GESTIÓN DEL CUIDADO EN PACIENTES CON PANCREATITIS

INTRODUCCIÓN La Pancreatitis es un trastorno grave que puede llevar a una urgencia médica , asociada con un riesgo elevado de complicaciones que ponen en peligro la vida de las personas , si no es tratada a tiempo. Son varias las teorías acerca de las causas y el mecanismo de la Pancreatitis , que regularmente se describe como la auto digestión del Páncreas. Es tan compleja esta patología , que se hace necesaria la hospitalización en una unidad de cuidados intensivos (UCI) para tratar las complicaciones que esta puede ocasionar a otros sistemas y para estabilizar hemodinamicamente al paciente.

Epidemiología En nuestro País el 75% de las P.A. están asociadas a la presencia de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. 5 % post quirúrgica (cirugía gástrica biliopancreática) 5 a 10 % por Hiperlipidemias En menores casos por traumatismos. 80% de los casos la enfermedad tiene un curso leve, recuperándose el paciente totalmente en 2 o 3 semanas. En un 20% la evolución es grave, pudiendo dar hipotensión, fallo respiratorio, fallo renal, necrosis de páncreas . La mortalidad global de la pancreatitis aguda es de 4 al 8%. Fuente : Escuela de medicina PUC

DEFINICIÓN La pancreatitis es la inflamación y la auto digestión del páncreas. las enzimas pancreáticas destruyen su propio tejido y causan la inflamación del mismo. La inflamación puede ser (aguda) o (crónica). :

pancreatitis aguda generalmente hay edema intersticial de la glándula y se asocia a fallas orgánicas sistémicas, después del cual el páncreas regresa a su estado normal. Hay grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular. El grado de inflamación es variable y va desde leve hasta la pancreatitis aguda necro hemorrágica que es una condición grave que pone en riesgo la vida del enfermo.

pancreatitis crónica :se produce un daño permanente del páncreas y de su función, lo que suele conducir a la fibrosis (cicatrización) , que se desarrolla durante un período prolongado. Una causa frecuente es el alcoholismo. Los pacientes con esta enfermedad pueden presentar dolor abdominal, constante o episódico (que va y viene). La cicatrización de este órgano puede dar lugar a una producción insuficiente de enzimas para digerir los alimentos y una falta de insulina que provocará una diabetes.

Anatomía El páncreas es una glándula voluminosa anexa al duodeno Función endocrina (hormonales) y exocrina (digestivas) El páncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la tripsina, la quimiotripsina, las amilasas , lipasas , elastasas, carboxipeptidasa A y B, etc. La gran mayoría de ellas son enzimas líticas que normalmente se secretan en forma de precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores enzimáticos presentes en el jugo pancreático, protegen al páncreas de su autodigestión.

PÁNCREAS EXOCRINO ENDOCRINO Viajan por un conducto hacia su lugar de empleo Se secretan al torrente sanguíneo ISLOTES DE LANDERHANS AMILASA Digestión H de C ALFA Glucagón TRIPSINA Digestión proteínas BETA Insulina LIPASA Digestión lípidos DELTA Somatostatina

ETIOLOGÍA OH Idiopatica Autoinmune Drogas Infecciones Trauma Metabólica Neoplásica Estructural Vascular Otras Patología Biliar (>75%)

Síntomas Aguda Crónica Dolor abdominal en epigastrio (dolor en cinturón). Dorsalgia por estimulación de terminaciones nerviosas . Distensión abdominal Náuseas y vómitos Fiebre Íleo paralítico Ictericia Deshidratación Taquicardia Los casos graves pueden provocar sangrado, hipotensión y shock Crónica Dolor en el abdomen y/o espalda que puede empeorar con l a comida o la bebida Pérdida de peso Puede provocar hiperglicemia producto del daño en las células que producen insulina Los casos graves también pueden provocar sangrado, hipotensión y shock

Pruebas diagnosticas Exámenes de laboratorio Albúmina Amilasa Lipasa Creatinina ELP Glicemia Transaminasa Got , Gat P. lipidico PCR Hemograma

Exámenes de imágenes RADIOLOGÍA CONVENCIONAL: orienta en el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA: de mejor rendimiento en el diagnóstico de P.A. Establece grado de necrosis. Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de Balthazar) COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA (CPRE): Su principal valor es en las etapas iniciales de una P.A. biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad.

PRONOSTICO Criterios de Ramson al ingreso 1. Edad sobre 55 años. 2. Recuento de leucocitos sobre 16.000 3. Glicemia mayor a 200 mg /dl 4. LDH sobre 350 UI/l 5. GOT sobre 250 UI/l

Criterios de Ramson a las 48 horas: 1 . Pa O2 < 60 mmHg 2 . Caída del Hto > en un 10 % 3 . Calcemia < a 8 mg/100ml 4 . Uremia > a 5 mg/100 ml 5 . Déficit de base mayor a 4 mEq/l 6 . Balance de líquidos positivo > a 6 lts en 24 horas.

RESULTADOS 2 o más signos : 1 % mortalidad 3 o más signos : pancreatitis grave 3 a 4 signos : 15 % mortalidad 5 a 6 signos : 40 % mortalidad Más de 6 signos : 100% mortalidad

TRATAMIENTO Hospitalización en UCI Monitoreo hemodinámico y signos vitales O2 o VM en caso de IRA o SDRA Sedación del dolor SNG si hay íleo Protección gástrica Antimicrobianos NPT precoz SNY larga y realimentación precoz

CASO CLINICO Paciente PCC de 64 años , casado , con antecedentes mórbidos de DM tipo II , HTA ,OH , hipercolesterolemia . Consulta el día 4 de agosto del presente año , en el servicio de urgencia del hospital naval de Talcahuano por presentar desde el día anterior : Dolor abdominal , Dorsalgia , Vómitos , Sudoración , Decaimiento. Al control de signos vitales se encuentra febril con 38,6ªC , taquicardia 120 por minuto , presión arterial 140/90 mmhg , taquipnea 32 resp. por minuto saturación de 93 % FIO2 ambiental. Es evaluado por médico de turno quien indica : Exámenes de laboratorio: Albúmina ( disminuida ) ELP ( disminuido ) Amilasa ( aumentada ) Glicemia ( aumentada ) Lipasa ( aumentada ) Uremia ( disminuida ) Transaminasa ( aumentada ) Hemograma ( alterado ) Creatinina ( aumentada ) PCR ( aumentado ).

El día siguiente es enviado al HCRC para una CPRE : Es derivado al Sanatorio alemán para exámenes de TAC y ECO abdominal con hipótesis diagnostica de Pancreatitis. De regreso al hospital naval de Talcahuano , el paciente queda hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El día siguiente es enviado al HCRC para una CPRE : Vía biliar ; colédoco dilatado de 16 mm de diámetro y en su interior un calculo de 10 mm ovalado , bilis purulenta y gran cantidad de barro biliar. Procedimiento ; Esfinterotomìa endoscopica , extracción del calculo biliar y drenaje de bilis purulenta

MAPA CONCEPTUAL Páncreas Formación de Pancreatitis Edad OH Consumo de grasas Ingesta abundante de comida Hipercolesterolemia hipercalcemia Contracción de La vesícula Páncreas Susceptible a la Formación de cálculos Irritación del Tejido pancreático Formación de Calculo biliar Liberación de bilis Y calculo Liberación de tripsina Obstrucción del colédoco Activación de tripsina Flujo retrogrado Hacia el páncreas Pancreatitis Proceso inflamatorio

Pancreatitis indicaciones Tratamiento Hospitalización Disnea Irritación y edema Del páncreas Irritación peritoneal Obstrucción del Conducto biliar Tensión de la Capsula pancreática Distensión abdominal Compresión y elevación Del diafragma Ictericia Hospitalización Estimulación de Terminaciones nerviosas Disnea Dolor epigástrico 7 en EVA indicaciones Tratamiento Régimen cero Reposo absoluto Exámenes laboratorio ( diario) ECG Traslado S. Alemán (TAC y ECO abdominal) Hospitalizar en UCI ( Hosp. Naval ) Traslado HCRC ( CPRE) Instalar CVC NBZ con Berodual Oxigeno 3 ltos por bigotera ATB (metronidazol) S/ Glucosalino Antiemeticos NPT TTO enf. Cronica

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GES La Pancreatitis aguda no esta dentro de las garantías explicitas. Dentro del GES se encuentran su HTA y DM tipo II . Ambas patologías tienen cobertura completa de diagnósticos , tratamiento y consultas con especialista. El paciente por pertenecer a las FFAA, no tiene cobertura GES . El paciente se encuentra afiliado a CISAM quien cubre el 100% de su atención de urgencia y hospitalización y un 75 % de la atención ambulatoria.

Necesidades alteradas Protección contra Daño psicológico temperatura oxigenación Necesidades alteradas Sueño y reposo Aseo y confort Libre de dolor Nutrición eliminación Balance hidrosalino

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Dolor 7 en EVA r/c inflamación , edema, distensión pancreática e irritación peritoneal m/p posición antiálgica , taquicardia y verbalmente por el paciente . Objetivo El paciente disminuirá el dolor antes de una hora Intervenciones Valorar tipo de dolor, intensidad localización. Administrar analgésicos según indicación medica. (petidina) Posición antiálgica Cambiar foco de atención Evaluación Paciente disminuyo el dolor a 5 en EVA en un hora

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Alteración del patrón respiratorio r/c, distensión abdominal , compresión y elevación del diafragma m/p disnea , respiración superficial. Objetivo Paciente mejorará el patrón Respiratorio en las primeras 6 horas de tratamiento. Intervenciones C. S. V ( FC y FR ) Posición semifowler Cambios de posición Ejercicio respiratorios (triflo) Asistir en actividades (aseo y confort) Evaluación: Paciente mejoro Patrón respiratorio, evidenciado por respiraciones profundas A las 6 horas de tratamiento.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Desequilibrio de líquidos y electrolitos r/c perdidas extraordinarias (vómitos, sudoración ) m/p , disminución de la turgencia cutánea , mucosas secas , lengua saburral , sensación de sed y ELP disminuidos. Objetivo Paciente mejorará hidratación en 24 horas, obteniendo balance hídrico positivo. Intervenciones Valorar perdidas extraordinarias. Valorar gasto urinario. Valorar estado de piel y mucosas. Realizar balance hídrico de 24 horas. Adm. S/glucosalino según indicación. Adm . Electrolitos EV según indicación Exámenes de laboratorio (Crea , ELP , Urea , HTO ) Evaluación: Paciente obtiene balance hídrico positivo en 24 horas.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Alteración de la termorregulación r/c proceso infeccioso e inflamatorio m/p fiebre 38,6 ªC , sudoración , taquicardia y piel rubicunda. Intervención: C.S.V (Tº, FC) Valorar estado de la piel Medidas físicas Administración de antipiréticos según indicación Exámenes PCR , hemograma. Objetivo: Paciente disminuirá temperatura corporal a 37.5ºC en una hora. Evaluación: Paciente al cabo de una hora al C.S.V presentó 37.6ºC

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Alteración de la nutrición por déficit r/c menor consumo de nutrientes y aumento de los requerimientos metabólicos m/p aspecto enflaquecido, IMC 15 e hipoalbuminemia. Objetivo: Paciente mantendrá y/o aumentará IMC y mantendrá nivel normal de albúmina durante su hospitalización Intervención: Valorar IMC Control de peso diario IC con Nutriólogo. Administración de NPT Exámenes (albúmina, P. lipidico) Evaluación: Paciente durante la hospitalización mantuvo IMC del ingreso y el nivel de albúmina se normalizó.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Alto riesgo de infección r/c instalación de catéter venoso central y hospitalización prolongada Intervención: Utilizar precauciones Standard. Valorar alza térmica Valorar exámenes: PCR, VHS y leucocitos. Aseo de piel antes de la punción. Utilización de material estéril en manejo de catéter Manipulación de catéter con técnica aséptica Valoración del sitio de inserción del catéter. Objetivo: Paciente no presentará infección intrahospitalaria Evaluación: Paciente no presentó infección intrahospitalaria

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Ansiedad r/c desconocimiento de su patología y proceso de hospitalización m/p fascie triste y verbalmente por el paciente . Objetivo: Paciente disminuirá ansiedad a través del conocimiento de su patología. Intervención: Valorar conocimiento e inquietud . Educar en relación a la patología a paciente y familia. Evaluar educación entregada. Facilitar visitas de familiares y amigos. Cambiar foco de atención . Evaluación: Paciente disminuyó su ansiedad y lo expresa verbalmente .

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c edema, baja de peso, decúbito obligado permanente Objetivo: Paciente no presentará lesión de piel en sitios de apoyo durante su hospitalización Intervención: Aplicación de pauta de evaluación de riesgo de ulceras por presión. Valorar estado piel en sitios de apoyo Cambios de posición cada 4 horas Colchón antiescara Proteger zonas de apoyo Evaluación: Paciente no presentó lesiones de piel en sitios de apoyo durante su hospitalización .

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Alteración del sueño, reposo, relajación r/c dolor abdominal en cinturón , estado de salud actual y estadía hospitalaria m/p fascie cansado , somnolencia y verbalmente por el paciente . Objetivo: El paciente tendrá un sueño reparador durante su hospitalización Intervenciones: Manejo del dolor con analgesia segùn indicación. Evaluar hábitos de sueño antes de la hospitalización Favorecer ambiente tranquilo durante la noche Valorar condiciones de cama y ropa Enseñar ejercicios de relajación para tranquilizar Evaluación: El paciente duerme al menos 8 horas diarias durante su hospitalización

Otros diagnósticos: Riesgo de hipoglicemia e hiperglicemia r/c patología de base y disfunción del tejido pancreático Riesgo de Shock r/c complicaciones de patología aguda Riesgo de atelectasias r/c movilidad disminuida Riesgo de déficit de Autocuidado .

CONCLUSIÓN Hoy en día las personas se encuentran más expuestas a presentar esta patología pues sus principales factores de riesgo se encuentran en gran cuantía en la población chilena. La Pancreatitis aguda puede llegar a ser mortal en las personas si esta no se diagnostica a tiempo y si no se maneja adecuadamente. El GES no incluye esta patología , pero si algunas que pueden llegar a producir pancreatitis aguda como es el caso de la Colé litiasis.

BIBLIOGRAFIA Smeltzer, S., Bare, B. (2002). Enfermería Medico-quirúrgica., 9ª edición, Volumen I. Editorial McGraw-Hill Interamericana, México Harcourt. (2000) “Manual Merck”, 10º edición. Ediciones Harcourt, España. 

Linkografìa http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/20062/DolorAbdominal.pdf http://www.aibarra.org/Apuntes/críticos/Guías/gastrointestinales/Pancreatitis_aguda.pdf www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_liver_sp/pancrea.cfm

GRACIAS