URGENCIAS PSIQUIATRIA Antonio Carlos Toro O. Médico Psiquiatra 2011

URGENCIAS PSIQUIATRIA Introducción Evaluación Causas

URGENCIAS PSIQUIATRIA Situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta son en tal grado disruptivos, que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atención inmediata. 30 % de los pacientes vistos en atención primaria tienen algún trastorno psiquiátrico. Las urgencias psiquiátricas pueden presentarse en clínicas psiquiátricas (la gran mayoría), en unidades medicas o quirúrgicas, UCI, sitios públicos.

Evaluación Lugar tranquilo y confortable. Presentación al paciente. Iniciar con preguntas no especificas y abiertas. No corregir la alteración de la realidad del paciente.

Evaluación En ocasiones por las condiciones del paciente se debe recurrir a acompañantes, familiares. Directa, afectuosa, respetuosa, mostrando interés en el problema. Motivo de consulta: permitir al paciente que narre libremente la historia, pero complementar con la versión del acompañante. Clarificar el inicio de los síntomas, duración, progresión, exacerbación final que llevo a consultar, episodios previos similares o no al actual, tratamientos recibidos, adherencia al tratamiento.

Evaluación Antecedentes personales: enfermedades del paciente, tratamientos, alergias, accidentes, hospitalizaciones, AGO. Historia de abuso de sustancias. El mejor predictor de violencia es la historia previa de la misma. Antecedentes familiares: historia de enfermedades mentales y medicas en la familia. Historia personal y social: investigar si precede de un ambiente en el que puede ser apoyado, controlado o supervisado, o si vive solo, carente de respaldo.

Evaluación 2. Examen Mental 3. Examen físico o neurológico Estado de conciencia Aspecto y conducta Atención Estado de animo y afecto Lenguaje Memoria Pensamiento Sensopercepción Introspección Juicio y raciocinio Conducta motora 3. Examen físico o neurológico

Evaluación Causas 1. Paciente ansioso 2. Suicidio 3. Agresividad, agitación

Paciente ansioso Los trastornos de ansiedad se encuentran dentro de los trastornos mentales mas prevalentes. Trastornos crónicos, producen gran incapacidad al paciente. Casi siempre sobreestimados, llevando a un sobre uso de los servicios médicos psiquiátricos y no psiquiátricos. Trastorno de Pánico Trastorno Obsesivo Compulsivo Trastorno de ansiedad social Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de estrés postraumático Fobia específica

Trastorno de Pánico

Trastorno de Pánico Miedo Emoción básica, primitiva Amenaza directa e inminente Respuesta física y cognitiva Supervivencia

Trastorno de Pánico Crónico – recurrente Ataques de intensa ansiedad Ataques de pánico Ansiedad anticipatoria Agorafobia

Trastorno de Pánico Ataques de pánico Abrupta e intensa Rápido aumento de los síntomas Pico sintomático a los 10 minutos 1 mes o mas de preocupación persistente acerca de la aparición de nuevos ataques o las consecuencias del ataque Psíquicos y somáticos

Trastorno de Pánico Sensación de atragantamiento Palpitaciones, elevación Fc Sacudidas del corazón Sudoración Temblor o sacudidas Sensación de atragantamiento Opresión o malestar torácico Náuseas o molestias abdominales Sensación de ahogo

Trastorno de Pánico Mareo, sensación de desmayo, inestabilidad Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) Escalofríos u oleadas de calor Despersonalización o Desrealización Miedo a perder el control o enloquecerse Miedo a morir

Trastorno de Pánico Epidemiología Ataques de pánico durante la vida: 15% A un año: 7.3% Trastorno de pánico durante la vida: 4 – 7% A un año: 2 – 7% Mujeres : hombres 2:1 Distribución bimodal Baja prevaléncia en ancianos

Trastorno de Pánico Diagnostico diferencial Cardiovasculares Endocrinas Pulmonares Metabólicas SNC Medicamentos Exposición a químicos GI GU Hematológicas Estimulantes – Alcohol Otras

Trastorno de Pánico Tratamiento Psicoeducación paciente y familia Evitar afirmaciones: “usted no tiene nada, ponga de su parte” Mecanismos biológicos – No hay control voluntario Factores externos que puedan precipitar la crisis (ejercicio, café, abstinencia de alcohol) Resaltar importancia de tratamiento farmacológico y psicoterapéutico

Trastorno de Pánico Farmacoterapia Explicar posibles efectos adversos de los medicamentos (taquicardia, boca seca, mareo, temblor) Son mas comunes en las primeras semanas de tratamiento Iniciar a dosis bajas y aumentar la dosis cada semana o cada dos semanas hasta alcanzar el rango terapéutico

Trastorno de Pánico Farmacoterapia Mejoría significativa: 6 a 8 semanas No suspender hasta que el comportamiento evitativo se haya superado Completar al menos 8 a 12 meses de terapia Descontinuación gradual

Farmacoterapia Primera linea Segunda linea Fluoxetina* Imipramina Paroxetina* Sertralina* Citalopram Fluvoxamina Venlafaxina* Escitalopram Segunda linea Imipramina Clomipramina Mirtazapina Alprazolam* Clonazepam* * Aprobados FDA

Farmacoterapia Las benzodiazepinas se pueden usar al inicio si la ansiedad es severa o hay agitación Antidepresivos triciclicos: buena evidencia, menos tolerados, cardiotóxicos, altas tasas de descontinuación Pacientes que no respondan a tratamiento de primera y segunda elección Descartar alguna comorbilidad médica o psiquiatrica

Farmacoterapia Tercera linea No haya respuesta óptima al tratamiento con las dosis adecuadas y al menos 8 semanas con medicamentos de primera y segunda linea usados solos y en combinación Divalproato Gabapentin Fenelzina Antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina, risperidona) Pindolol

Suicidio USA 12 de cada 100.000 Colombia 6 de cada 100.000 Prevenible. 90% de los pacientes tienen trastorno mental. NUNCA SUBESTIMAR UN INTENTO SUICIDA

FACTORES DE RIESGO ENFERMEDAD MENTAL HISTORIA DE INTENTOS PREVIOS Depresión, TAB Fármacodependencias (Alcoholismo) T. de personalidad (limítrofe, antisocial) HISTORIA DE INTENTOS PREVIOS SEXO: Mujeres 3 – 4 veces mas intentos. Hombres: 2 – 3 veces mas suicidios EDAD Hombres: 65 años Mujeres: Intento: 20 - 25 años. Suicidio 55 a.

FACTORES DE RIESGO ESTADO CIVIL OCUPACION SALUD HISTORIA FAMILIAR Solteros, viudos, separados. OCUPACION Desempleados, fracaso en el rol social. SALUD Dolor Crónico, enfermedad crónica. Enfermedad terminal. HISTORIA FAMILIAR Historia de suicidio Historia de TAB, Depresión.

PRINCIPIOS DE EVALUACION PRIVACIDAD A solas con el médico. EMPATIA Calma, escucha, no crítica. Ir de lo general a lo especifico. EVITAR Juicios de valor. Decirle al paciente que no se suicide.

PRINCIPIOS DE EVALUACION INTERROGAR Hablar no induce al suicidio. Ideación suicida: Motivos y deseos. Tiempo Intentos suicidas: Previos, letalidad, intención. Planes suicidas: ACP, AF, Caída, medicamentos. Prospección del futuro: “se dejo todo listo”. Estado mental: Deprimido, intoxicado, psicótico.

VALORACION DEL INTENTO SUICIDA Existió un plan suicida o fue impulsivo? El paciente quiere morir o evadirse? Esta satisfecho por no haber muerto? Que tan peligroso fue el método? Fue un intento solitario, pudo o fue descubierto? Han cambiado las circunstancias del intento?

TRATAMIENTO GESTO SUICIDA Supervisión familiar, manejo ambulatorio. INTENTO SUICIDA Estabilidad médica Traslado a sala de psiquiátrica. Rechazo de la hospitalización Consentimiento de los familiares.

AGITACION Definición Inquietud motora Elevada respuesta a los estímulos. Irritabilidad Disminución del sueño. Actividad motora y verbal inapropiada y sin propósito. Fluctuación de los síntomas a través del tiempo. Síndrome trasnosológico.

AGRESION Y VIOLENCIA VIOLENCIA: Comportamientos intencionales que amenazan o intentan causar infligir daño sobre otros. AGRESION: Comportamientos en relación a la defensa de lo propio. Intervencìón rápida. Prioridad: Seguridad. Primera línea de atención: Enfermería.

AGRESION Y VIOLENCIA Violencia como estigma. 17,9% de pacientes con EM fueron violentos = a la población general. 5 - 48% de posibilidades de ser agredido por un paciente. Psiquiatría: 40 – 50%. Disparados por eventos adversos, mínimos o no provocados.

AGRESION Y VIOLENCIA

AGRESION Y VIOLENCIA Siempre descartar enfermedad médica. Siempre: Glicemia, PIE. Considerar: HLG, ionograma, creatinina, screening de sustancias, CPK total, TAC o RMN. Si la clínica lo indica: Rx de Tórax, función hepática y tiroidea, gases arteriales, perfil lipídico.

AGRESION Y VIOLENCIA Deambulación. Agitación psicomotora. Postura combativa. Amenazas explicitas. Suspicacia. Ideación paranoide. Pobre control de impulsos y baja tolerancia a la frustración. Labilidad emocional. Irritabilidad e impulsividad.

AGRESION Y VIOLENCIA Remover armas. Preguntas directas Tenencia de armas. Planes de agresión. Intentos de auto o heteroagresión. Episodios recientes de violencia. Manejo ambulatorio y adherencia a medicamentos. Uso reciente de alcohol o sustancias. Trastornos mentales Condiciones medicas asociadas.

MANEJO DE LA AGRESION Y VIOLENCIA 4 PASOS MANIPULACION DEL AMBIENTE: Seguridad del personal y del paciente. Confort del paciente (silla, camilla, agua) Aislamiento relativo. Remover objetos potencialmente peligrosos. Disminuir el tiempo de espera. Disminuir los estímulos.

MANEJO DE LA AGRESION Y VIOLENCIA MANIPULACION DEL AMBIENTE: Actitud del personal (Calma y control) Distancia – Espacio del paciente. Amenaza: Contacto visual permanente. Manos ocultas. Monitoreo cercano de los cambios comportamentales del paciente.

MANEJO DE LA AGRESION Y VIOLENCIA 2. TECNICAS DE DISMINUCIÓN Informar Todos buscan su bien. No se le hará daño. Limites del comportamiento y las consecuencias de los mismos. Lenguaje sin provocación o confrontación. Mantener distancia.

MANEJO DE LA AGRESION Y VIOLENCIA 2. TECNICAS DE DISMINUCIÓN Dar refuerzos positivos. Preparados frente a violencia potencial. Estrategia unificada del personal. Uso de actitud empática “Entiendo que no se siente bien y que vive tiempos difíciles”.

MANEJO DE LA AGRESION Y VIOLENCIA 3. INMOVILIZACION Y AISLAMIENTO Documentar su uso. Respuesta final frente a una conducta violenta. No implementar como forma de castigo o por conveniencia del personal. Personal con entrenamiento: 5 personas.

MANEJO DE LA AGRESION Y VIOLENCIA 3. INMOVILIZACION Y AISLAMIENTO Evaluación cada 2 horas (Video). Entrenamiento en defensa personal Tomada la decisión no se retrocede.

MANEJO DE LA AGRESION Y VIOLENCIA 4. FARMACOTERAPIA Comportamiento extremo. Idealmente el paciente debe aceptar y elegir el tipo de medicación. VO: Control del paciente y agitación IM: Glúteos y Deltoides. IV Metas: Control comportamental. Tranquilidad. No sobresedación.

MANEJO DE LA AGRESION Y VIOLENCIA 4. FARMACOTERAPIA Documentar su uso. Combinación mejores resultados Tradicionalmente HALOPERIDOL con o sin BZD (Midazolam o Lorazepam). Efecto antiagresivo inmediato. Sedación: BZD. Control comportamental: Antipsicótico. Acatisia: Agravar la agitación.

MANEJO DE LA AGRESION Y VIOLENCIA 4. FARMACOTERAPIA Antipsicóticos Atípicos: Orales, liquidas (Risperidona, Olanzapina) Parenterales IM (Olanzapina, Ziprasidona) Risperidona VO : Haloperidol IM La Olanzapina es comparable al Haloperidol y el Lorazepam en monoterapia para la agitación.

MANEJO DE LA AGRESION Y VIOLENCIA 4. FARMACOTERAPIA Valproato Disminución de los comportamientos violentos. Demencias, RM, TAB. BZD: Preferidas como monoterapia cuando no se conoce el Dx. Superior al Haloperidol como monoterapia. Midazolam (Vida media corta, inicio rápido) Lorazepam: efecto ansiolitico y sedante Sedación excesiva, compromiso en memoria, depresión respiratoria.

MANEJO PACIENTE

MANEJO DE LA AGRESION Y VIOLENCIA 4. FARMACOTERAPIA Paciente anciano ¼ o ½ de al dosis usual DM, Dislipidemia y obesidad Evitar la Olanzapina, Clozapina, Enfermedad de Parkinson: Quetiapina. Prolongación de QT o falla cardiaca Evitar la Ziprasidona, Clozapina y A. Típicos.

Delirium Hipoactivo, hiperactivo, mixto Inicio rápido, fluctuación, disminución del nivel de conciencia, TSP, desorganización, desorientación. Emergencia medica, alta tasa de morbimortalidad

Causas delirium Medicamentos. Abuso de drogas. Endocrinopatía. Otros: Lupus. Vasculitis cerebral. Paraneoplásicos. Sind. hiperviscosidad. Abuso de drogas. Síndromes de abstinencia. Neurológicas. Infecciones. Metabólicas. Deficiencias de vitaminas.

Delirium Tratamiento Correcto diagnóstico, corregir causa desencadenante Buen soporte, modificaciones ambientales Restricción mecánica. Ansiedad o abstinencia: BZD. Agitación o psicosis: Haloperidol. Evaluación por psiquiatría.

Demencia Pueden presentar agitación, agresión, psicosis Delirium Efectos adversos de medicación Proceso infeccioso. Alteraciones metabólicas Psicosis, agitación inherente a la demencia

Demencia Tratamiento Modificaciones ambientales, medidas de soporte Farmacológico Comportamiento agresivo Lorazepam ciclo corto Bajas dosis de neurolépticos, carbamazepina, acido valproico, ISRS

Acatisia Incapacidad para mantenerse quieto que se acompaña de una sensación de intranquilidad a nivel corporal. El paciente se cambia de lugar y de postura, se levanta y sienta en forma reiterada, cruza y extendie las piernas, etc. Causa: Neuroléptico, metoclopramida Tratamiento: Propanolol, BZD

Gracias antoniocarlostoro@gmail.com