PREECLAMPSIA Trastorno hipertensivo más frecuente en el embarazo caracterizado por hipertensión, proteinuria y edema. En las primeras fases de la enfermedad suele presentarse solo hipertensión; ésta es la base del Dx. DEFINICIÓN: Elevación de la presión arterial sistólica por arriba de 30 mm Hg por arriba del valor inicial, aumento de la presión diastólica de 15 mm. Hg por arriba del valor inicial, ambos deben observarse en al menos dos ocasiones para establecer el Dx.

CLASIFICACION LEVE: aparece en las 10 últimas semanas de la gestación, durante el parto o en las primeras 48 horas del puerperio (afecta casi al 7% de todos los embarazos) su incidencia es mayor en las primigrávidas, más común en las adolescentes y las mujeres mayores de 35 años.

FISIOPATOLOGÍA Afecta a todos los órganos y sistemas del cuerpo. La T/A comienza a ascender después de las 20 sem. De gestación a causa de una pérdida progresiva de la angiotensina 11 prostaglandinas vasodilatador potente prostaciclina vasoconstrictor potente tromboxano agregador plaquetario

Se altera la relación entre las 2 prostaglandinas (prostaglandina y prostaciclina) Predominan la vasoconstricción potente y el efecto de agregación plaquetaria del tromboxano las ultimas semanas de la gestación preeclampsica. El oxido nítrico (vasodilatador potente) contribuye a la resistencia a los vasopresores durante el embarazo

La perfusión renal disminuye al reducirse la tasa de filtración glomerular. Las concentraciones séricas de creatinina, BUN y ácido úrico ,y la diuresis ,retención de sodio en cantidades crecientes, en consecuencia, del volumén extracelular. > sensibilidad a la angiotensina 11 edema Distensión de paredes capilares escape hacia la orina de las grandes moléculas protéicas concentraciones séricas, de presión coloidosmótica del plasma.

Se altera la relación entre las 2 prostaglandinas (prostaglandina y prostaciclina) Predominan la vasoconstricción potente y el efecto de agregación plaquetaria del tromboxano las ultimas semanas de la gestación preeclampsica. El oxido nítrico (vasodilatador potente) contribuye a la resistencia a los vasopresores durante el embarazo

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CUADRO CLINICO HIPERTENSIÓN ARTERIAL Elevación de la presión arterial sistólica 30mm Hg por encima del valor inicial, con elevación de diastólica de15 mm Hg al menos en dos ocasiones con al menos seis horas de diferencia.En ausencia de valores previos se considera de 140/90 mm Hg.

PROTEINURIA Presencia de 300 mg o mas en una colección de orina de 24 hrs. O bien 300 mg/L. Tiras reactivas comerciales expresan cantidades en (mg/dl) por lo que se sugiere multiplicar por 10 para obtener por litro. Se requieren de dos determinaciones o mas al menos con 6hrs de diferencia, la orina debe ser clara obtenida al medio chorro de la micción o a través de la sonda vesical.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROTEINURIA Contaminación con bacterias o secreciones vaginales (falso positivo) Ejercicio (excreción aumentada) Postura (excreción ortostática) Densidad de la orina (menor de 1.010 falso negativo y mayor de 1.030 falso positivo) pH urinario (mayor de 8 falso positivo)

EDEMA Acumulación excesiva de liquido en los tejidos (espacio intersticial) investigado en áreas pretibial, lumbosacra, abdominal y/o en cara y en las manos. Solo es significativo con signo de godete. Edema pretibial maleolar o de pies. Edema de pared abdominal o región lumbosacra. Lo anterior y/o edema facial y de manos. Anasarca o ascitis. El edema preclínico puede manifestarse como ganancia excesiva de peso en cualquier etapa del embarazo de mas de 1 kg por semana, o una ganancia total de mas de 15 kg en todo el embarazo.

COMPLICACIONES Síndrome de Hellp (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas) la hemólisis por el paso de los eritrocitos a través de los vasos sanguíneos, el incremento de las enzimas hepáticas se debe a la obstrucción del flujo sanguíneo por depósitos de fibrina, también aparece hiperbilirrubinemia e ictericia. La distensión de hígado provoca el dolor en epigastrio. La lesión vascular se asocia al vaso espasmo y las plaquetas se adhieren y descienden en el torrente (menos de 100 000/mm3)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MEDICO -Diagnóstico precoz -prevención de la hemorragia cerebral, las convulsiones, complicaciones hematológicas enfermedad renal y hepática en la madre y el nacimiento del recién nacido; lo más próximo al término posible. Todo esto será posible mediante la reducción de la hipertensión arterial.

PREECLAMPSIA LEVE (ASISTENCIA DOMICILIARIA) Evaluar a la madre y al feto dos veces por semana; recomendando a la madre tomar 2 periodos x lo menos de 2 o 3 horas para descansar, informando al medico de cualquier signo de gravedad en la preeclampsia.

PREECLAPSIA LEVE (asistencia hospitalaria) Mantener reposo en cama, acostada sobre su lado izquierdo para reducir la presión sobre la vena cava para el retorno venoso, el volumén circulatorio, y el riego placentario y renal (el aumento del flujo sanguíneo renal ayuda a reducir las concentraciones plasmáticas de angiotensina 11, favorece la diuresis y reduce la presión arterial).

Dieta equilibrada (contenido entre medio y alto de proteínas 80 a 100 g./ dìa, equivalente a 1.5 g./ kg./ dìa) Ingesta de sodio moderada no a 6 g. /dìa

Tx. Preeclampsia grave Parto. Reposo absoluto en cama (reducir los estímulos que puedan provocar la convulsión) Dieta: rica en proteínas y disminuida en sodio Anticonvulsivos : sulfato de magnesio (mgSo4). Líquidos y electrolitos Sedantes: diacepam o fenobarbital

Antihipertensivos: hidralacina y labetalol (cuando la presión diastólica es de 110 mm Hg. O mayor, y la edad gestacional de feto es crítica (25 a 30 semanas). Si es superior a 30 semanas, se inducirá el parto.

Cuidados de enfermaría Valorar signos vitales cada 1 o 4 horas. Monitorización cardiaca fetal. Diuresis por hora (700 ml. O más en 24 horas o min. 30 ml/ hora) -Proteinuria por hora o en cada micción 3+ o 4+ indican pérdida de 5 g. o más de proteínas en 24 horas. -Densidad urinaria x hora a 1040 asocian a oliguria y proteinuria.

Edema: Se inspeccionan y se palpan la cara (párpados y zona malar), los dedos, manos, brazos (superficie cubital y muñecas) piernas (tibial), tobillos pies y región sacra Peso: se mide diario. Edema pulmonar: se observa la presencia de tos y se auscultan los pulmones en busca de ruidos respiratorios.

Desprendimiento de placenta: valorar presencia de metrorragia y/o rigidez uterina. Cefalea, transtornos de la visión, dolor epigástrico. Nível de conciencia (grado de alerta, cambios en el estado de ánimo, signos de convulsión o coma inminente. Respuesta emocional y grado de conocimiento. Valorar efectos de la medicación administrada.

ECLAMPSIA CUADRO CLINICO

ECLAMPSIA CUADRO CLINICO TENSION ARTERIAL PROTEINURIA INTENSIDAD DEL EDEMA SÍNTOMAS ASOCIADOS TA sistólica mayor de 160 o TA diastólica mayor de 110 mm. Hg en dos tomas separadas 6 horas. Mayor de 5 gr/24 horas 3 +++ (tiras reactivas positivas). Disminución de la cantidad de orina (oliguria menor de 400 ml. en 24 horas). Anuria Anasarca (++++) Amaurosis Dolor epigástrico Vómito Desorientación Irritabilidad o hiperreflexia Cefalea Fotopsias Convulsiones tonicoclónicas generalizadas Coma

ECLAMPSIA CUADRO CLINICO Cuadro clínico previo a crisis convulsiva Signos generales Taquicardia Fiebre Signos gastrointestinales Náuseas, vómito Dolor epigástrico Signos renales Hematuria Oliguria Anuria Signos neurológicos Cefalea intensa Hipoacusia Tinnitus Hiperreflexia Diplopia Visión borrosa Amaurosis

ECLAMPSIA CUADRO CLINICO Convulsión eclámptica Tonicoclónicas generalizadas Motoras focales Aparecen: Antes del parto Durante el parto Termino 24 primeras horas del puerperio 7 días después del parto Fondo de ojo Hemorragia y exudado Desprendimiento de retina Ceguera súbita

ECLAMPSIA METODOS DIAGNÓSTICOS Interrogación acerca de sus síntomas e historial médico Examen físico. Medir la presión arterial   Evaluación de Retención de Líquidos   Prueba de Orina   Pruebas de sangre   Conteo sanguíneo completo Factores coagulantes Electrolitos Funcionamiento del hígado y del riñón Examen oftalmológico

ECLAMPSIA COMPLICACIONES Paro cardiaco Edema pulmonar Bronco aspiración Choque Hemorragia cerebral Insuficiencia renal Necrosis hepática Hemorragias retinianas Amaurosis Desprendimiento placentario

ECLAMPSIA COMPLICACIONES COMPLICACIONES EN EL FETO Sufrimiento fetal crónico/agudo Muerte fetal intrauterina Retardo en el crecimiento fetal Hipoglucemia fetal Hiperbilirrubinemia Sx de insuficiencia respiratoria R/N Muerte neonatal prematura

PRECLAMPSIA- ECLAMPSIA

TRATAMIENTO

UCI Interrupción del embarazo “de 6 a 12 hrs. de haberse controlado las crisis convulsivas” Muerte del producto

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

UCI Técnica protectora, libre de luminosidad, ruido, manejo mínimo y sutil. (barandales y cánula de Guedel) Catéter central para PVC (Swan-Ganz) “Establecer equilibrio calórico e hídrico por IV con SG 5%” Monitorización continua de la madre y el feto Sonda Foley Oxigeno (ventilación mecánica) Administración de diuréticos y antihipertensivos.

SULFATO DE MAGNESIO Depresor del SNC Reduce la posibilidad de convulsiones Relaja el músculo liso por lo que desciende la TA. Administrar por IV “bomba de infusión” de 2 a 4 gr a pasar en 20 a 30 min. Seguidos a infusión de 1 a 2 gr/h Vig. Cifras cericas de magnesio cada 4 a 6 hrs Antagonista el Gluconato de Calcio (1 gr)

EFECTOS SECUNDARIOS Somnolencia, debilidad, diaforesis, congestión nasal, nauseas, vómito, estreñimiento, visión borrosa, cefalea y lenguaje confuso. SIGNOS DE TOXICIDAD Depresión, ausencia de reflejos, depresión respiratoria, colapso circulatorio y parálisis respiratoria, PARO CARDIACO.

DFH fenitohína sódica Se puede utilizar junto con el Mg. Anticonvulsivante (SNC) Administrarse por V.O. postparto No tiene efecto tocolítico, ni efectos a corto o largo plazo Falla renal Dosis de 10 a 15 mg/kg, I.V. velocidad no mayor de 50 mg por minuto E.S. bradicardia, hipotensión, nausea, vómito, mareo y ardor en sitio de administración.

MUESTRAS DE LABORATORIO BHC, QS, EGO, URO, Fibrinogeno, Plaquetas, Tiempo de protombina, Bilirrubinas, Transaminasas, Electrolitos y Gasometrías.

ESTUDIOS DE GABINETE ECG Materno y fetal USG de hígado materno

TX INTRAPARTO Si hay dilatación del cuello uterino inducir al trabajo de parto con oxitocina Bloqueo epidural

TX POSPARTO Suele mejorar sorprendentemente después del nacimiento del neonato, pueden persistir las convulsiones durante las primeras 48 hrs. del puerperio. Administrar Hidralacina o Sulfato de Magnesio

ASISTENCIA DE ENFERMERÍA Monitorización continua (materna/fetal) Signos vitales cada hora (grave) Control estricto de líquidos horario Posición decúbito lateral izquierdo Oxigenación (ventilación mecánica) Aspiración de secreciones PRN

. Medidas preventivas contra las convulsiones Verificar reflejos tendinosos profundos cada 30 a 60 min. Buscar signos de alarma del feto Administración de líquidos intravenosos y fármacos prescritos. (PVC) Observación continua a identificar complicaciones