INDICES DE EVOLUCION DE LA AR CATEDRA DE REUMATOLOGIA: Dr. Carlos Ríos Génessis Maldonado Vélez Maricarmen Mieles Salgado Paula Orella Argudo Maria Gratzia Ordoñez Mayra Valencia Carlos Paredes Ponce Roberto Guerrero Perez Miguel Guerra Benitez

Schneeberger EE, Marengo MF, Papasidero SB, Chaparro del Moral RE, Citera G. Clinimetría en AR. Sociedad Argentina de Reumatología 19, año 19. No2 INTRODUCCION Enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida, que afecta en su mayoría a personas en edad productiva de vida. Caracterizado por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico. (Maldonado Cocco, 2010) La necesidad de llevar a cabo una buena evalución radica en que una mala evaluación puede llevar a un tratamiento inadecuado con la consecuente incapacidad funcional y mortalidad temprana. 70% de los pacientes desarrollaran discapacidad laboral luego de 10 años de evolución de la enfermedad Numerosos estudios han demostrado que la frecuencia de discapacidad laboral es de 20-35% después de los 2-3 años del inicio de la enfermedad alcanzando cifras del 42% luego de 6-10 años de duración de la misma3

EVALUACION EN ENFERMEDADES REUMATICAS Laboratorio Evaluación clínica Evaluación funcional Evaluación de calidad de vida Evaluación radiológica

MEDIDAS DE EVALUACION EN AR Actividad de la enfermedad Capacidad funcional Daño estructural Calidad de vida Propiedades: Validez Confiabilidad Reproducibilidad Sensibilidad al cambio

ARTRITIS REUMATOIDEA MEDIDAS DE EVALUACION ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD DANO ESTRUCTURAL Recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas Evaluación de la intensidad del dolor (EVA) Evaluación del estado global de la enfermedad (médico y paciente) Reactantes de fase aguda (ERS, PCR) Cuestionarios de autoevaluación de actividad (RADAR, RADAI) Indices compuestos (DAS, DAS28, SDAI, CDAI, IAS) Criterios de respuesta (ACR, EULAR) Indices radiológicos (Larsen, Sharp, Sharp/van der Heijde, SENS) Ecografía RMN CAPACIDAD FUNCIONAL CALIDAD DE VIDA Health Assessment Questionaire (HAQ) y sus variantes Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS) Test de capacidades específicas (fuerza de puño, test del botón) SF-36 RAQ ARTRITIS REUMATOIDEA

EVALUACION DEL ESTADO GLOBAL DEL PACIENTE Artritis Reumatoide

ESCALAS DE EVALUACION Se evalúa dolor, rigidez y fatiga El paciente evalúa su condición en Escalas visuales Númerica Analógica Escala verbal o de Likert Se evalúa dolor, rigidez y fatiga

MAXIMO DOLOR SIN DOLOR SIN DOLOR DOLOR LEVE DOLOR MODERADO DOLOR SEVERO DOLOR MUY SEVERO MAXIMO DOLOR ESCALAS VISUALES Wong-Baker: caras/expresiones de dolor El paciente determinará el puntaje, puede ser graduada (EVG), analógica (EVA) o verbal (Likert)

DAS-28 Artritis Reumatoide

Mäkinen, Heidi. Disease activity score 28 as an instrument to measure disease activity in patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2007;34:10. DAS-28 Propuesta a inicios de los 90s para evaluar la actividad de la enfermedad en la AR. (van der Heijde et. Al 1990) Determina la continuación o el cambio de tratamiento, así como la catalogación del paciente en remisión o con actividad clínica

DAS-28 ACR recomienda la utilización de esta evaluación debido: Anderson J, et all. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: American College of Rheumatology Recommendations for use in Clinical Practice. American College of Rheumatology. Vol. 64, No.5 2012. DAS-28 ACR recomienda la utilización de esta evaluación debido: Ofrece resultados confiables acerca la actividad de la enfermedad Es sensible a los cambios Discrimina bien los estados de la actividad de la enfermedad Tiene criterios de remisión Factible de realizar en la práctica médica

COMPONENTES DE EVALUACION Recuento de 28 articulaciones dolorosas Recuento de 28 articulaciones tumefactas Valores de laboratorio: VSG o PCR Escala analógica visual: llenada por el paciente

EVALUACION DEL DOLOR Y TUMEFACCION DAS 28

INTERFALANGICAS PROXIMALES Pulgar y dedo índice: Cara media y lateral de la articulación

Flexión 50 grados y palpar los márgenes de cada articulación METACARPOFALANGICAS Flexión 50 grados y palpar los márgenes de cada articulación

ARTICULACION DE LA MUNECA Procede a palpar los margénes de la articulación. Dorsoflexión 10-20 grados y Flexión palmar 10-20 grados.

ARTICULACION DEL CODO Flexión del codo 75-80 grados, posición de descanso. Dedo en olécrano y epicóndilo lateral.

ARTICULACION DEL HOMBRO Búsqueda de engrosamiento de tejido blando

RODILLAS Palpación medial y lateral de la articulación tibiofemoral. Recuerda ver la reacción del paciente

LLENAR FORMULARIO DAS 28

Disponible en: http://www.4s-dawn.com/DAS28/

DAS 28 DAS 28: Ejemplo

INTERPRETACION DE RESULTADOS <2.6: Remisión 2.6 – 3.2: Baja actividad 3.2-5.1: Moderada actividad >5.1: Alta actividad

Mäkinen, Heidi. Disease activity score 28 as an instrument to measure disease activity in patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2007;34:10. DIFERENCIAS Los valores de DAS28-PCR son significativamente más bajos que los de DAS28 originales (Matsui et. al., 2007) El umbral del DAS28-PCR para remisión, nivel de actividad bajo o alto, han demostrado ser menores que los umbrales correspondientes al DAS28 original. (Inoue et. al., 2007) 2.3 vs. 2.6 2.7 vs. 3.2 4.1 vs. 5.1

SDAI Simplified Disease Activity Index. Sumatoria de: Número de articulaciones dolorosas: 0-28 Número de articulaciones tumefactas: 0-28 Evaluación global de la enfermedad por el paciente por EVA (0-10 cm) Evaluación global de la enfermedad por EVA realizada por el médico PCR (mg/dl)

SDAI

CDAI-IAS Clinical Disease Activity Index (CDAI): Mismos parámetros que en el SDAI, sin tomar en cuenta los niveles de PCR. Índice de actividad simplificado (IAS): SDAI modificado. Se toma en cuenta la eritrosedimentación en lugar de la PCR.

EVALUACION FUNCIONAL Artritis reumatoidea

EVALUACION FUNCIONAL Para medir el grado de discapacidad laboral o funcional del paciente se utiliza el Health Assesment Questionnaire o HAQ. Es un cuestionario que evalúa el grado de dificultad física para realizar 20 actividades de la vida diaria agrupadas en 8 categorías (vestirse, comer, etc.). Para que tenga validez, el paciente debe responder por lo menos a 6 categorías.

González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp.1429-1446

González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp.1429-1446

González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp.1429-1446

González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp.1429-1446 TOTAL HAQ: 2.3

INTERPRETACION DE RESULTADOS Cambio clinicamente significativo: 0.25 unidades de HAQ HAQ 1.25: enfermedad severa HAQ de 0.87: discapacidad laboral TOTAL HAQ: 2.3

EVALUACION DE DANO ESTRUCTURAL Artritis Reumatoidea

EVALUACION RADIOLOGICA INICIAL Rx de manos y pies (AP) Columna cervical AP, lateral neutral y en perfil máxima flexión Rx tórax de frente

RX AP MANO Y PIE

RX FLEXION COLUMNA CERVICAL RX AP COLUMNA CERVICAL RX FLEXION COLUMNA CERVICAL

RX LATERAL CERVICAL RX AP TORAX

EVALUACION RADIOLOGICA Rx simple de manos y pies: “gold standard” para evaluar la progresión del daño estructural en la AR Ventajas: Coste económico Disponibilidad en todos los centros Nos permite visualizar hueso con gran resolución Inconvenientes: No permiten visualizar tejidos blandos Imagen de tres dimensiones en dos EVALUACION RADIOLOGICA

EVALUACION RADIOLOGICA Rx simple de manos y pies: “gold standard” para evaluar la progresión del daño estructural en la AR Se afectan inicialmente en la AR Su grado de afectación se correlaciona con el de otras articulaciones Nos proporcionan imagen de muchas articulaciones de una sola vez

METODO DE EVALUACION RX Bruynesteyn K, Van der Heijde D, Boers M et al. Journal of Clinical Epidemiology 2004; 57: 502-12. METODO DE EVALUACION RX El más usado es la modificación del índice de Sharp por van der Heijde En un reciente estudio se determinó que el método de van der Heijde : Tenía mayor precisión Era más sensible al cambio

METODO DE LECTURA SHARP (VAN DER HEIJDE) Sharp JT, Lidsky MD, Collins LC, Moreland J. Methods of scoring the progression of radiologic changes in rheumatoid arthritis. Correlation of radiologic, clinical and laboratory abnormalities. Arthritis Rheum. 1971 Nov-Dec;14(6):706–720 METODO DE LECTURA SHARP (VAN DER HEIJDE) 16 áreas para erosiones y 15 para pinzamiento del espacio articular en cada mano. 6 áreas articulares por pie para erosión, para pinzamiento del espacio articular se consideran 6 áreas Se define progresión radiológica rápida a un aumento ≥ 5 puntos en un año

PUNTAJE PINZAMIENTO Total Pinzamientos MAX 448 Total Erosiones Sharp JT, Lidsky MD, Collins LC, Moreland J. Methods of scoring the progression of radiologic changes in rheumatoid arthritis. Correlation of radiologic, clinical and laboratory abnormalities. Arthritis Rheum. 1971 Nov-Dec;14(6):706–720 PUNTAJE PINZAMIENTO Total Erosiones Total Pinzamientos MAX 448

RMN Mayor sensibilidad Evalúa y cuantifica sinovitis, edema ósea y alteraciones tendinosas Extremidad dominante, muñeca y 2 -5 metacarpofalanges

RMN MRI en AR temprana Es más sensible a las primeras etapas de AR que Rx. Presencia del fluido señal luminosa en vainas de los tendones debido a la tenosinovitis, pequeñas áreas brillantes en los huesos del carpo (flecha) debido a la erosión, y el líquido articular brillante.

ECOGRAFIA Permite encontrar sinovitis ocultas o de díficil determinación. Vacularización tejidos Evalúa valoraciones subestimadas por semiología.

SF-36 Artritis Reumatoidea

DIMENSIONES Las 8 dimensiones son: Funcionamiento Físico (PF) Rol físico (RP) Dolor corporal (BP) Salud General (GH) Vitalidad (VT) Función social (SF) Rol emocional (RE) Salud Mental (MH) DIMENSIONES

CRITERIOS DE REMISION

EULAR European League Against Rheumatism

OTROS CRITERIOS DAS <1.6, SDAI ≤5 (para el cual últimamente se propuso también un valor menor ≤3.3) CDAI ≤2.8 IAS ≤5.566

RE-EVALUACION Pacientes en remisión: Evaluados cada 6 o 12 meses. Pacientes con enfermedad de comienzo reciente, brotes frecuentes o actividad persistente: Cada mes o a criterio del tratante.