Dr. J. Antonio Lorenzo N. Julio 2014 Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Asociación de Seleccionadores de Riesgo de Personas Dr. J. Antonio Lorenzo N. Julio 2014

Manifestaciones clínicas Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Manifestaciones clínicas Angina de esfuerzo Angina inestable Infarto del miocardio Isquemia silenciosa

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Factores asociados: Edad Diabetes mellitus Hipertensión arterial Dislipidemias Colesterol elevado. HDL baja Tabaquismo Mayor Edad. En mujeres, en la posmenopausia

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Factores Predisponentes Genética. Historia Familiar de enfermedad prematura Obesidad Central Inactividad Física Factores psicosociales

EL ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales EL ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) Es el método mas utilizado para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Es de gran utilidad para el reconocimiento de hipertrofia ventricular, en menor grado de los crecimientos auriculares. Para el diagnóstico de los trastornos del ritmo, bloqueos de rama y otras alteraciones de la conducción eléctrica del corazón. Es Accesible. De fácil aplicación. Bajo costo

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales EL ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) Para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. En el ángor de esfuerzo o inestable, En un gran porcentaje de los pacientes no hay cambios en el ECG a menos que el registro se realice durante una crisis anginosa o durante el esfuerzo. Los cambios consisten fundamentalmente en desviaciones del segmento ST-T o inversión de la onda T y son transitorios.

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales En el infarto agudo: Hay elevación del ST-T , que paulatinamente deja lugar a inversión de la onda “T” y aparición de ondas “Q” profundas y anchas en las derivaciones correspondientes a la zona infartada. Estos cambios persisten por largo tiempo e incluso de por vida. Estos casos se clasifican como infartos con elevación del ST. (IMEST). Son infartos que afectan la totalidad del grosor de la pared ventricular. Hay casos con cuadro clínico y enzimático típico del infarto y sin embargo cursan sin elevación del ST-T (IMSEST), desde el punto de vista práctico estos casos suelen tener evolución mas favorable. Solo afectan parte del grosor de la pared ventricular. .

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales En el infarto antiguo, Se manifiesta por la presencia de ondas “Q” patológicas y algunas veces por la presencia de ondas T invertidas, que no se modifican en forma significante con el paso del tiempo. Debe correlacionarse con la clínica. Hay patologías cardiovasculares que pueden acompañarse de ondas “Q” que no son por necrosis del miocardio El ECG permite conocer que parte del ventrículo está afectada y en cierta forma su extensión.

EL ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales EL ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO Para el diagnóstico de C. Isquémica Se basa en: Cambios en el ECG Síntomas durante la prueba Respuesta de la presión arterial Indica: Localización de la zona de isquemia Capacidad funcional (mets) Debe interpretarse en el contexto del paciente. Hay falsas positivas y falsas negativas Tiene contraindicaciones formales Debe practicarse en laboratorios especializados

EL ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales EL ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO Para el diagnóstico de Cardiopatía Isquémica Tiene una sensibilidad y especificidad del 85% aprox. En las mujeres es un poco mas baja, aprox. 70% En la población asintomática (chequeos) es del 70%. Cuando el ECG de reposo muestra anormalidades se dificulta la interpretación del postesfuerzo. Infarto previo, bloqueos de rama, etc., se propician tanto las falsas positivas como las negativas

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Biomarcadores Enzimas Cardiacas (solo se indican en los cuadros agudos) Los biomarcadores son sustancias que normalmente se encuentran el interior de las células y cuando estas son lesionadas salen al plasma Por diferentes técnicas pueden ser reconocidas y medidas, el tiempo de aparición y permanencia en el plasma es diferente para cada una de ellas, son muy útiles para el diagnostico y pronóstico. Su elevación se relaciona con la magnitud del daño tisular. Las mas relacionadas con el miocardio son: CPK MB Creatin fosfokinasa fracción MB T1 Troponina CK Creatin kinasa PCR Proteína “C” reactiva (de alta especificidad)

Telerradiografía del tórax Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Telerradiografía del tórax Posición, tamaño y contorno del corazón Vascularidad y parénquima pulmonar Calcificaciones o radiolucidez anormales Alteraciones del tórax óseo Seguimiento de la evolución y correlación clínica

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales MEDICINA NUCLEAR Perfusión del miocardio Consiste en inyectar en la vena un “radiofármaco” que tiene la propiedad de “fijarse” solamente en el miocardio sano. Cuando hay tejido isquémico o infartado aparece un defecto en la imagen. Cuando aparece un defecto de captación transitorio es por isquemia, en el infarto es permanente Tiene mayor especificidad que el ECG sobretodo cuando el ECG de reposo muestra alteraciones por lesiones previas o por bloqueos de rama. El equipo y la tecnología son altamente sofisticados. Esto aumenta el costo

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales ECOCARDIOGRAMA: Permite el análisis de las estructuras y función del corazón. Muy útil para conocer la función ventricular izquierda La disminución de la función ventricular aumenta el riesgo de mortalidad Para el pronóstico en general, a mayor grado de disfunción, mayor es el riesgo Identificación de complicaciones del infarto del miocardio

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Eje largo normal Vista de cuatro cavidades. Antiguo infarto con aneurisma apical

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Cateterismo cardiaco

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Cateterismo cardiaco Hay diferentes formas de cateterismo, para la cardiopatía isquémica es fundamental la angiografía coronaria. Por el riesgo que implica debe ponderarse con objetividad el beneficio contra el riesgo. El costo debe ser considerado para la decisión final. Se realiza en un laboratorio especializado, a través de un acceso arterial, habitualmente femoral, cubital o radial, por un introductor se desliza un cateter, preformado, hasta la raíz de la aorta, se identifica cada una de las arterias coronarias y se inyecta un material de contraste en el origen de cada una de ellas y se registra el paso del material a lo largo de su recorrido, la observación se hace desde ángulos diferentes.

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Contraindicaciones Insuficiencia renal (aguda o crónica) Hemorragia activa Infarto o hemorragia cerebral en evolución Hipertensión arterial grave no controlada Desequilibrio hidroelectrolítico Vasculopatía periférica que impide el acceso Coagulopatías Reacción anafiláctica al material de contraste. Negativa del paciente

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Obstrucción Crítica de DA y Total de Cx

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Coronaria derecha, circ colateral a la D. A.

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Angiotomografia Computada La TCMD del corazón es un método no invasivo, rápido, con capacidad multiplanar, de menor costo que la angiografía, y que genera imágenes cardíacas y extracardíacas sin la interferencia o sobreposición de estructuras adyacentes. La mayor resolución temporal por la velocidad del registro (<de 1 seg.) y al procedimiento de reconstrucción han permitido una mejoría significativa en la exactitud diagnóstica de la TCMD de las arterias coronarias. TCMD Tomografía computada multi detector Kimura E. y col Arch. Cardiol. Méx. vol.77 no.2 México abr./jun. 2007

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Angiotomografia computada Kimura E. y col Arch. Cardiol. Méx. vol.77 no.2 México abr./jun. 2007

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Angiotomografia computada Coronaria derecha normal Descendente anterior normal

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Angiotomografia computada Reconstrucción curvilínea de la coronaria derecha

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Prevención Primaria Médico Angioplastia Revascularización Quirúrgica Prevención secundaria

Bajar de peso. Alimentación baja en grasas animales. Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Tratamiento Prevención Primaria Adecuar el estilo de vida: Bajar de peso. Alimentación baja en grasas animales. Ejercicio programado (caminar 30 a 45 min 4 o 5 por semana) Evitar los factores de riesgo modificables Tabaquismo Hipertensión arterial Dislipidemia Control de la diabetes.

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Infarto agudo del miocardio o angina inestable Medidas generales: Analgesia. Sedación. Oxigeno suplementario. Nitratos sublinguales. Heparina. Aspirina. Antiagregantes plaquetarios. Reperfusión del miocardio: Ventana terapéutica. Menos de 6 hs de iniciado el cuadro agudo. Trombolíticos, son mas efectivos cuanto mas pronto se inicien. Tienen contraindicaciones. Es posible iniciarlos en cualquier sala de urgencias.

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Infarto agudo del miocardio y angina inestable Angioplastia coronaria: Angioplastia Primaria (cuando se tiene la sala de hemodinámica disponible) Es cuando se puede realizar dentro de las primeras 6 hs. de inicio del cuadro agudo. Tiene mayor riesgo pero con resultados muy favorables Angioplastia. Dentro de los primeros días de evolución, una vez estabilizado el cuadro agudo.

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales ¿En que consiste?

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Arteria circunfleja, con stent permeable

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Revascularización quirúrgica del miocardio Ha sido en gran parte remplazada por la angioplastia, actualmente menos del 30% de los pacientes con cardiopatía isquémica son sometidos tratamiento quirúrgico. Hemoductos aorto coronarios. Injerto de vena safena invertida que se anastomosa de la aorta ascendente hacia la porción distal de la obstrucción coronaria. Implante de la arteria mamaria interna izquierda hacia la porción distal de la descendente anterior.

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Costillas Art. Mamaria interna Revascularización quirúrgica de la coronaria descendente anterior con implante de arteria mamaria interna Desc. Anterior obstr. proximal Ventrículo izq.

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Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales Angiotomografia Coronaria

Cardiopatía Isquémica Diagnóstico y Tratamiento Consideraciones Generales