Empleo racional de los ANA y otros autoanticuerpos Empleo racional de los ANA y otros autoanticuerpos. Punto de vista Clínico Medicina Interna Alcoi Dpto Alcoi Dra. María José Esteban Giner FED Medicina Interna Servicio de Medicina Interna Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy (Alicante).

Hasta 35% de la población sana tiene ANA + a títulos bajos. CONSIDERACIONES GENERALES Medicina Interna Alcoi Los autoanticuerpos pueden ser positivos en individuos SANOS y en enfermedades distintas de las autoinmunes. Hasta 35% de la población sana tiene ANA + a títulos bajos. No se deben utilizar como método de screening No tienen valor pronóstico No indican enfermedad activa (salvo excepciones) No deben pedirse de manera seriada Punto de vista clínico

Son más criterios clasificación que auténticos criterios diagnósticos. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO. ACR 1997 Medicina Interna Alcoi Son más criterios clasificación que auténticos criterios diagnósticos. Su utilidad radica en asegurar la homogeneidad de los pacientes incluidos en estudios clínicos Necesaria la presencia, en algún momento durante el curso evolutivo de la enfermedad, de cuatro o más de estos criterios. Punto de vista clínico

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO. ACR 1997 Medicina Interna Alcoi 1. Eritema facial: eritema fijo, plano o elevado sobre eminencias malares. 2. Lupus discoide: lesiones cutáneas eritematosas, con cambios en la pigmentación y cicatrices residuales. 3. Fotosensibilidad: exantemas causados por exposición a luz UV. 4. Úlceras orales: en cavidad oral o nasofaríngea, observadas por un facultativo. 5. Artritis: no erosiva, que afecte a dos o más articulaciones periféricas con dolor, inflamación o derrame articular. 6. Serositis: pleuritis o pericarditis (ECG), o roce o evidencia de derrame pericárdico. 7. Alteración renal: proteinuria > 0,5 g/dL o > 3+ o cilindros celulares o hemáticos. 8. Alteración del SNC: convulsiones o psicosis, sin otra causa neurológica 9. Alteración hematológica: anemia hemolítica; leucopenia (< 4.000/mm3) o linfopenia (< 1.500/mm3) en 2 o más ocasiones o trombocitopenia (< 100.000/mm3), en ausencia de fármacos que las produzcan. 24 Guías de EAS de la SEMI Lupus Eritematoso Sistémico, 2011 10. Alteración inmunológica: anticuerpos anti-DNAn, anti-Sm y/o anticuerpos antifosfolipídicos. 11. Anticuerpos antinucleares: título elevado de anticuerpos ANAs por IFI o ensayo equivalente en algún momento de la evolución, en ausencia de fármacos que los induzcan

Interpretar ANA + según contexto clínico. Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Lupus Eritematoso sistémico ANA positivos en 90% y forman parte de los criterios diagnóticos A TITULOS ELEVADOS. Interpretar ANA + según contexto clínico. No hay relación entre ANA y actividad. Sólo si ANA + solicitar estudios más específicos. Punto de vista clínico

ds-DNA Anti-Sm Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Lupus Eritematoso sistémico ds-DNA - Poco sensibles pero MUY específicos y son criterio diagnóstico. - Se relacionan con actividad. Valorarlos con otros hallazgos clínicos/analíticos (complemento). No se correlacionan con supervivencia ni manifestaciones neuropsiquiátricas. Anti-Sm Baja sensibilidad pero alta especificidad y también son criterio diagnóstico. Parecen relacionarse con actividad. Punto de vista clínico

Baja sensibilidad y moderada especificidad. Ac anti-cromatina Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Lupus Eritematoso sistémico Ac-RNP Baja sensibilidad y moderada especificidad. Ac anti-cromatina Baja sensibilidad. Marcador actividad y riesgo nefropatía. Punto de vista clínico

Hidralazina, procainamida, penicilamina Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Lupus Eritematoso inducido por fármacos Hidralazina, procainamida, penicilamina Isoniazida, diltiazem, anti-TNF, fenitoina, litio, captopril, amiodarona, metimazol, clorpromazina, quinidina, metildopa, … Punto de vista clínico

ANA + son criterio diagnóstico (anti-histona). Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Lupus Eritematoso inducido por fármacos ANA + son criterio diagnóstico (anti-histona). Pueden existir ANA + SIN clínica LES. No sirven para monitorizar actividad ni tienen valor pronóstico. Punto de vista clínico

Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo ALARCON-SEGOVIA et al. Serológico: Anti-RNP (+) > 1/1600 (por hemaglutinación). Clínicos : Edema de manos. Sinovitis. Miositis (probada por datos de laboratorio o biopsia). Fenómeno de Raynaud. Acrosclerosis (con o sin escleroderma proximal). Diagnóstico: Criterio serológico y al menos 3 clínicos (la asociación de Edema de manos, Raynaud y acroesclerosis requiere además al menos uno de los otros dos criterios). Punto de vista clínico

Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo Para su diagnóstico es necesario Ac anti-RNP +. ANA + y sospecha EMTC Solicitar Ac anti-RNP. RNP tienen elevada sensibilidad y especificidad. No sirven para monitorizar actividad. No valor pronóstico. Punto de vista clínico

Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Esclerodermia (The American Rheumatism Association. Preliminary criteria for classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980; 23: 581-590). CRITERIO MAYOR Esclerodermia proximal. CRITERIOS MENORES. Esclerodactilia. Cicatrices digitales o pérdida de sustancia de los pulpejos de los dedos Fibrosis pulmonar basal bilateral. Patrón reticular de densidades lineales o lineonodulares bilaterales, más pronunciado en las porciones basales de ambos pulmones en un estudio radiológico de rutina, puede tener la apariencia de moteado difuso o pulmón "en panal de abeja". Estos cambios no deben ser atribuibles a enfermedad pulmonar primaria. Se requiere un criterio mayor o dos o más de los criterios menores Punto de vista clínico

ANA no son criterio diagnóstico pero son frecuentemente positivos. Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Esclerodermia ANA no son criterio diagnóstico pero son frecuentemente positivos. Se recomienda su determinación porque si son negativos hay que plantear otros diagnósticos. No hay relación ANA/actividad. Punto de vista clínico

Anti-centrómero: Relacionados con Síndrome de CREST Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Esclerodermia Anticuerpos antitopoisomerasa I (Scl-70): Se relacionan con esclerosis sistémica con afectación cutánea difusa y mayor riesgo de hipertensión pulmonar. Anti-centrómero: Relacionados con Síndrome de CREST Punto de vista clínico

ANA frecuentemente positivos. Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Polimiositis Diagnóstico se basa en clínica, elevación enzimas musculares, EMG y biopsia. ANA frecuentemente positivos. No forman parte de criterios diagnósticos. Los ANA no se relacionan con actividad. Punto de vista clínico

Anti-Jo 1 se relacionan con Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Polimiositis Anti-ENA Anti-Jo 1 se relacionan con Síndrome Antisintetasa que incluye dermatomiositis, artritis simétrica, fenómeno de Raynaud y enfermedad intersticial pulmonar. Punto de vista clínico

Empleo racional de los ANA y otros autoAc Medicina Interna Alcoi Síndrome de Sjögren Criterios clasificatorios americano-europeos de 2002 1. SÍNTOMAS ORALES (una respuesta positiva) 2. SÍNTOMAS OCULARES (una respuesta positiva) 3. SIGNOS OCULARES (una prueba positiva) • Prueba de Schirmer inferior o igual a 5 mm a los 5 minutos. • Puntuación de 4 o más (escala de Bijsterveld) en la tinción con rosa de Bengala. 4. ALTERACIÓN GLÁNDULAS SALIVARES (una prueba positiva) • Gammagrafía parotídea con déficit de captación y/o excreción • Sialografía con alteraciones difusas ductales y acinares. • Flujo salival sin estimular de 1,5 ml o menos en 15 minutos. 5. HISTOPATOLOGÍA • Biopsia salival grado 3-4 de la clasificación de Chisholm y Mason. 6. INMUNOLOGÍA (una prueba positiva) • Anti-Ro/SS-A. • Anti-La/SS-B. Se requiere la presencia de 4 de los 6 criterios, siendo obligatoria la inclusión de la biopsia salival o de los anticuerpos anti-Ro/La en los 4 criterios necesarios Punto de vista clínico

Ac anti-Ro y anti-La forman parte del criterio diagnóstico. Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Síndrome de Sjögren Ac anti-Ro y anti-La forman parte del criterio diagnóstico. Se recomienda descartar Síndrome de Sjögren secundario (ds-DNA, anti-centrómero, anti-histona, antifosfolípido). No sirven para monitorizar actividad ni pronóstico. Punto de vista clínico

ANA no sirven para distinguir primario de secundario. Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Fenómeno de Raynaud Diagnóstico clínico. ANA no sirven para distinguir primario de secundario. No hay medidas preventivas. Sólo solicitar estudio de autoinmunidad si existe sospecha de conectivopatía. Punto de vista clínico

Diagnóstico clínico+histológico Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Vasculitis Diagnóstico clínico+histológico ANCA (Ac anti citoplasma de neutrófilo) c-ANCA (proteinasa 3): Enfermedad Wegener. p-ANCA (mieloperoxidasa): Panarteriris microscópica (PAM). Su papel como marcador de actividad está en discusión. Punto de vista clínico

Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Síndrome Antifosfolípido A. Harris. Br J Rheumatol 1987; 26:19 Manifestaciones clínicas Trombosis arterial y/o venosa. Abortos y/o muertes fetales de repetición. - Trombocitopenia. Parámetros de laboratorio. Anticuerpos anticardiolipina (IgG). Anticoagulante lupico. Anticuerpos anticardiolipina IgM, y AL. Un criterio clínico más otro analítico en más de una ocasión separados por un intervalo superior a 8 semanas. Se recomienda descartar SAF SECUNDARIO Punto de vista clínico

Diagnóstico es clínico. ANA + se asocian a mayor riesgo de uveítis. Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Artritis crónica juvenil Diagnóstico es clínico. ANA + se asocian a mayor riesgo de uveítis. Artritis Reumatoide Frecuentemente ANA +. No tienen papel en diagnósticoni pronóstico. Factor reumatoide si está incluido en los criterios diagnósticos. Anticuerpos anti-péptido citrulinado: útiles en AR sero-negativa Punto de vista clínico

Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Hepatitis autoinmune ANA + en múltiples hepatopatías. No sirven para monitorizar actividad ni tienen valor pronóstico. Esclerosis múltiple Hasta 25% tienen ANA +. Pueden ayudar a diferenciar EM de manifestaciones neuropsiquiátricas de LES. No sirven para monitorizar actividad ni tienen valor pronóstico. Punto de vista clínico

Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Tiroiditis autoinmune Hasta 20-70% pueden tener ANA +. No sirven para monitorizar actividad ni tienen valor pronóstico. Fibromialgia Hay estudios que sugieren que tienen más prevalencia de ANA +. No sirven para monitorizar actividad ni tienen valor pronóstico. Punto de vista clínico

Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Punto de vista clínico

Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Los ANA genéricos pueden ser positivos en individuos sanos y en enfermedades distintas de LES por lo que NO se deben usar como screening de ninguna enfermedad, autoinmune o no. Punto de vista clínico

Empleo racional de los ANA y otros autoAc Dra. Mª José Esteban Giner Medicina Interna Alcoi Punto de vista clínico