PROTOCOLOS ANESTESIA-ANALGESIA OBSTÉTRICAS PROTOCOLO DE ANALGESIA EPIDURAL PARA EL PARTO Carlos L. Errando, José L. Soriano, Faisa Osseyran, Fernando Tornero, José M. Alonso Iñigo Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia Sesión de Formación Continuada Valencia 25 de Octubre del 2005

PROTOCOLOS CLÍNICOS Los Protocolos no son normas de obligado cumplimiento Suponen una exposición de los métodos y técnicas de anestesia y analgesia habituales Deben entenderse como una guía basada en los conocimientos actuales Apoyada lo máximo posible en la evidencia científica.

PROTOCOLOS ANALGESIA OBSTÉTRICA Condiciones que requieren consulta anestésica antenatal. Tratamiento de la hemorragia grave. Tratamiento de la preeclampsia-eclampsia. Manejo de la intubación difícil y de la intubación fallida. Tratamiento del bloqueo espinal total. Manejo de la analgesia-anestesia regional: para el parto, para la cirugía, bloqueos regionales inadecuados. Tratamiento de la punción dural accidental. Tratamiento de la hipotensión durante un bloqueo regional. Criterios de alta de la URPA obstétrica. Tratamiento de las gestantes con profilaxis antitrombótica. Profilaxis antiácida en el parto. Alergia al látex. Ayuno e ingesta durante el parto. RCP materna. Carro de paradas. RCP neonatal. Indicaciones de monitorización del BNM. Tratamiento complicaiones obstétricas en Reanimación-Ccríticos.

PROTOCOLO ANALGESIA EPIDURAL PARTO Remisión prenatal de la gestante a la consulta de anestesia Matrona y un obstetra disponibles para cualquier emergencia Gestantes informadas previamente por el obstetra-matrona sobre analgesia del parto Gestantes informadas previamente (información documentada)

PROTOCOLO ANALGESIA EPIDURAL PARTO Siempre preparado y al alcance un carro de RCP de adulto y RCP neonatal. Desfibrilador. Una enfermera/o debe asistir al proceso analgésico-anestésico de manera contínua como recogen los estándares de calidad. En todos los puntos de atención a las gestantes en el paritorio debe haber instalada al menos una fuente de oxígeno. Guía de profilaxis antiácida y ayuno durante el parto. Todas las decisiones en relación con la anestesia regional serán del anestesiólogo.

PROTOCOLO ANALGESIA EPIDURAL PARTO A. epidural y la analgesia combinada epidural-subaracnoidea. A. subaracnoidea (sin catéter) se recomienda sólo: dilatación suficiente para esperar un período expulsivo dentro del lapso de tiempo que permite (dilatación mayor de 7-8 cm en multíparas o de 8-9 cm en primíparas; parto previsto en 90-120 min).

PROTOCOLO ANALGESIA EPIDURAL PARTO Período preparto. Consentimiento informado y visita preanestésica siempre que sea posible Exploraciones mínimas: hemograma (Hto, Hb, hematíes, leucocitos, plaquetas), bioquímica (sodio, potasio), coagulación (IQ, TP, TPTA, INR); ECG. Valorar repetir hemograma y coagulación cuando se inicia trabajo de parto o se prevé cesárea electiva.

PROTOCOLO ANALGESIA EPIDURAL PARTO Período intraparto. Evaluación por obstetra y matrona. Ausencia de contraindicaciones obstétricas para AEP. Monitorización mínima: clínica (vigilancia constante por parte de la matrona-enfermera), SaO2, FC, PANI. Material y fármacos (Anexo I). Procedimiento (Anexos II, III y IV).

PROTOCOLO ANALGESIA EPIDURAL PARTO Período postparto. Gestante vigilada el tiempo que se considere necesario para alcanzar la reversión adecuada del bloqueo sensitivomotor y la estabilidad hemodinámica. Estancia adecuada. Monitorización hasta que se considere necesario, por lo que esta estancia debe poseer dichas condiciones.

PROTOCOLO ANESTESIA PARA LA CESÁREA Gestantes informadas previamente por el anestesiólogo de las posibilidades de anestesia para la cesárea. Gestantes informadas previamente (documentada). Ver Protocolos de Consentimiento Informado. Siempre preparado carro de RCP de adulto y RCP neonatal. Desfibrilador. Una enfermera/o debe asistir al procedimiento anestésico de manera contínua como recogen los estándares de calidad.

PROTOCOLO ANESTESIA PARA LA CESÁREA Guía de profilaxis antiácida y ayuno para la cesárea (puede ser común con la propuesta para el parto). Todas las decisiones en relación con la anestesia serán del anestesiólogo. Se incluirá en este protocolo la anestesia general (AG) y la anestesia regional (epidural, subaracnoidea, combinada) para la cesárea.

PROTOCOLO ANESTESIA PARA LA CESÁREA Se recomienda anestesia regional para la cesárea (en ocasiones la anestesia general será necesaria). Carro de intubación difícil imprescindible (la gestante es una paciente de riesgo de intubación difícil). Se recomienda no discontinuar la monitorización de la gestante (FCF, tocodinamometría) en la que se ha diagnosticado sufrimiento fetal hasta el inicio de la cesárea.

PROTOCOLO ANESTESIA PARA LA CESÁREA Hoja de Anestesia desarrollada al efecto. Indicaciones: las indicaciones de cesárea serán dadas por el obstetra. Estas deben seguir los protocolos de dicho Servicio. Las instalaciones deben tener una adecuación similar a la de un área quirúrgica de cualquier otra especialidad. Hay que distinguir entre cesárea electiva y cesárea urgente.

PROTOCOLO ANESTESIA PARA LA CESÁREA Cesárea electiva. Se incluye la urgencia no vital para la gestante o su hijo. Consentimiento informado y visita preanestésica. Incluirá breve HªCª. Exploraciones mínimas: hemograma (Hto, Hb, hematíes, leucocitos, plaquetas), bioquímica (sodio, potasio), coagulación (IQ, TP, TPTA, INR); ECG.

PROTOCOLO ANESTESIA PARA LA CESÁREA Cesárea electiva. Período preoperatorio inmediato. Evaluación por obstetra. Evaluación por el anestesiólogo implicado en el procedimiento. Considerar estómago lleno. Valorar administración de antiácidos (citrato sódico, antiH2) y antieméticos (metoclopramida).

PROTOCOLO ANESTESIA PARA LA CESÁREA Cesárea electiva. Período intraoperatorio. Monitorización. ECG, SaO2, FC, PANI, PAI, capnografía. Opcional aunque aconsejada BIS, BNM. Anestesia subaracnoidea para la cesárea: Material y fármacos (Anexo II), Procedimiento (Anexo III). Anestesia general para la cesárea: Material y fármacos (Anexo IV), Procedimiento (Anexo V). Aún con indicación obstétrica, cualquier fármaco administrado durante el periodo intraoperatorio o postoperatorio inmediato (antibióticos, uterotónicos, etc), será consultado con el anestesiólogo que indicará su pertinencia o no. Se recomienda administrar una dosis máxima inicial de oxitocina de 2,5-5 UI.

PROTOCOLO ANESTESIA PARA LA CESÁREA Cesárea electiva. Período post-operatorio. La gestante debe estar vigilada el tiempo que se considere necesario para: alcanzar la reversión adecuada del bloqueo sensitivomotor y la estabilidad hemodinámica la reversión adecuada y nivel de conciencia adecuado tras anestesia general analgesia postoperatoria correcta. Estancia adecuada. Monitorización hasta que se considere necesario. Debe poseer las mismas características que una URPA postquirúrgica.

PROTOCOLO ANESTESIA PARA LA CESÁREA Cesárea urgente. Cesárea urgente inmediata (emergency Cesarean section): urgencia no diferible obstétrica. Indicaciones determinadas por los protocolos del Servicio de Obstetricia. Desde el punto de vista de la anestesia, la aplicación a cada paciente será individualizada. Se tendrán en cuenta las consideraciones previas referidas para las intervenciones electivas, con la precisión de la urgencia de la situación, y la necesidad de colaboración del personal disponible en el paritorio. En estas circunstancias se considera la inducción de la anestesia, sea regional o general, como una situación de riesgo. La presencia de enfermera/o es imprescindible.