Anemias Dr. Gustavo Chiappe

Eritrón VGT = VST x Hto O2 Epo Médula Osea Eritroide Célula sensora intersticial peritubular O2 Epo Previene apoptosis BFU-E CFU-E Aporte O2 a los tejidos Eritrón VGT = VST x Hto Médula Osea Eritroide 2000 ml = 5000 ml x 40 % 120 días 17 ml GR 10 11 GR 2.5 g Hb 17 ml

Sistema eritroide: patología - Anemia: - Incapacidad de transportar O2 en cantidad suficiente a los tejidos - Hb < límite inferior para edad y sexo - Poliglobulia: - VGT > límite superior para edad y sexo - Hto > límite superior para edad y sexo - Cianosis: - deoxiHb > 5 g/dl Seudocianosis: - metaHb > 1.5 g/dl - sulfoHb > 0.5 g/dl - carboxiHb

Función sistema eritroide: transportar O2 a los tejidos Anemia (insuficiencia eritroide) Definiciones: 1) incapacidad de transportar O2 a los tejidos para satisfacer sus requerimientos 2) Hb por debajo de valores normales para edad y sexo Limitaciones de la segunda definición: - Hb: concentración de Hb en plasma concentración vs. dilución - Requerimientos variables: EPOC, hipotiroidismo - Hb: funcional y no funcional metaHb, carboxiHb, Hb afinidad alterada

Epo O2 MOE VGT < Anemias > Hiporregenerativas Hiper Defecto Defecto maduración regenerativas proliferativo nuclear citoplasmático -Déficit Epo Defecto Defecto -Hiperhemólisis - IRC duplicación ADN síntesis Hb -corpuscular - APC (megaloblásticas) (hipocrómicas) - Hb -Defecto MOE -def. pirimidinas -ferropenia - membrana - aplasia (B12-folatos) -talasemias - enzimas - fibrosis -def. purinas -anemia -extracorpusc - reemplazo -def.ribonuc.red. sideroblástic. -Pérdida aguda macrocíticas microcíticas reticulocitos 

Metabolismo del hierro

Hierro: Metabolismo cerrado Absorción 2000 mg Pérdidas Depósitos 1000 mg 5 mg/día Absorción 20 mg/día 2000 mg 1 mg Fe/ml GR Hb 1 – 2 mg/día Transporte 3 mg 4 mg/día Pérdidas (0.5 – 4 mg/día) Mioglobina Citocromos Etc. 500 mg Total = 3000 – 4000 mg (RN = 250 mg)

Fe: captación e incorporación enteral Fe+++ Fe ++ Fe++ Fe +++ Fe++ Hep Dcytb DMT-1 Hef Fp Tf Hem HO-1 HCP-1 Ferritina

Incorporación celular de hierro TfR Transferrina Ferritina Fe++ DMT-1

Cp Fe: metabolismo a nivel SRE Hemosiderina GR Hb Fe++ Ferritina HO-1 Fe++ CO biliverdina Ferritina Fp Cp Hep Fe++ Fe +++ Tf

El hierro en el hepatocito HJVs BMP TfR-1 Transferrina HJV BMP-R TfR-2 Fe++ DMT-1 Ferri tina HFE Hepcidina Fp Cp Fe++ Fe +++ Tf

Absorción duodenal de hierro depende de: - Cantidad de hierro en los alimentos - Biodisponibilidad del hierro - Interacción con otros componentes de la dieta - Regulación de la absorción

1) Cantidad de hierro en los alimentos 1000 calorías = 6 mg Fe 2500 calorías = 15 mg Fe 3500 calorías = 21 mg Fe Vida sedentaria: < ingesta de calorías < ingesta de hierro = requerimiento de Fe

2) Biodisponibilidad del hierro Leche materna 50 % Carne vacuna 22 % Hígado 15 % Pescado 12% Leche de vaca 10 % Soja 5 % Espinaca 2 % Promedio 10 % Fe ingerido: 15 mg 21 mg Fe absorbido: 1.5 mg 2.1 mg

vitamina C 3) Interacción con otros componentes de la dieta (hierro no hemínico) - Inhibidores fitatos: harinas, vegetales, salvado oxalatos: té tanino: té, café fosfatos: yema, salvado fibras antiácidos - Favorecedores vitamina C tejido animal

4) Regulación del metabolismo del hierro - A nivel orgánico (sistémico) hepatocito (hepcidina) - ferropenia - velocidad de eritropoyesis + inflamación - A nivel celular (local de cada célula) mitocondria (frataxina)

4) Regulación de la absorción

- ferroportina propone - hepcidina dispone Ferremia: Fp Hpc Alimentos F e r m i a Fe Hf enterocito Fp Hpc Eritocitos Fe Cp macrófago Fp Hpc Transferrina Fe Cp hepatocito - ferroportina propone - hepcidina dispone Ferremia:

Requerimientos diarios de hierro - hombre 1 mg - mujer 2 mg - embarazo 4 mg x 270 días = 1080 mg - lactancia 2 mg - adolescente 2 mg

Embarazo: requerimiento de hierro Basal (1 mg x 270 días)= 270 mg Feto(300 mg)+placenta(100 mg)= 400 mg= 400 mg  Aumento VGT (1mg Fe/ml GR)= 400 mg= 200 mg  1070 mg / 270 días= = 4 mg/día Trimestre: 1 2 3 Requerimiento de Fe 1 4 7 mg/día Biodisponibilidad 10 20 30 % Aporte (2500 Cal=15 mg Fe) 1.5 3 4.5 mg/día

Semiología

Sistema eritroide: semiología - Interrogatorio - síntomas (astenia, disnea) - evolución de la anemia reciente vs. de larga data constante vs. intermitente - causas etiopatogénicas - Examen físico Inspección conjuntivas, esclerótica, faneras Palpación bazo, hígado, ganglios - Exámenes complementarios

Exámenes complementarios - Hemograma - Recuento de reticulocitos - Ferremia. Capacidad de transporte - Ferritina sérica - Protoporfirina eritrocitaria libre - Receptor soluble de transferrina - B12, folatos - Creatinina - Eritropoyetina - LDH, bilirrubina, haptoglobina - Medulograma - Estudios específicos

Hemograma Valores e índices hematimétricos Hb 16 ± 2 g/dl 14 ± 2 g/dl Hb 34 ± 2 g/dl CHCM HCM 29 ± 2 pg 47 ± 5 % Hto GR 5.4 ± .7 x 1012/l 42 ± 5 % VCM 4.8 ± .7 x 1012/l 88 ± 8 fl - Recuento y fórmula leucocitaria - Recuento de plaquetas - Morfología (hematíes, leucocitos, plaquetas)

R Equinocitos (burr cell) S Acantocitos (spur cell) A normal B Rouleaux =  prot. C Aglutinación = Ac. D Policromatofilia E Punteado basófilo F Hipocromía x AF G Macroovalocitos H Microesferocitos I Ovalocitos J Esquistocitos x quem K Eritroblasto L Howell-Jolly M Pappenheimer N Anillo de Cabot O Plassmodium P Esquistocitos x MAT Q Dacriocitos R Equinocitos (burr cell) S Acantocitos (spur cell) T Cél. mordida (G6PD) U Drepanocito (S/S) V Cristal Hb C W Dianocito X Hb en polos (S/C) Y Cuerpos de Heinz Figure 34-3 Useful peripheral blood and red blood cell features in the evaluation of anemia: A–Y. A. Normal red blood cells. Note the central pallor is one-third the diameter of the entire cell. B. Rouleaux formation is indicative of increased plasma protein. C. Agglutination indicates an antibody-mediated process such as cold agglutinin disease. D. Polychromatophilic cell. The gray-blue color is due to RNA and the cell is equivalent to a reticulocyte, which must be identified with a reticulocyte stain. E. Basophilic stippling. This also is due to increased RNA due either to a left shift in erythroid cells or to lead toxicity. F. Hypochromic microcytic cells typical of iron deficiency anemia. Note the widened central pallor, and the “pencil” cell in lower left. G. Macroovalocyte as can be seen in either megaloblastic anemia or MDS. H. Microspherocytes typical of hereditary spherocytosis. I. Elliptocytes (ovalocytes) from a patient with hereditary elliptocytosis. J. Red blood cell fragments from thermal injury (burn patient). K. Nucleated red blood cell. L. Howell-Jolly bodies indicative of splenic dysfunction or absence. M. Pappenheimer bodies from patient with sideroblastic anemia. N. Cabot ring, as can be seen in megaloblastic anemia or MDS. O. Malarial parasites (Plasmodium falciparum). P. Schistocyte typical of a microangiopathic hemolytic anemia. Q. Tear-drop form indicates marrow fibrosis and extramedullary hematopoiesis. R. Echinocyte (Burr cell) with rounded edges. S. Acanthocyte (spur cell) with more irregular pointed ends. This was from a patient with neuroacanthocytosis. They can also be seen in patients with liver disease and lipid abnormalities. T. “Bite” cell from a patient with G6PD deficiency. U. Sickle cell, from a patient with HbSS disease. V. Hemoglobin C crystal. W. Target cells. X. Hemoglobin SC. Note red blood cell in center has condensed hemoglobin at each pole. Y. Heinz body preparation (supravital stain) from a patient with G6PD deficiency. Note cells to right have increased precipitated hemoglobin. G6PD, glucose-6-phosphate dehydrogenase; HbSS, homozygous sickle cell; MDS, myelodysplasia syndrome. 

Reticulocitos - actividad eritropoyética medular suficiente si reticulocitos >= 50.000 /mm3 si no hay anemia 100.000 /mm3 si anemia moderada 150.000 /mm3 si anemia severa -  por liberación precoz + policromatofilia + eritroblastos

Perfil de hierro Ferremia (hierro en sangre) / Transferrina Capacidad de transporte 1 mg de transferrina transporta 1.27 ug de Fe (avidez del organismo por el hierro) = % de saturación de Tf Ferritina (hierro en depósitos) (reactante de fase aguda)

Ferremia / capacidad transporte = % saturación (transferrina x 1.27) Apo Tf 50 % Tf monoférrica 40 % Tf diférrica 10 % 6 pasajeros ferremia 90 g/dL 10 butacas dobles transferrina 240 mg % 20 cap. pasajeros cap. transporte 300 g/dL 30 % ocupación % saturación 30 %

N N Fe Cap.tr. % sat. 6 / 20 = 30 % Normal AF Anemia procesos crónicos 6 / 20 = 30 % Normal AF Anemia procesos crónicos N Sobrecarga hierro N

Ferritina sérica V.N.: 20 - 400 g/l  = - ferropenia - deficiencia ácido ascórbico  = - sobrecarga de hierro - primaria: defecto regulación - secundaria: anemias congénitas - reactante de fase aguda - inflamación, infección - neoplasias - hepatopatía aguda o crónica - S. hiperferritininemia / catarata heredit.

Receptor soluble de transferrina Normal  eritropoyesis Ferropenia

AAS – AEP SMD AF – AM - AH APC IRC Epo predictible según hematocrito (mU/l) 10000 1000 100 10 1 AAS – AEP SMD AF – AM - AH APC IRC 20 40 60 Hto(%) Anemia Síntesis - Consumo = [Epo ] sérica (riñón) (MOE) IRC - APC  + < predictible AAS - AEP - SMD  - > predictible AF - AM - AH  + predictible

Medulograma - Técnicas Punción aspirativa (esternón o espina ilíaca): estudio citológico cultivos inmunomarcación estudio citogenético Biopsia ósea (espina ilíaca): estudio citológico (impronta) estudio histológico Piel Cel.Subc. Cortical Medular Punción Biopsia

Medulograma: estudio citológico - Apreciación cuantitativa Cantidad de grumos Celularidad. Megacariocitos “Fórmula” medular (series M-E-L-P) Relación M-E - Características morfológicas % Serie mieloide: sectores - proliferativo 60 - madurativo - de reserva Serie eritroide: sincronismo madurativo 30 Serie linfoide 8 Serie plasmática 5 - Coloración de Perls

Medulograma: reacción de Perls Ferricianuro de K + ClH 2% Hemosiderina Sideroblastos (grumos) . . . ++ / +++ 40-60 % 1-3 gr Normal - - A. ferropénica +++ / ++++ - APC ++++ 40-60 % 1-3 gr Sobrecarga Fe ++++ SB en anillo A. sideroblástica

Anemias con VCM disminuído (Microcíticas) - Anemias hipocrómicas (defecto síntesis Hb) - anemia ferropénica - sindromes talasémicos - anemia sideroblástica (cong) - Anemias con esquistocitos

Anemias con VCM aumentado (Macrocíticas) - Megaloblásticas (x defecto duplicación ADN) - síntesis pirimidinas (B12 - folatos) (AZT) - síntesis purinas (6MP) - ribonucleótido reductasa (HU) - No megaloblásticas - reticulocitosis - esplenectomía (Howell Jolly) - hepatopatía - etilismo - hipotiroidismo - embarazo - neonato - AA - AEP - SMD - LA

Anemias con reticulocitos disminuídos (Hiporregenerativas) - por déficit eritropoyetina - insuficiencia renal crónica - anemia de los procesos crónicos - por defecto médula ósea eritroide - anemia aplásica - aplasia eritroide pura - (mielofibrosis metaplasia mieloide) - (reemplazo médula ósea) - (HPN)

Anemias con reticulocitos aumentados - por expansión médula ósea eritroide - anemias hiperregenerativas - por pérdida aguda - por hiperhemólisis - causa corpuscular - hemoglobinopatía - membranopatía - enzimopatía - causa extracorpuscular - autoinmune - pico reticulocitario - por liberación precoz (policromatofilia) CH3 (+ Fe + B12 - CH2OH)

Anemias carenciales = carencias

“Anemias carenciales” - - Anemia (+/-) (tardía) Carencias Ferropenia Cobalaminopenia Folatopenia

Ferropenia

Ferropenia: interrogatorio - Sintomatología - astenia - grado de ferropenia - tiempo de evolución - faneras: uñas, cabello - pica - Balance negativo (= etiología)

Ferropenia: exámenes complementarios - Hb   - VCM   - Ferremia  hierro sérico - Cap. transp.  avidez del organismo x Fe - % saturac.  Fe x 100 / Cap. transporte - Ferritina  hierro depósito - PEL  Protoporfirina eritrocitaria - TfR soluble  Receptor transferrina - Hemosiderina (-) - Sideroblastos (-) - Prueba terapéutica (+)

Anemia ferropénica

Anemia ferropénica: relación Hb - VCM g/dL - tratamiento 14 12 10 8 6 N -tal instalación rápida ferropenia 50 70 90 fL VCM

N N Fe Cap.tr. % sat. 6 / 20 = 30 % Normal AF Anemia procesos crónicos 6 / 20 = 30 % Normal AF Anemia procesos crónicos N Sobrecarga hierro N

Ferropenia: grados de severidad - Ferropenia relativa - Ferropenia latente - Ferritina  - Hemosiderina  o negativa - Eritropoyesis ferropénica -  % de saturación -  PEL - Sideroblastos negativos - Anemia ferropénica -  Hemoglobina

sintomático patogénico etiológico Anemia ferropénica por ……… Diagnóstico sintomático patogénico etiológico Anemia ferropénica por ……… Causa del balance (-)

Ferropenia: diagnóstico etiológico - Ingesta escasa de hierro hemínico - Mujer vegetariana - Paciente desnutrido - Prematuro. No lactancia - Requerimientos excesivos - Embarazos seguidos - Malabsorción - Celiaquía, gastritis atrófica, H. Pylorii - Pérdidas excesivas - Hipermenorrea - Gastritis (AAS). Ca colon. Hemorroides - Epistaxis (Rendu Osler) - Hematuria / Hemoglobinuria (HPN) - Donación frecuente de sangre

Ferropenia: tratamiento Corregir balance: (-)  (+) - Mejorar aporte - Alimentos: hierro hemínico - Medicamentos: - Hierro oral - “ IM - “ EV - Disminuir / eliminar pérdidas

Anemia ferropénica: tratamiento con hierro - oral = sales ferrosas: 60 mg Fe elemental 1-2 x día, lejos de las comidas con jugo cítrico - IM = hierro dextran 5 %: 100 mg Fe elemental 1-3 veces por semana IM profundo - EV = hierro sacarato: 100 mg Fe elemental 1-2 ampollas 5 ml disueltas en 100-200 ml a pasar a 40 gotas/minuto hierro carboximaltosa: 500 mg Fe elemental 1-2 ampollas 10 ml disueltas en 250 ml a pasar en no menos de 15 minutos (dosis total: 500 mg/20 Kg peso)

Tratamiento anemia ferropénica Evolución respuesta Pocos días mejoría sintomática 6 – 8 días pico reticulocitario + PCF +  RDW 1 – 2 meses histograma binodal + doble población 3 – 4 semanas  Hb 3 – 4 meses  VCM

Día + 33 (15 noviembre) Hb 10.1 g/dL Hto 34.3 % GR 4.35 x 106/L Anemia ferropénica: respuesta al hierro parenteral Día 0 (13 octubre) Hb 4.9 g/dL Hto 18.4 % GR 2.93 x 106/L VCM 62.8 fL RDW 17.6 % Día + 33 (15 noviembre) Hb 10.1 g/dL Hto 34.3 % GR 4.35 x 106/L VCM 78.9 fL RDW 30.2 %

Sin tratamiento Hb: 6.2 g/dL VCM: 63.9 fL RDW: 16.2 % 3 semanas de tratamiento Hb: 9.1 g/dL VCM: 75.1 fL RDW: 29.1 % 2 meses de tratamiento Hb: 11.5 g/dL VCM: 74.4 fL RDW: 26.9 %

Ferropenia: tratamiento - Duración tratamiento - corregir valores e índices hematimétricos - llenar depósitos - Tratamiento “crónico” - Normalización parcial de valores e índices

Hb N -tal ferropenia Anemia ferropénica: relación Hb – VCM Respuesta al tratamiento con hierro Hb g/dL - Respuesta normal 14 12 10 8 6 N -tal ferropenia Reposición insuficiente NO cumplim. absorción 50 70 90 fL VCM

Respuesta al Fe oral Hb (G/dL) VCM (fL) Inicial 7.0 60 Hierro x 1 mes 10.5 65 Hierro x 3 meses 13.5 82 Respuesta óptima Hierro x 3 meses 11.0 65 Beta-talasemia Hierro x 1 mes 7.5 65 Hierro x 3 meses 8.0 82 Reposición insuficiente Hierro x 3 meses 7.5 65 Mal cumplimiento o malabsorción

AF vs APC: Observaciones diagnósticas - VCM bajo sin evidencia de talasemia y con perfil de hierro dudoso es muy sugestivo de ferropenia y amerita prueba terapéutica con hierro. - La ferremia es un estudio con mayor margen de error que la transferrina. - Hipertransferrinemia es muy sugestiva de ferropenia - Hipotransferrinemia es muy sugestiva de APC. - Ferremia muy disminuída con transferrina disminuída es más sugestiva de hiperhepcidinemia que de ferropenia. - ¡¡¡Hiposideremia (dato semiológico) NO es sinónimo de ferropenia (enfermedad carencial)!!!

Anemia de los procesos crónicos

Anemia de los procesos crónicos Anemia leve (moderada) hiporregenerativa normocítica, normocrómica que se instala en presencia de patologías: - autoinmunes (AR) 6 % - infeciosas (SIDA) 35 % INFLAMACION - neoplásicas 19 % 1ª en frecuencia en pacientes internados 2º en frecuencia en el mundo (1ª: AF)

Anemia de los procesos crónicos Patogenia - Hipoproliferación eritroide rHuEpo - secreción inadecuada de Epo - menor respuesta medular a la Epo - Eritropoyesis hierrorrestricta Fe EV - síntesis aumentada de hepcidina - síntesis aumentada de ferritina - liberación de lactoferrina - Hiperhemólisis leve

Anemia de los procesos crónicos Inflamación Macrófago activado IL-1 FNT O2 Linfocito T Fibroblasto Epo -Ifn -Ifn CFU-E

Anemia de los procesos crónicos 1) Aumento de síntesis de hepcidina Alimentos Fp Fe Hf enterocito IL-1 IL-6 Fp Hepcidina GR Fe Cp macrófago Fp Tf Fe Cp hepatocito

Anemia de los procesos crónicos 2) Síntesis aumentada de ferritina (reactante de fase aguda) ¿quelante de hierro sérico? 3) Liberación de lactoferrina de los gránulos específicos de neutrófilos pool de liberación lento rápido Macrófago Lactoferrina Fe+++ Transferrina eritroblasto

Anemia de los procesos crónicos 2 pilares fisiopatológicos freno de la secuestro eritropoyesis de hierro 1 pilar diagnóstico secuestro de hierro ¿Siempre están presentes los dos pilares?

Anemia de los procesos crónicos Eritropoyesis Reservas de Fe hierro-restricta normales Ferremia baja Cap.transporte  % sat. normal Ferritina normal o  Protoporfirina eritrocitaria libre  sTfR normal o  Sideroblastos MO  Hemosiderina MO normal o 

Diagnóstico diferencial AF APC Astenia +++ -- Hb  -   VCM  -  N Fe  -   Tf   % sat  N Ft   HS --  SB -- -- Hpc  

Eritropoyesis hierro-restricta - Adquirida: - ferropenia - absoluta - falta de aporte -  pérdidas -  requerimientos - malabsorción - relativa: rHuEpo - secuestro -  Hpc - APC - adenomas hepáticos -  Cp - deficiencia de cobre - Congénita: - mutaciones DMT1 - deficiencia de hem oxigenasa - enfermedad por ferroportina - IRIDA ( hepcidina) - hipotransferrinemia - aceruloplasminemia - mutaciones ALAS2 Cig 055 Blood 2010-116-4754

Talasemias

   

Distribución mundial de variantes de -talasemia

-talasemia - Fenotipos Talasemia menor (1 gen alterado) - Anemia leve o ausente - Asintomático. NO requerimiento transfusional Talasemia intermedia (2 genes alterados) - Hb > 7.5 g/dl. Presentación después de los 2 años. - Requerimiento transfusional ocasional Talasemia mayor (2 genes alterados) - Hb < 7.5 g/dl. Presentación antes de los 2 años - Requerimiento transfusional periódico.

Beta - talasemia: herencia menor Talasemia menor Talasemia menor Talasemia mayor

Talasemia mayor Eritropoyesis Anemia inefectiva severa  absorción Fe Transfusiones Sobrecarga Fe TMO Quelación Fe Regimen SC DFO hiper oral L1 transfusión Ft<1000g/l Hb: 9-15g/dl

Talasemia menor - Diagnóstico - Anemia leve Hb  asintomática - VCM  no atribuíble a ferropenia - Hipocromía, microcitosis, ovalocitos, PB - Electroforesis de Hb: - Hb A2 > 3.5 % - Hb Lepore - Hb Fetal normal - Igual cuadro en 50 % de padres hermanos hijos

Electroforesis de Hb en gel de agarosa

Talasemia menor Tratamiento - Ninguno. Actividad física normal - Ácido fólico sólo en caso de: - embarazo - cuadros infecciosos severos - intervenciones quirúrgicas - No tomar hierro salvo: - demostración fehaciente de falta de hierro - embarazo (±)

Talasemias: su importancia 1) Diagnóstico diferencial con otras anemias microcíticas: - ferropénica - sideroblástica hereditaria 2) Prevención talasemia mayor: - detección portadores - sospecha VCM !!! - confirmación - consejo genético (¡cónyuge!) - diagnóstico - prenatal - preimplante

Anemia megaloblástica

Cobalamina Estructura Cobamida c X : - OH hidroxo - CN ciano - CH3 metil - 5’ dioxi 5’ adenosil d b B a A C D e g 5,6-dimetil benzimidazol Cobalamina Estructura f anillos pirrólicos A - B - C - D R : - acetamida - CH2 - CONH2 a c g R´: - propionamida - CH2 - CH2 - CONH2 b d e f

Cobalamina + -  grados de reducción - Cbl + III - Cbl ++ II Vitamina B12 Cobalamina + -  grados de reducción - Cbl + III - Cbl ++ II - Cbl +++ I -  residuos - ciano - hidroxi - adenosil - metil Fformas: farmacológicas metabólicamente activas

Ácido fólico: ácido pteroil glutámico

Folatos Ácido pteroilglutámico + -  grado de reducción - tetrahidro - dihidro - oxidado (ácido fólico) -  residuos monocarbonados (THF) - metil -CH3 necesario para ingreso celular - metilen =CH2 necesario para síntesis dTMP - metenil CH - formil -CHO - forminin -CH=NH (ácido folínico) -  número residuos poliglutamato (tri - hepta)

Folatos B12 adB12  -CH3 mB12 =CH2 THF DHF -CHO F 5m THF 5-10mn THF Mm CoA S CoA HomoCys Metionina Folatos B12 adB12  -CH3 5m THF mB12 5mnTHF-R 5-10mn THF ox red =CH2 THF -CH=NH dUMP dTMP 5-10ml THF 5fn THF =NH DHF -CHO ox red 5f THF 10f THF F 2 8

Estómago FI Yeyuno PT THF Saliva R1 Poli gluta matos Proteína + + B12 Anlg Estómago Pepsina ClH FI R1 + + B12 Anlg Duodeno Proteasas FI B12 Yeyuno Conjugasas PT 5m THF Mono gluta matos Ileon TC II B12

B12 Folatos Requerimientos diarios (g) 1 - 3 200 Depósitos (mg) 3 - 5 8 - 20 x 1000 x 100 (3 años) (3 meses)

Anemia megaloblástica NEJM 4/8/05

Macrocitosis - Causas - Megaloblastosis: defecto duplicación ADN - x deficiencia folatos - B12 - x medicamentos, defectos metabólicos - SMD (hipogranularidad) - AA - AEP - reticulocitosis - AH - A x pérdida aguda - pico reticulocitario - alcohol - hepatopatía - hipotiroidismo - embarazo (VCM: 84 - 100 fl) - macrocitosis neonatal - Esplenectomía (Howell Jolly – acantocitos) - (crioaglutininas)

Anemias megaloblásticas: diagnóstico - Sospecha: - anemia importante bien tolerada - VCM  + pancitopenia - Pancitopenia + atrofia mucosas - Megalocitosis SP y MO: eritropoyesis inefectiva  LDH - bilirrubina - Hipersegmentación 1 2 3 4 5 6 > 0 % > 5 % > 80 % - Neuropatía (cobalaminopenia) - cordón posterior: apalestesia, anestereoataxia - cordón lateral: espasticidad, Babinski - neurona periférica: parestesias, hipotonía - Confirmación: prueba terapéutica: - B12 oral - IM - folatos

Exámenes complementarios B12 Folatos B12 sérica  N (Folato sérico) (N) () Folato intracelular   Homocisteína (m B12)   Ácido metilmalónico (ad B12)  N Supresión deoxi-uridina (-) (-) Prueba terapéutica - B12 oral (separación proteínas) (+) - B12 parenteral (f. intrínseco) (+) - folatos (+)

Anemias megaloblásticas Pruebas de absorción de B12 - Anticuerpos anti - célula parietal - factor intrínseco (bloqueantes) - Gastrina sérica - VEDA con biopsia - Test de Schilling - B12 libre ± factor intrínseco - B12 unida a alimentos 0.5 g Co58 B12 oral depósitos (1mg B12 IM) absorción orina 24 hs: > 8 % Heces

Anemias megaloblásticas Prueba terapéutica - B12 1 - 2 g/día - Folatos 100 - 200 g/día 2 días - desaparición megaloblastosis médula ósea - disminución ferremia al 50 % 7 días - pico reticulocitario 14 días - disminución VCM en 5 fl - corrección plaquetopenia - corrección neutropenia 21 días - corrección anemia - desaparición hipersegmentación

Causas de cobalaminopenia - Deficiencia alimenticia (vegetarianos) - Competición biológica - Diphyllobothrium latum - Crecimiento bacteriano intestinal - Deficiencia pepsina y ClH - Deficiencia factor intrínseco - Malabsorción - Imerslund - Inducida por drogas - Alteraciones metabólicas - congénitas - Proteínas transportadoras - Metil malonil CoA mutasa adenosil Cbl A B - Deficit C D F 5-metil Cbl E G - por drogas: óxido nitroso

Causas de folatopenia - Deficiencia alimentaria (alcoholismo) - Malabsorción - gluten - esprue tropical - inducida por drogas: - difenilhidantoína - sulfasalazina - déficit conjugasa - Alteraciones metabólicas - congénitas: dihidrofolato reductasa - por drogas: MTX, TMP, pirimetamina - Aumento requerimientos: - anemias hemolíticas - neoplasias - embarazo - hipertiroidismo - dermopatías exfoliativas

Anemias hiporregenerativas

Anemia aplásica Pancitopenia con médula ósea hipocelular     AAS: Ret < 10000/mm3 celularidad GB < 500/mm3 (<250 /mm3) MO < 20% Plaq < 20000/mm3 Descartar: - leucemia aguda (aleucémica) - sindrome mielodisplásico - mielofibrosis - metástasis médula ósea - hemoglobinuria paroxística nocturna - anemia de Fanconi

Mielofibrosis - metaplasia mieloide Sospecha Pancitopenia Esplenomegalia (Hepatomegalia) Cuadro leucoeritroblástico Dacriocitos Confirmación Biopsia ósea (citología o I panmielosis histología II osteoesclerosis ± esplénica III hipocelularidad o hepática)

Anemias hiperhemolíticas

Hiperhemólisis Vida media eritrocitaria acortada por lisis prematura de hematíes aún no senescentes - compensada = sin anemia - no compensada = anemia leve o severa - intramedular = eritropoyesis inefectiva - periférica = hiperhemólisis - extravascular (macrófagos) - intravascular (lisis por complemento)

Anemias hemolíticas: 1) Hereditarias - Hemoglobinopatías - Hemoglobinopatías estructurales - Anemia drepanocítica - Hemoglobinas inestables - Sindromes talasémicos - Enzimopatías - Anemia hemolítica crónica no esferocítica - Anemia hemolítica por stress oxidante - Membranopatías - Esferocitosis hereditaria - Eliptocitosis hereditaria - común - esferocítica - estomatocítica

Anemias hemolíticas: 2) Adquiridas a) No Inmunes - Con esquistocitos - cardiopatías, valvulopatías - microangiopatía trombótica: - PTT - SUH - de la marcha - Hemoglobinuria paroxística nocturna - Agentes infecciosos (Plasmodium) - Agentes físicos (temperatura) - Agentes químicos (venenos)

Anemias hemolíticas: 2) Adquiridas b) Inmunes - Autoinmunes - por Ac calientes: - idiopática - secundaria - por Ac fríos: - Enf. por crioaglutininas - Hburia paroxística a frigore - Aloinmunes: - AH postransfusional - AH del recien nacido - Por drogas: - Ac droga dependiente - Autoinmune

Hiperhemólisis: semiología - Interrogatorio - “Extensión” - temporal - familiar - Factores etiológicos: - infecciones - medicamentos - tóxicos - alimentos - Examen físico - palidez y (sub)ictericia. Visceromegalias - complicaciones HH: - litiasis biliar - úlceras MI - patología no hematológica asociada - Exámenes complementarios - confirmar presencia de hiperhemólisis - Identificar etiopatogenia de HH

Anemia hemolítica autoinmune

Anemia hemolítica autoinmune Diagnóstico - Componente hiperhemolítico - reticulocitos  - bilirrubina indirecta  - LDH  - Presencia de esferocitos - descartar otras causas de esferocitosis - Prueba de Coombs directa (+) - poliespecífica - monoespecífica: IgG – C3d

Reacción de Coombs directa

Prueba de Coombs Suero de Coombs: Ig de conejo anti Ig humana Prueba de Coombs directa Ac adherido a Ag en membrana eritrocitaria + Suero de Coombs Prueba de Coombs indirecta Ac libre en plasma + Eritrocitos portadores del Ag en membrana Suero de Coombs

Estudio inmunohematológico Determinaciones eritrocitarias: Coombs directa con sueros: - poliespecífico - monoespecíficos anti: IgG, IgM, IgA, C3c, C3d, C4 Determinaciones séricas: - suero - separado a 37º (directo) - post elución de Ac por glicina, calor o éter dietílico - post autoabsorción a 37º con hematíes autólogos pretratados con difosfato de cloroquina (estudio de aloAc) - GR panel: cde, CDe, cDE, etc. (x 20-25) con Ag conocidos - en estado nativo - pretratamiento con papaína (proteolísis membranaexpone Ag) - especificidad (aglutinación Ag específica o panaglutinación) - titulación diferencial hacia Ag Rh (x dilución del suero) - rango térmico - tubo salino 4º (investigación crioaglutininas) - tubo 37º LISS/SAGH poliespecífico - gel 37º LISS/SAGH anti IgG - gel 37º LISS/SAGH anti IgG post papaína - gel neutro 37º post papaína - LIM-P (low ionic medium-Polybrene) - LIM-P SAGH anti IgG (suero antiglobulina humano) - polietilenglicol LISS/SAGH anti IgG (low ionic strengh solution)

Ac Ig G IgM Anemia hemolítica autoinmune calientes típica severa Coombs IgG (+) Coombs IgM (+) extravascular Hemoglobinuria Enfermedad por paroxística crioaglutininas a frigore fríos Coombs IgG (+/-) Coombs IgG (-) C3d (+) C3d (+) Donath Landsteiner intravascular intra > extravasc.

Enfermedad por crioaglutininas A temperatura a 37º ambiente Hto (%) 6.9 29.7 Hb (g/dL) 10.3 10.5 GR (106/uL) 0.62 3.09 VCM (fL) 111.3 96.1 HCM (pg) 166.1 34.0 CHCM (g/dL) 149.2 35.4 ADE (%) 32.0 16.3 Plaq (103/uL) 334 333 Hb VCM Hto CHCM HCM GR

Anemia hemolítica autoinmune Tratamiento - Meprednisona 1-2 mg/Kg/día - Metilprednisolona EV 1 g/día - Rituximab 375 mg/m2/dosis x 4 sem. - Ig EV 1g/Kg/día x 4 días - Esplenectomía - Tratamientos postesplenectomía

Conclusión Anemias (componentes)

Componente ferropénico - astenia +++ - balance (-) de hierro - VCM bajo - ferremia  - cap. transporte  - ferritina  - protoporfirina eritrocitaria libre  - hemosiderina (-) - sideroblastos (-) - prueba terapéutica (+) = % sat  

Componente inflamatorio (Anemia de los procesos crónicos)  Fe depósito  Fe eritropoyesis Tf  Fe  Ft  + PEL  HS (+++) SB (-) ¡¡ hiposideremia  ferropenia !!

Componente talasémico - VCM  (Hb ) - ausencia de componente ferropénico - (ascendencia mediterránea) - morfología eritrocitaria (PB) - Hb A2  - estudio familiar (+) - (Estudio molecular) - (Velocidad síntesis cadenas)

Componente sideroblástico - (cong.) microcitosis sin - ferropenia - talasemia - (adq.) doble población - normal - macrocítica + hipocrómica - medulograma: sideroblastos en anillo

Componente megaloblástico - Hb  bien tolerada ( neuropatía) - pancitopenia - VCM  - NHS - LDH  - Bil. indirecta  (EP inefectiva) - B12 sérica  - folato eritrocitario  - (Hcys  - MMA  - test supresión dU) - prueba terapéutica - B12 oral - B12 IM - folatos - estudio familiar (causas genéticas)

Componente mielodisplásico - Tricitopenia - macrocitosis - retic.  - LDH  - Bil  - neutropenia - neutrófilos hipogranulares - plaquetopenia - micromegacariocitos - medulograma - celularidad +++ - cambios displásicos - ALIP - estudio citogenético

Componente hipoplásico - mono - bi - tricitopenia - reticulocitos  - neutrófilos  - plaquetas  - medulograma (biopsia) - hipoplasia - aplasia - NO - displasia - reemplazo

Componente hiperhemolítico - (sub)ictericia - orinas oscuras - esplenomegalia - reticulocitos > 50000 - 150000 según  Hb + macrocitosis + policromatofilia -  LDH -  bilirrubina indirecta -  haptoglobina - (Hburia) - hemosiderinuria - ( vida ½ eritrocitaria 51Cr) - ( producción CO) - morfología eritrocitaria: esfero - drepano - esquisto - PB - etc.

Componente autoinmune - hiperhemólisis - esferocitos (±  +++) - reacción de Coombs directa - prueba terapéutica - corticoides - (IG EV) Componente de fragmentación eritrocitaria - hiperhemólisis + plaquetopenia - concomitancia - prótesis valvular mecánica - adeno Ca - insuficiencia renal - esquistocitos

Componente hiperesplénico - plaquetopenia - neutropenia - (anemia) - esplenomegalia - (recuperación plaquetas autólogas < 50 - 70 %)

Poliglobulias

Clasificación de las poliglobulias absolutas ( ≠ hemoconcentración) Disponibilidad O2 ambiental Ventilación Difusión alveolo/capilar Perfusión Transporte O2 en sangre Entrega O2 a tejidos Riñón en general PHD2 Sensoreo renal VHL HIF2 regulada ≠ autónoma Síntesis Epo Receptor Epo Transcripción señales - Jak2 Eritropoyesis Altura Pickwick - Apnea obstructiva del sueño EPOC Shunt DI - Fallot Hb no funcionante: carboxiHb, metaHb Hb con afinidad aumentada,  2,3DPG Isquemia renal local ECYT3 ECYT2 - Chuvash ECYT4 Tumores "secretantes" de Epo Rp/ iatrogénico ECYT1 PV Tumores inapropiado apropiado Sangrías SÍ NO paO2  N 2ª Epo  Epo  1ª progenitores eritroides Andrógenos - Corticoides

Hb hematimétrica  Hto 1) hemodilución hemoconcentración Anemia Poliglobulia Definición funcional --- Hb hematimétrica  Hto 1) hemodilución hemoconcentración (del embarazo) (VGT) relativa / absoluta 2) Hb no funcionante 3) requerimientos compensadora - nociva (seudoanemia) adecuada - inadecuada 2ª = adquirida ( Epo) 2ª ≠ 1ª (progenitores) aporte NO adecuado de O2 a los tejidos

Muchas gracias