NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A CUIDADOS SANITARIOS Alicia Díaz Redondo Medicina Preventiva Hospital La Paz 5 Junio 2012

"Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”        Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

CONTENIDO Objetivos Algunas definiciones Justificación Resumen Propuestas

OBJETIVO Contribuir a impulsar la cultura de seguridad del paciente en nuestro medio, mediante la justificación y propuesta de un sistema de notificación de eventos adversos, así como otras posibles soluciones

Algunas definiciones

Riesgo asistencial Cualquier situación no deseable o factor que puede contribuir a aumentar la probabilidad de que se produzca un error, que está en relación con la atención sanitaria recibida y que puede tener consecuencias negativas para los pacientes

Eventos Adversos (EAs) Eventos o acontecimientos relacionados con la atención recibida por un paciente, que tienen, o pueden tener consecuencias negativas para el mismo Infecciones hospitalarias Úlceras de decúbito Complicaciones anestésicas Retrasos diagnósticos Cirugía en sitio equivocado Dehiscencias de sutura Olvido de cuerpo extraño tras una intervención quirúrgica Confusión de historiales Errores de medicación Reingresos Fallecimientos Caídas Casi-errores Otros sucesos centinela…

Heinrich Efecto Adverso Lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte, relacionados con el proceso asistencial Incidente Acontecimiento o situación imprevista o inesperada que, bien por casualidad o bien por una intervención determinada, no ha producido daños al paciente, pero que en otras circunstancias podría haberlos producido

Evento centinela Suceso inesperado que concluye con la muerte o daño físico o psicológico grave para el paciente, que requiere una inmediata evaluación y respuesta (JCAHO) muerte inesperada, pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de la enfermedad, suicidio, cirugía de paciente o de lugar erróneo, reacción hemolítica transfusional, radiografía a una embarazada, caída de un paciente, muerte o complicación grave en el parto Ejemplos Reacción adversa a medicamentos Alteración y/o lesión producida cuando los medicamentos se utilizan de manera apropiada (son difícilmente evitables)

Error Equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso pueden incluir errores de las personas, problemas en la práctica, en los productos, procedimientos y en el sistema. Casi error Suceso que en otras circunstancias habría tenido graves consecuencias Cualquier situación en la que una sucesión continuada de efectos fue detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias Acontecimiento peligroso que no ha producido daños personales pero sí materiales y que sirve de aviso de posibles sucesos Hecho que estuvo a punto de ocurrir

Mala praxis Práctica clínica deficiente que ha producido un daño al paciente. Se entiende como tal, cuando los resultados son claramente peores a los que previsiblemente hubieran obtenido profesionales distintos y de cualificación similar en idénticas circunstancias Litigio Disputa tramitada ante un juzgado que puede estar motivada por un desacuerdo con la atención recibida o con los efectos no deseados de la misma

Negligencia Error difícilmente justificable ocasionado por desidia, abandono, apatía, estudio insuficiente, falta de diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de cuidado en la aplicación del conocimiento que debería tener y utilizar un profesional cualificado

Paciente atendido Error en el atención No error en el atención Buen resultado Mal resultado Error no detectado Error detectado (a tiempo) Produce daño No produce daño Efecto indeseable (evitable) Incidente/ Casi incidente Efecto indeseable (no evitable) Modificado de «Quality Interagency Coordination Task Force, 2000»

Práctica segura Cultura de seguridad Un tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce la probabilidad de eventos adversos que resulten de la exposición al sistema de salud a través de un amplio rango de enfermedades y procedimientos (AHRQ) Cultura de seguridad El personal dentro de la organización tiene una constante y activa concienciación acerca de la potencialidad de que las cosas vayan mal. Tanto el personal como la organización son capaces de reconocer los errores, aprender de ellos y desarrollar acciones para que las cosas vayan bien (National Patient Safety. Reino Unido) Conocimiento de alto riesgo y posibles errores relacionados con la actividad de la organización Entorno no punitivo, donde los individuos son capaces de informar errores sin castigo Expectativas de colaboración entre categorías profesionales para buscar soluciones a las vulnerabilidades del sistema Voluntad de la organización para dirigir recursos hacia asuntos de seguridad Health Services/Technology Assessment Text (HSTAT). AHRQ

Cultura de seguridad En estas organizaciones se observa un aumento de los siguientes valores culturales: Responsabilidad interpersonal Profesionales concentrados Colaboración entre personas Empatia personal Creatividad Objetivos alcanzados Sentimientos de credibilidad Sentimientos de confianza interpersonal Flexibilidad

Anterior a “To err is human” Cultura “Name and blame” para investigar eventos que causan daño a pacientes. Focalizado en el individuo. Si un profesional actuaba correctamente, el sistema funcionaria correctamente también. Cuando se producia un error se responsabilizaba al profesional. No se prevenia, se castigaba.

TO ERR IS HUMAN Publicado por IOM en 1999 Aporta datos: 98.000 muertes al año en USA debidos a errores médicos Provoca una concienciación del problema de los errores médicos: resultado de un grupo de eventos combinados en una secuencia infortunada que causan incidentes Cambia objetivos: Para eliminar errores y reducir el daño al paciente se enfoca la investigación en la viabilidad en los sistemas sanitarios cuyas vulnerabilidades causan incidentes Diseñar sistemas con tolerancia a defectos. Los errores son oportunidades para mejorar el sistema. Aplicar métodos e ideas de sistemas de organizaciones alta fiabilidad (aviación, militar, nuclear…) para identificar y eliminar vulnerabilidades. Prevenir daño involuntario a pacientes.

Después de “To err is human” Creación de nuevas instituciones: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) es el organismo oficial de la investigación en el campo. Veterans Health Administration (VHA) ha establecido 4 centros de investigación de seguridad de los Pacientes. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) requiere a los hospitales que adquieran medidas de seguridad, ha establecido una certificación. National Quality Foum (NQF) ha desarrollado standards de prácticas e informes. National Patient Safety Foundation (NPSF) participa en conferencias anuales sobre la seguridad. Institute for Healthcare Improvement ha rediseñado sistemas en hospitales. España: Ministerio; ENEAS y APEAS Comunidad de Madrid: Observatorio Hospital La Paz: UFGR: Higiene de manos, Farmacia, Check list quirúrgico, Bacteriemia zero,…

Justificación

¿Se cometen errores durante la asistencia sanitaria? ¿Qué hacemos para prevenir los errores? ¿Qué hacemos cuando cometemos un error? ¿Qué hacemos cuando sabemos que alguien ha cometido un error? ¿Qué hacen los pacientes cuando sufren un error asistencial?

Intervenciones para la atención sanitaria Tienen como propósito beneficiar al paciente. Pueden causar daño (efectos adversos). Sistema complejo de procesos, tecnologías e interacciones humanas. Pacientes son vulnerables

Seguridad del paciente: Una prioridad sanitaria A raíz del estudio del Instituto de Medicina, publicado en 1999, en el que se exponía que se producían en EEUU entre 44.000 y 98.000 muertes al año por errores del personal sanitario, organizaciones internacionales y nacionales (OMS, MSC, Comunidad de Madrid, etc.), han considerado como prioridad trabajar activamente en la seguridad de los pacientes. 22 22

Pacientes con Efectos adversos (debidos a la asistencia): Incidencia de EAs Muestra de pacientes: 5624. Período analizado: altas hospitalarias producidas del 4 al 10 Junio 2005. Nº de hospitales participantes: 24 (5G, 13M, 6P) Pacientes con Efectos adversos (debidos a la asistencia): 9,3% (IC 95% 8,8-10,4) Se notifican 5%

Impacto anual estimado de EAs en HULP 48.275 total altas en 2011 4.489 EAs 1.921 Evitables 718 Graves 196 Muertes (13% Total) 1.000 reingresos 27.383 estancias adicionales 2.982 procedimientos adicionales 3.149 tratamientos adicionales

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Coste incremental anual HULP 6.079.237 euros 759.237 euros 529.591 euros 904.808 euros Total: 8.272.874 euros

Contrato Programa 2012 HULP (Indicadores de seguridad del paciente) Implantación de objetivos de seguridad del paciente en cada centro (≥ 5) Implantación de responsables de seguridad del paciente por Servicios/ Unidades Promover la seguridad clínica en los servicios Participación activa de directivos en reuniones o visitas a las unidades: "Rondas de seguridad“(≥ 3) Densidad de incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV)(<9) Grado de implantación del sistema de identificación inequívoca de pacientes mediante pulseras (≥85%) Desarrollo de planes de mejora de higiene de manos (≥ 2) Realización de actividades de formación sobre higiene de manos (>60% profesionales de las unidades o servicios especificados)

Contrato Programa 2012 HULP (Indicadores de seguridad del paciente) Utilización de la hoja de verificación quirúrgica (>80%) Porcentaje de pacientes en los que se conoce el riesgo de úlceras según escalas validadas (>90%) Existencia de protocolos de seguridad del paciente establecidos como prioritarios (100%) Prevención de riesgos en la atención al paciente psiquiátrico (100%) Consolidar el desarrollo de planes de acción derivados de la autoevaluación EFQM (≥ 3) Desarrollar actuaciones para la implantación y verificación de Sistemas de Gestión Ambiental Desarrollo de líneas de actuación del Comité de Lactancia Materna (≥ 3) Constitución de un Comité de Atención al dolor

Contrato Programa 2012 HULP (Indicadores de comparación Hospitalaria) Mortalidad (<media grupo) Complicaciones CMBD (<media grupo) Infección Nosocomial Prevalencia ≤8,2 Incidencia de ILQ en cirugía de prótesis de cadera en pacientes con índice de riesgo NHSN 0 y 1 (2-2,7)

Estructura de Gestión de Riesgos en la Comunidad de Madrid Direccióón General de Atención al Paciente Ejecutivo y planificador Órgano asesor y consultivo Observatorio Regional de Riesgos Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos Operativos

Componentes de la UFGRs HULP Dña. Teresa Henriquez Martínez. Subdirectora de Enfermería Dña. Pilar Elola Vicente. Supervisora de Unidad (Medicina Preventiva) D. Alberto Martín Vega. Control de Gestión Dña Sofía Castillo Casquero. Supervisora de ärea Funcional. Críticos Dra. Verónica Pérez Blanco. Servicio de Medicina Preventiva D. Jesus Pérez Rodriguez. Servicio de Neonatología Dña Rosa María Espinosa Fernández. Supervisora de Unidad, Radioprotección Dra. María Fernández Velilla-Peña. Servicio de Radiodiagnóstico Dr. Jose Jonay Ojeda Feo. Coordinador de Calidad Dra Elena Ramirez Garcia. Servicio de Farmacología Clínica D. Rubén Gómez Rioja. Servicio de Análisis Clínicos D. Antonio Buño Soto. Servicio de Análisis Clínicos Dña. Mª José Asensio – Servicio de Medicina Intensiva (U. Quemados) Dña. Luisa González Sánchez. Supervisora de Area (Calidad) Dña. Mª Luisa Cabildo Fajardo Dra Marta Moro (Servicio de Farmacia) Dra. Alicia Herrero. Servicio de Farmacia. Dra. Ana Frank. Subdirectora médico Dr. Antonio Serrada Hierro. Jefe de Sección. Servicio de Radiofísica y radioprotección Dr. Antonio García Grande. Servicio de Oncología radioterapica

Gestión de Riesgos

UFGRs Fuentes de Información genéricas: Reclamaciones al Servicio de Atención al Paciente. (Recoge sólo un porcentaje de los pacientes que sufren algún efecto adverso) Reclamaciones económicas, son tramitadas a través de la Gerencia Informes del Defensor del Paciente u otras entidades Informes del Jefe de la Guardia del Hospital o los de los Supervisores de Enfermería Bases de Datos. Ejemplos: la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria ( BIFAP) o Indicadores de calidad del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD); (software específico) Información recogida de diferentes servicios o unidades como la proporcionada por el Servicio de Farmacia a través del sistema de Unidosis o la monitorización de la Infección Nosocomial por el Servicio de Medicina Preventiva. Informes de ámbito general: Estudio de prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE). Vigilancia de la incidencia de infecciones nosocomiales: PREVINE, VIRAS. Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN-UCI) No tienen como objetivo específico la seguridad del paciente pero que nos pueden proporcionar información general sobre su centro y suelen estar disponibles

UFGRs Fuentes de Información específicas: Entrevistas y/o Grupos focales de profesionales en áreas de riesgo (quirófano, urgencias, paritorio, UCIs, etc.). Indicadores de Calidad de la Prevención y de Seguridad del Paciente basados en el CMBD. Actualmente los establecidos por la Agency of Health Reserch and Quality (AHRQ) y en el futuro los que establezca la Consejería de Sanidad y Consumo. Programa de Notificación Espontánea de Sospechas de Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) en la Comunidad de Madrid. Página WEB del Observatorio para comunicación directa de los ciudadanos Información proveniente de incidentes o siniestros, tanto de bibliografía general, como otros: sector privado, etc. Información obtenida de Asociaciones de Pacientes, o a través del Servicio de Atención al Paciente (SAP) Documentos o informes elaborados por instituciones como pueden ser los informes de la OMS o los de la OCDE (Organisation de Coopération et de Développement Economiques). Sistemas de Notificación Son aquellas especialmente diseñadas para identificar problemas de seguridad de los pacientes y que son facilitadas por las diferentes áreas y unidades de los centros sanitarios. Ejemplos:

Funciones de las UFGRs Identificar el riesgo. Seleccionar qué fuente o fuentes van a comenzar a utilizar: “lo importante no es la cantidad de la información sino su utilidad para poder elaborar medidas correctoras”. Mediante estas fuentes de información, identificar las situaciones de riesgo. Cada una de las situaciones de riesgo identificadas serán revisadas por los miembros de la unidad, contando con los expertos que consideren oportuno y utilizando para ello las herramientas básicas seleccionadas por el Observatorio : Análisis Causa Raíz (ACR) y el Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE). Como paso previo a la aplicación de las herramientas y dependiendo del número de situaciones identificadas puede ser necesario establecer criterios de priorización. En este caso se tendrá en cuenta tanto la frecuencia, como la gravedad (eventos centinelas) como la posible factibilidad. Evaluar el riesgo

Funciones de las UFGRs Tratar el riesgo. Una vez identificadas las situaciones de riesgo y realizado su análisis propondrán a la Gerencia del Centro, a través de su representante, las posibles acciones preventivas. Además realizarán informes periódicos en los que recogerán un resumen de la información anteriormente mencionada, así como las actuaciones realizadas y las medidas propuestas. Estos informes se remitirán a la Subdirección General de Calidad de la Dirección General de Calidad, Acreditación, Evaluación e Inspección con objeto de poder elaborar un registro y difusión de aquellas actuaciones que sean consideradas como buenas prácticas en seguridad clínica. Tratar el riesgo.

Notificación de EAs

Circuito de Notificación APARICIÓN, NOTIFICACIÓN Y REGISTRO ANÁLISIS DEL RIESGO Y PREVENCIÓN DE ERRORES PRÁCTICAS SEGURAS EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Circuito de Notificación APARICIÓN, NOTIFICACIÓN Y REGISTRO ANÁLISIS DEL RIESGO Y PREVENCIÓN DE ERRORES PRÁCTICAS SEGURAS EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Sistemas de Notificación Estrategia que permite la recolección de datos sobre eventos adversos producidos en el ámbito sanitario, a partir de los cuales se puede mejorar la seguridad de los pacientes. Son una parte de la “cultura de seguridad” donde se entienden los eventos adversos como una oportunidad para aprender y mejorar.

Barreras para la notificación Frases célebres ¡Más papeles para nada! Siempre se ha hecho así Es un compañero… Tenía que pasar… Si está de Dios… No tengo tiempo para esas cosas… Mejor dejarlo como está… Yo, por si acaso, me callo… Estas cosas pasan… •La falta de conciencia de que un error ha ocurrido •La falta de conocimiento de qué se debe documentar y porqué. •La percepción de que el paciente puede ser indemne al error. •Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias. •La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación. •Los profesionales sienten que están demasiado ocupados para documentar. •La falta de “feedback”cuando se produce una notificación

Objetivos de los Sistemas de Notificación de Efectos Adversos Aprender de las experiencias. Contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro del ámbito de trabajo. No es una herramienta útil para monitorizar los progresos en la prevención de los eventos adversos.

Tipos de sistemas de notificación VOLUNTARIO OBLIGATORIO Orientados hacia la mejora de la seguridad •Se emplean en la notificación de los incidentes potenciales y de mayor gravedad. •Tienen como objetivo la identificación de áreas vulnerables del sistema antes o después de que se produzca el daño. •Permiten la identificación de causas •Contribuir a la formación de los profesionales con el análisis de los datos. •Más orientados hacia la responsabilidad (Accountability) •Utilizados por organizaciones sanitarias para garantizar mínimos de protección a los ciudadanos. •Los sistemas obligatorios de notificación se centran en los eventos adversos que producen lesiones graves o muerte. •Pueden exigir a las organizaciones inversiones en recursos para la seguridad del paciente.

Tipos de evento que se comunica Generales vs específicos Gravedad del evento Formatos •Formulario en papel: buzón interno •Fax •Correo electrónico •Correo postal •Telefónico •Formulario-Web •Casos centinela. •Lista delimitada de casos centinela •Incidentes sin daño.

Sistemas Seguros Garantizar la confidencialidad y la protección de los datos Aspectos legales •Encriptación de la procedencia de la información (sistemas electrónicos) •Compromiso de confidencialidad •Notificación de forma anónima •Sistema de “de-identificación” • No tener orientación punitiva • Sería contradictorio un sistema abierto a la penalización con el objetivo principal de estos sistemas: el autoaprendizaje. •La mayoría de eventos adversos atribuibles a la atención sanitaria no deberían ser tributarios de acciones legales, puesto que no se puede identificar intencionalidad. •Existencia de una legislación que proteja a los profesionales y centros notificantes puede ser muy conveniente

Sistema de Notificación Ideal NO PUNITIVO Orientación sistémica Confidencial Accesible Independiente Análisis por expertos Análisis a tiempo Capacidad de respuesta Leape L. Reporting of adverse events. N EnglJ Med, Vol347 Nº20: 1633-38

Aspectos destacables de la experiencia de los sistema existentes •Debe ser no punitivo y estar basado en la confianza y el compromiso de mejora de todos los interesados. •Se debería consensuar entre los diversos grupos de interés. •Incluir eventos adversos graves, leves e incidentes •Sistema inicialmente voluntario que pueda evolucionar en algunos aspectos hacia la obligatoriedad. •Inicialmente anónimo (que evolucione en consonancia con la cultura de la seguridad) •Sistemas basados en la notificación electrónica mediante una Web que pueda canalizar estrategias de difusión y promoción de prácticas seguras

Sistemas de Notificación

Notificación en Atención Primaria

12 Octubre: Notificaciones en papel y formato electrónico COMUNICACIÓN VOLUNTARIA DE INCIDENTES Y SUCESOS CENTINELA El Objetivo de esta comunicación es mejorar la seguridad de los pacientes. Incidente: s uceso o situación que podría haber conducido a un accidente, lesión o enfermedad pero que no se produjo, porque se intervino a tiempo o por otras razones. Suceso centinela : evento inesperado que produce o podría prod ucir muerte o lesión grave física o p síquica . Este formulario es anónimo y voluntario y solo se usará para implantar mejoras No dejen de notificar a pesar de que les falte alguna información 1. - Descripción de la situación observada que ha podido ser causa de un incidente no deseado: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………. 2. Lugar: …………………………………………… 3. ¿Cuándo se produjo? Fecha: ……………… Hora: ………………. 4. ¿Sugiere alguna recomendación o medida para evitar que esta situación se produzca en el futuro? …………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………. Firma (si lo desea) : …………………………………….. Fecha: ………………… Gracias por tu colaboración Es importante para poder evitar accidente Enviar o introducir en el buzon de la Unidad de Calidad: ………………………………….. 12 Octubre: Notificaciones en papel y formato electrónico Para la notificación voluntaria de incidentes o efectos adversos graves (los llamados sucesos centinela), La UFGR diseñó esta hoja que fue enviada a todos los jefes y supervisores (más de 200 envíos). Desde junio de 2008 está también disponible el soporte electrónico para la comunicación a través de la intranet del hospital. 51 51

Circuito de Notificación APARICIÓN, NOTIFICACIÓN Y REGISTRO ANÁLISIS DEL RIESGO Y PREVENCIÓN DE ERRORES: AMFE: proactivo Análisis Causa Raíz: reactivo (Eventos centinela). Profundiza en los elementos que influyen en la producción de los errores Ayuda a crear cultura de seguridad centrada en el sistema PRÁCTICAS SEGURAS Priorización Prácticas seguras desde la perspectiva del paciente, los profesionales e instituciones, la administración y la sociedad EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) Proceso: HEMODIÁLISIS Alicia Díaz Redondo Servicio de Medicina Preventiva. Diciembre- 2008

Servicio de Medicina Preventiva. Diciembre- 2008 Pasos a seguir (AMFE) Formar un equipo de trabajo Enfermeras Auxiliares de Enfermería Facultativos Definir las fases del proceso Elegir una fase del proceso Analizar posibles fallos, causas y efectos en cada fase del proceso. Establecer prioridad de los modos de fallo, calculando el Número de Prioridad de Riesgo( NPR = IG x IA x ID) Proponer acciones de mejora. Indice de Gravedad (IG) Indice de Aparición (IA) Indice de Detectabilidad (ID) Muy bajo 1 Bajo 2-3 Moderado 4-6 Alto 7-8 Catastrófico 9-10 Improbable 1 Bajo 2-3 Moderado 4-5 Alto 6-8 Muy alto 9-10 Muy Alto 1 Alto 2-3 Moderado 4-5 Bajo 6-8 Improbable 9-10 Alicia Díaz Redondo Servicio de Medicina Preventiva. Diciembre- 2008

Análisis Causa Raíz (ACR) Fases principales: Selección del equipo Determinar la cronología de los hechos (mapa de los hechos) Identificar causas y factores contribuyentes (parrilla de ACR, espina de pescado) Análisis de las barreras (opcional) Proponer acciones de mejora (plan, cronograma, responsable) Evaluación periódica de las acciones

Parrilla para el análisis de causas raíces CATEGORÍAS PREGUNTAS HECHOS CAUSA RAÍZ ACCIONES Cuestiones sobre el personal Competencia Dotación Supervisión y tutela del personal Formación y aprendizaje de los profesionales. la organización Definición de funciones Definición de tareas Protocolos Procedimientos la gestión de la información Disponibilidad de la información necesaria la gestión de comunicación Comunicación entre los profesionales Fallo en la coordinación del equipo Adecuación de la coordinación entre los profesionales Cuestiones relativas a la gestión del medio (entorno) Adecuación del medio físico Metodología del Análisis Causa Raíz. Unidad de Calidad Hospital 12 de Octubre

Parrilla para el análisis de causas raíces Categorías Preguntas Hechos Causa raíz Acciones Fallo en el equipamiento y materiales Funcionamiento del equipamiento Disponibilidad de materiales necesarios Factores individuales Existencia de factores individuales (fatiga, estrés llamativo, etc.) Factores del paciente/familia Adecuación de las actuaciones del paciente o de sus familiares que puedan haber repercutido en el evento Actuaciones ante aparición del evento Planes previstos Factores incontrolables Posibilidad de responder ante factores incontrolables Metodología del Análisis Causa Raíz. Unidad de Calidad Hospital 12 de Octubre

Servicio de Medicina Preventiva (2008) Factores asociados Carolina Giraldez Servicio de Medicina Preventiva (2008) Factores humanos: ratio de profesionales pacientes, turnos, fatiga, formación. . Factores del proceso: fallos organizativos y operativos en los diferentes pasos del proceso. Equipamiento: mantenimiento reactivo y proactivo, obsolescencia. Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario, por ejemplo. Gestión de la información: comunicación intra y extra equipo Liderazgo:cultura de la organización con respecto a la seguridad Supervisión inadecuada

Seguimiento de acciones de mejora ACR Nº SUCESO CENTINELA O INCIDENTE: HECHOS CAUSAS RAÍZ POSIBLES SOLUCIONES TIEMPO REQUERIDO RESPON-SABLE INDICADORES DE EVALUACION Cumpli-miento Metodología del Análisis Causa Raíz. Unidad de Calidad Hospital 12 de Octubre

Circuito de Notificación APARICIÓN, NOTIFICACIÓN Y REGISTRO ANÁLISIS DEL RIESGO Y PREVENCIÓN DE ERRORES: AMFE: proactivo Análisis Causa Raíz: reactivo (Eventos centinela). Profundiza en los elementos que influyen en la producción de los errores Ayuda a crear cultura de seguridad centrada en el sistema PRÁCTICAS SEGURAS Priorización Prácticas seguras desde la perspectiva del paciente, los profesionales e instituciones, la administración y la sociedad EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS: Oportuna en tiempo, específica y con enfoque práctico Página web Sesiones informativas Feedback a los implicados

Notificación en Atención Primaria

Algunos puntos fuertes Implementación de TICs y mejora en la comunicación Benchmarking y transparencia Libre elección por parte de los pacientes UFGRs, Calidad del HULP, responsables de calidad de los servicios. Apoyo desde el SERMAS (observatorio)

Resumen y Recomendaciones La asistencia sanitaria conlleva riesgo de aparición de efectos adversos (sistemas complejos) Necesitamos avanzar el la cultura de seguridad del paciente; es responsabilidad de todos los que trabajamos en la organización. Transformar la cultura de culpa y la resistencia a abordar los problemas de seguridad que existen actualmente, Es necesaria la implicación de toda la organización. El apoyo de la Dirección del Hospital es fundamental. La coordinación y supervisión: UFGRs (responsable concreto). La implantación de UFGRs en servicios/unidades de especial riesgo ayudaría a acercar la cultura de seguridad, además de agilizar la gestión de riesgos.

Resumen y Recomendaciones Priorizar los eventos a vigilar: gravedad, frecuencia, detectabilidad, factibilidad, etc Establecer Sistema de Notificación: voluntario, anónimo, alternativa web y papel (buzones), universal; evaluación periódica del Sistema. Difusión del Sistema en la Organización. Feedback. Analicemos nuestras barreras y hagamos un plan para superarlas. Aprovechemos nuestros puntos fuertes. La no seguridad del paciente es cara, tanto para el paciente como para el Sistema Sanitario. En tiempos de crisis la inversión en seguridad es una buena forma de ahorrar.

Charles E. Billings, MD, EditorialArch PatholLab Med1998, 121:214-215 “Una razón por la que el sistema de notificación de incidentes funcionó en aviación...fue que toda la comunidad del sector aeronáutico-esencialmente todos los afectados, incluidos los pasajeros, se implicaron en el proceso desde el principio y se convirtieron en defensores del sistema de notificación (y en críticos severos, pero constructivos).” Charles E. Billings, MD, EditorialArch PatholLab Med1998, 121:214-215

Algunas páginas web de interés http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec03.htm http://www.madrid.org http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/notificaciondeincidentes http://www.fadq.org/ http://ec.europa.eu/health-eu/europe_for_patients/patient_safety/index_es.htm http://www.who.int/patientsafety/information_centre/GPSC_Launch_sp.pdf http://www.jcipatientsafety.org http://www.ahrq.gov/ http://www.patientsafetyinstitute.ca/English/Pages/default.aspx http://www.universidadpacientes.org/ http://www.apsf.net.au/