituación por la reaparición del estímulo temido es transitoria. 2.3. Extinción Promover un nuevo aprendizaje, “de seguridad”, sin eliminar el de peligro, sino pasando a competir entre ellos en cuanto a su capacidad para activar una respuesta (miedo) u otra ( sensación de seguridad). Para que se convierta en un `patrón consolidado se requiere de un esfuerzo activo y prolongado, así como de creatividad colaborativa.

2.3.1.Mecanismos de extinción del aprendizaje Extinción del aprendizaje, tanto a nivel cognitivo como emocional. Reducción de la activación autonómica (ausencia de arousal activación fisiológica). La exposición facilitaría así el cambio en las representaciones emocionales centrales que controlan las respuestas conductuales y fisiológicas. Cambios cognitivos: papel de las expectativas y la autoeficacia. EJ. Agorafobia. La evidencia confluye en un nuevo aprendizaje asociativo mediaría en la relación entre exposición y reducción del miedo, sin que todavía a día de hoy pueda establecerse un arelación clara inequívoca entre las tres variables: exposición, nuevo aprendizaje y reducción del miedo.

3. Tipos de exposición Exposición en vivo: Mejores resultados que la exposición en imaginación o que la DS. Consiste en tomar contacto directo con la situación o estímulo temido, bien de forma gradual, bien entrando en contacto desde el principio con situaciones productoras de un alto nivel de ansiedad, en este caso se denomina “inundación”. Se pretende reducir la ansiedad a la mitad o hasta alcanzar un nivel de 2 en una escala de ansiedad de 0 a 8. Exposición simulada. Se utiliza en problemas de ansiedad social.

3.2 Exposición simbólica Representaciones mentales, visuales, estímulos físicos auditivos o mediante programas informáticos de generación de realidad virtual. Interés en situaciones con dificultad para acceder y manipular (miedo a volar, fobia a tormentas, etc.) Pueden considerarse como importantes en una fase inicial. Inducen cambios consistentes con alcance poco amplios. Uso frecuente en los trastornos de estrés postraumático (TEPT). -Pistas que se presentan durante la exposición siguen el modelo bioinformacional de Lang. (pág. 206) -Terapia prolongada de exposición muy eficaz en este trastorno.

3. 2. 1. Exposición a través de realidad virtual 3.2.1.Exposición a través de realidad virtual. Los datos obtenidos parecen apoyar que esta técnica es tan eficaz como la exposición en vivo (fobia a las arañas, claustrofobia, etc.) 3.3. Exposición en grupo. Planificación y evaluación de las sesiones de exposición en un contexto grupal, manteniendo la ejecución de la propia exposición de forma individual. Efectos motivacionales a la hora de ejecutar las tareas individuales de exposición.

4. Factores moduladores de los resultados de la exposición Exposición indirecta: utilización del modelado. No suficiente. Gradiente de exposición. Se aconseja decantarse por una exposición gradual que conlleve menor malestar por el paciente. Espaciamiento entre sesiones y duración -Una única sesión para producir una extinción casi total de la respuesta de ansiedad. Las condiciones (pág. 209) -Exposición masiva (fases iniciales del tratamiento) mejores resultados que la espaciada (consolidación del aprendizaje) aunque ésta lleva asociada una probabilidad de recaídas menor. Apoyo durante la exposición: participación del terapeuta o de un coterapeuta como elemento de seguridad que habrá que desvanecer. Conductas de seguridad: establecer la función de cada caso. No siempre es negativo. Activación del miedo y reducción durante la exposición. Activación moderada del miedo y una duración prolongada, elementos esnciales para el éxito.

5. Procedimientos de aplicación Indicaciones de forma general con adaptaciones a los casos concretos. Importante conseguir una relación terapeútica de confianza. El terapeuta conceptualiza el problema. Identificación del estímulo, consecuencias temidas, conductas de escape y desencadenantes de la ansiedad. Objetivos más frecuentes en una terapia de exposición: pág. 214. 5.1.Planificación de sesiones de exposición efectivas: períodos largos más efectivas, masivas (duración 90-120 minutos). Atención sobre el contexto externo y en algunos casos sobre las sensaciones internas, animar a los pacientes a practicar la exposición en una variedad de situaciones, autoexposición más potente que la dirigida, muy útiles las autoinstrucciones de afrontamiento adaptativo, etc. Importante combinar con técnicas de cognitivas como la reatribución de síntomas u otros procedimientos de reestructuración cognitiva.

5.2.Minimización de factores que inhiben el éxito del tratamiento de exposición Funcionamiento inconsciente y automático que se convierte en factores de mantenimiento o neutralización de la ansiedad. Algunos factores muy frecuentes (pág. 217)

6. Ejemplos de aplicación de las técnicas de exposición Fobia social Trastorno por angustia y agorafobia: exposición en vivo y procedimiento de exposición interoceptiva. Trastorno de estrés postraumático -Terapia prolongada de exposición para el TEPT. -Procedimiento de exposición en imaginación. -Trastorno obsesivo-compulsivo