Catedra de Emergentologia Facultad de Ciencias Biomedicas Universidad AUSTRAL Emergencias Obstétricas

OBJETIVOS Detectar situaciones frecuentes de emergencia en embarazadas Conocer manejo general y particular de cada situacion Reducir las muertes maternas de causas evitables

Tarjetas Rojas No detectar situaciones de emergencia que ponen en riesgo la vida Desconocer el manejo general y de cada situacion

EMERGENCIAS OBSTETRICAS

PATOLOGIA DEL 1ER TRIMESTRE Motivo de consulta más frecuente hasta la semana 12: SANGRADO Causas de hemorragia de primer trimestre aborto embarazo ectópico enfermedad trofoblástica

PATOLOGIA 2DO Y 3ER TRIMESTRE Motivo de consulta más frecuente mas alla de la semana 12: SANGRADO e HTA Amenaza de parto pretérmino Rotura prematura de membranas Hemorragias del II y III trimestre del embarazo placenta previa desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Smes Hipertensivos del Embarazo

METRORAGIAS El 2-5% de embarazadas sufre hemorragia en algún momento de la 2da mitad del embarazo. Principales causas se pueden clasificar en antes y durante trabajo de parto. Mayoria de los casos no se identifica la etiología, quedando clasificada como “idiopática”.

ETIOLOGIAS Clasificacion

ETIOLOGIAS Diagnosticos diferenciales

HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO Prevalencia 7 a 10% de la población gestante Importante causa morbimortalidad materno-fetal Es posible mejorar el pronóstico con: – Control prenatal adecuado – Hospitalización – Interrupción oportuna del embarazo

Clasificación- ISSHP (2001) HT GESTACIONAL PREECLAMPSIA ECLAMPSIA HTA CRONICA HTA CRONICA + PREECLAMPSIA SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

COMPLICACIONES MATERNAS a)DPPNI b)Insuficiencia cardíaca y EAP c)Insuficiencia renal d)Daño hepatocelular e)Coagulación intravascular diseminada f)Accidente vascular encefálico g)Eclampsia h)Muerte COMPLICACIONES FETALES a) Prematurez b) Retraso de crecimiento intrauterino c) Muerte fetal in útero e) Morbimortalidad en período neonatal

HT GESTACIONAL TAS >o=140/TAD >0=90 con toma confirmatoria a las 6hs. Embarazo >20s Paciente previamente normotensa Revierte dentro de las 12 semanas posparto Expresion de HTA materna latente No aumenta la morbimortalidad maternofetal Manejo espectante hasta embarazo de termino

HTA CRONICA TAS>140 y/o TAD >90 Pregestacional, antes de la semana 20, refiere tratamiento y estudios previos al embarazo, persiste luego de 12 sem posparto MAYOR DE 30 AÑOS, MULTIPARA, ANTEC. FLIARES. DE HTAc. Clasif.: 1° o 2° Con Preclampsia Sobreimpuesta: descompensacion de las cifras tensionales y/o proteinuria en la 2da. Mitad del embarazo Empeora el pronostico maternofetal Dificil Diagnostico

PREECLAMPSIA HTA PROTEINURIA >o= 300mg/24hs CON O SIN EDEMAS Desorden multisistemico, específico del embarazo, de causa desconocida. Frecuencia: 5%-7% de los emb. (50% de los SHE) 3er. Causa de muerte materna relacionada al embarazo y PREVENIBLE!!!!! Tratamiento definitivo: finalizar el embarazo 38s o 34s si es severa. Factores de Riesgo

CLASIFICACIÓN DE LA PREECLAMPSIA Moderada Severa Criterios de severidad PA Sistólica > 160 mmHg PA Diastólica > 110 mmHg Proteinuria > 5 g/24 h Diuresis < 500 ml/24 h Edema pulmonar,anasarca o cianosis Compromiso neurológico Trombocitopenia Compromiso hepático RCIU

Embarazada de > 20s HTA Observacion por 6hs con confirmacion diag. LAB Descarta Confirmo y clasifico Diag. De PreE Proteinuria 24hs HTO Ac Urico Cl de Creat. Orina completa Si sospecho Severidad Hemograma Hepatograma Coagulograma Monitoreo Fetal

PreE MODERADA Reposo en DLI Dieta SV, ROT, CLINICA, LAB Control Obstetrico Peso y Diuresis Si complicacion: finalizar el embarazo Antihipertensivos orales

Tratamiento farmacológico de la preeclampsia moderada Objetivo de TA: /80-90 Si TAD > 100 iniciar tto.: gradual y por VO Alfa Metildopa: iniciar con 250mg c/8hs ( mg /día) Hidralazina: mg /día Labetalol: mg/día

PreE SEVERA Reposo en DLI Dieta SV, ROT, CLINICA, LAB (de severidad) Control Obstetrico Peso y Diuresis, SV Si complicacion: finalizar el embarazo Antihipertensivos orales Antihipertensivos IV si Crisis HT SULFATO DE MAGNESIO

Tratamiento antihipertensivo IV Labetalol : EV 20mg en bolo ( ) Hidralazina : EV 5 mg cada 20 minutos hasta mg en total. Puede administrarse en infusión 5-10mg/h Nifedipina: por boca 10 mg cada 30 minutos por 2 veces.(no si hay sintomas) Otras alternativas EV:, nitroprusiato sódico, diazóxido, nitroglicerina Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente, debe interrumpirse el embarazo

Sulfato de magnesio 5 gramos EV de carga en minutos Infusión EV continua de 2-3 grs/h Propósito terapéutico: magnesemia de 5-10 mg/dL (4-7 mEq/L) Mantener hasta h post-parto Requiere de: – Monitoreo frecuente de ROT, diuresis, y FR – Magnesemia de control a las 6 horas

ECLAMPSIA Convulsiones tónico-clónicas y/o coma en el contexto de síndrome hipertensivo del embarazo 0.3% de los partos Signos premonitorios : Epigastralgia, dolor en hipocondrio d. ROT aumentados, clonus Cefalea intensa Escotomas, fotopsias Alteracion de conciencia

Tratamiento de la eclampsia A,B,C,D Sulfato de magnesio Evaluación y estabilización de la condición materna (convulsiones, hta, etc.) Interrupción del embarazo

Síndrome de HELLP Compromiso hepático y hematológico en pcte con preeclampsia grave Frecuencia: 10-20% de pacientes con preeclampsias graves Mortalidad: – Materna: % – Perinatal: % H: Hemólisis – Esquistocitos en el frotis sanguíneo – Hiperbilirrubinemia EL: Elevación de enzimas hepáticas – TGO > 72 IU/L – LDH > 600 UI/L LP: Plaquetopenia < /mm 3 Síntoma característico: EPIGASTRALGIA

Manejo del síndrome de HELLP. El tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo. Evaluación multisistémica, en UCI Evolución más grave en casos de: – DPPNI y hemorragia puerperal – Necesidad de reintervención por hemoperitoneo o hematomas de la pared

ABORTO SEPTICO Interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal (? sem) y/o peso <500 g con invasion bacteriana de los tejidos maternos y productos de la gestación

EPIDEMIOLOGIA Ocasiona 25-50% de las muertes maternas en el mundo Nigeria 250 muertes / nacidos vivos EEUU 1.4 muertes/ nacidos vivos ARGENTINA 46 muertes / nacidos vivos CEDES (Centro de Estudios de Estado y Sociedad) 2002 ARGENTINA MSAS (“Estadísticas Vitales”1995) abortos provocados año. 1er causa de mortalidad materna % de las muertes maternas

En la Argentina, el aborto practicado por un médico diplomado con el consentimiento de la mujer embarazada no es punible si: a) "se ha hecho con el fin de evitar un grave peligro para la vida o salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios” b) el embarazo proviene de una violación por la cual la acción penal haya sido iniciada: “Cuando la víctima de la violación fuere una menor o una mujer idiota o demente”

Miometrio Embrión Córion Canal Cuello Cuerpo Extraños Tabletas de permanganato K Tallos vegetales Legrado Uterino No determinado Material contaminado Bacterias de la vagina INFECCION Métodos abortivos más comunes

GERMENES Flora vaginal, cecal o ambas E. Coli, Streptococcos aerobios y anaerobios, Bacteroides y Clostridium

CLINICA Fiebre Metroragia Dolor abdominal SIRS, Sepsis severa, Shock séptico Mialgias, nauseas, vómitos, ictericia, distension abdominal

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio: hemograma, gases, coagulograma Cultivos: HC, UC, cultivo de material de legrado, material por punción del Douglas o intraoperatorio Radiología y Ecografía

COMPLICACIONES Hemorragias Lesiones viscerales traumáticas Fallos orgánicos provocados por sepsis Complicaciones Insuficiencia renal aguda Trast coagulación Shock grave 60% 30% 20%

MANEJO DEL ABORTO SÉPTICO Medidas generales: Tratamiento del shock Hemodialisis precoz Antibióticoterapia tan pronto como sea posible luego de tomar las muestras de cultivos: Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol Metronidazol + Ceftriaxona Clindamicina + Ceftriaxona Nutrición Tratamiento quirúrgico

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Legrado uterino Legrado uterino Laparotomia: Abdomen agudo Punción abdominal o Douglas + para pus, sangre o material enterico Rx de abdomen con neumoperitoneo o aire miometrial Perforación uterina Laparotomia: Abdomen agudo Punción abdominal o Douglas + para pus, sangre o material enterico Rx de abdomen con neumoperitoneo o aire miometrial Perforación uterina Histerectomia: Gangrena uterina Endometritis sin rta al tratamiento Perforación uterina Histerectomia: Gangrena uterina Endometritis sin rta al tratamiento Perforación uterina Legrado uterino Legrado uterino Laparotomia: Abdomen agudo Punción abdominal o Douglas + para pus, sangre o material enterico Rx de abdomen con neumoperitoneo o aire miometrial Perforación uterina Laparotomia: Abdomen agudo Punción abdominal o Douglas + para pus, sangre o material enterico Rx de abdomen con neumoperitoneo o aire miometrial Perforación uterina Histerectomia: Gangrena uterina Endometritis sin rta al tratamiento Perforación uterina Histerectomia: Gangrena uterina Endometritis sin rta al tratamiento Perforación uterina