Trauma Axial C0, C1 y C2 Tratamiento Dr. Ernesto Catalá

Conceptos generales Epidemiología 78% de los pacientes lesión esquelética Lesiones espinales 6% 50% lesión neurológica Lesión medular traumática 29 a 50 casos / 1000000 USA lesión medular traumática en 1124/1000000 habitantes.

Conceptos generales Causas Accidentes de tránsito > 50 % Caídas 25% Armas de fuego 15% Deportes 10%

Conceptos generales Incidencia Las lesiones medulares traumáticas se sitúan: - cervical (64%) - lumbar (24%) - torácicas (17%) 4/1 hombre /mujer (edad media: 29 años) Pacientes pediátricos 5% de lesiones medulares 42% < 9 años y el 8% entre 15 y 17 años presentan lesión medular con Rx normales

Manejo inicial Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (A.T.L.S.) del Colegio Americano de Cirujanos. Séptima edición. 2004 Todo paciente con sospecha de lesión de la columna debe ser inmovilizado por arriba y por debajo del sitio sospechoso Posición neutra sin rotación o flexión No se debe reducir una deformidad obvia ni alinear la columna para inmovilizar si esta maniobra produce dolor. La lesión cervical necesita de la inmovilización continua de todo el paciente con un collar cervical semirrígido, inmovilización de la cabeza y una tabla larga, cintas y cinturones, antes y durante el traslado a una institución médica especializada.

Tratamiento Urgente Inestabilidad Reconocimiento oportuno y determinación de la estabilidad Inestabilidad Es la incompetencia de las estructuras primarias y secundarias, para poder conjugar las funciones de apoyo, movimiento y protección del tubo neural

Tratamiento Urgente Tratamiento Urgente Reconocimiento oportuno y determinación de la estabilidad Reducción con compás de Gardner-Wells o un halo Tracción contraindicada en lesiones por distracción del raquis

Tratamiento Urgente _ Bolo de 30 m/kg y luego infusión de 5,4 mg/kg/h Lesión neurológica: Metilprednisolona _ Bolo de 30 m/kg y luego infusión de 5,4 mg/kg/h Infusión durante 24 hs si el bolo se administró dentro de las 3 hs tras la lesión _ Infusión durante 48 hs si el bolo se administró dentro de las 3-8 hs tras la lesión _ No se obtiene beneficio si se administra después de 8 hs de lesión.

Semiología Correcto examen neurológico incluyendo pares craneales - examen sensitivo - examen motor - reflejos - tono anal Utilizamos la escala de ASIA y Frankel

Escala de Frankel A) lesión neurológica completa (motora y sensitiva) B) motor ausente / sensitivo presente C) motor poco útil D) motor útil E) motor normal

Gravedad del traumatismo raquídeo Depende de: * Nivel lesional * Lesión raquídea: estable o inestable * Lesión neural: _ sin daño neurológico _con daño neurológico parcial o total * La preservación del reflejo y sensibilidad anal define una lesión parcial o total

Imágenes Radiografía simples Estudio principal Sensibilidad del perfil 90% Frente, oblicuas y transoral, aumenta sensibilidad 100%

Imágenes Tomografía computada Indicada en: sospecha de fractura luxación confirmada visualización incompleta en Rx mejor visión de elementos óseos pacientes con alteración de la conciencia

Imágenes Resonancia nuclear magnética Lesiones medulares, disco y ligamentarias Menos específica para lesiones de los elementos posteriores Útil en pacientes con displasias cráneo-cervicales

Función Columna cervical Segmento superior: C0 - C1 - C2 Segmento inferior: C3 a C7 unidad rotatoria unidad de flexión y deslizamiento

Fracturas de la columna cervical superior Estructuras situadas entre el foramen magno y la porción craneal de C3 Autopsias en politraumatizados - 85% lesiones ligamentarias puras en la región cráneo cervical Las Rx laterales continua siendo el estudio mas importante

Mediciones radiográficas Partes blandas prevertebrales Línea espinolaminar anterior Línea de Wackenhein A.D.I intervalo atloideo-odontoideo D.B.I PAL-B Simetría de odontoides y mazas laterales transoral

Mediciones radiográficas Partes blandas prevertebrales Línea espinolaminar anterior Línea de Wackenhein A.D.I intervalo atloideo-odontoideo D.B.I PAL-B Simetría de odontoides y mazas laterales transoral

Mediciones radiográficas Partes blandas prevertebrales Línea espinolaminar anterior Línea de Wackenhein A.D.I intervalo atloideo-odontoideo D.B.I PAL-B Simetría de odontoides y mazas laterales transoral

Mediciones radiográficas Partes blandas prevertebrales Línea espinolaminar anterior Línea de Wackenhein A.D.I intervalo atloideo-odontoideo D.B.I PAL-B Simetría de odontoides y mazas laterales transoral

Mediciones radiográficas Partes blandas prevertebrales Línea espinolaminar anterior Línea de Wackenhein A.D.I intervalo atloideo-odontoideo D.B.I PAL-B Simetría de odontoides y mazas laterales transoral

Mediciones radiográficas Partes blandas prevertebrales Línea espinolaminar anterior Línea de Wackenhein A.D.I intervalo atloideo-odontoideo D.B.I PAL-B Simetría de odontoides y mazas laterales transoral

Mediciones radiográficas Partes blandas prevertebrales Línea espinolaminar anterior Línea de Wackenhein A.D.I intervalo atloideo-odontoideo D.B.I PAL-B Simetría de odontoides y mazas laterales transoral

Mediciones radiográficas Partes blandas prevertebrales Línea espinolaminar anterior Línea de Wackenhein A.D.I intervalo atloideo-odontoideo D.B.I PAL-B Simetría de odontoides y mazas laterales transoral

Radiografías dinámicas y con tracción Inestabilidad no evidenciada en otros estudios Paciente conciente, superado el cuadro agudo Sin signos obvios de fractura o luxación Previa prueba de tracción

Tomografía computada Cortes menores de 2 mm Es útil la reconstrucción helicoidal

Resonancia nuclear magnética Útil para valorar lesiones medulares y lesiones disco ligamentarias

Tratamiento incruento Ortesis Tracción esquelética Halo chaleco inmovilización mas estable La mayoría de las lesiones son pasibles de tratamiento incruento

Tratamiento incruento Complicaciones Locales: Invasión de la dura por los clavos Propagación de fractura craneal Infección Pérdida de fijación Escaras Sistémicas: Compromiso respiratorio Tromboembolia Úlceras Sepsis

Tratamiento incruento Complicaciones J.C. Vertullo. Pin-Site Complications of the Halo Thoracic Brace With Routine Pin-Tightening. Spine 1997; 22: 2514-2516. 266 casos % Infección superficial Aflojamiento de clavos Deslizamiento de halo Cefalea Dolor puntual sobre clavos Queja sobre cicatriz residual Cefalea con necesidad de retiro de halo Penetración de tabla interna sin pérdida de LCR 6 3.7 2.6 1.9 1.1 0.4

Tratamiento quirúrgico Descompresión: Raramente indicada, solo en pacientes con displasia cráneo cervical y descompresión de fosa posterior Osteosíntesis: Fracturas de odontoides tipo 2 Espondilolistesis traumática tipo 2 Artrodesis: Vía anterior: fusiones C2-C3 en Fr. del ahorcado tipo 2A rescate de una fusión C1-C2 fracasada Vía posterior: fusiones occipitocervicales fr. odontoides tipo 2 desplazadas lesiones de ligamento transverso seudoartrosis odontoides Vía combinada: espondilolistesis C2 tipo 3

Abordajes Abordaje anterior Abordaje posterior Abordaje transoral * Fijación con tornillos de la fractura de odontoides tipo II * Colocación de placa cervical anterior y fusión de espacio C2-C3 * Artrodesis anterior de las superficies articulares C1-C2 Abordaje posterior * Exploración anatómica relativamente simple * Posibilidad de extender el procedimiento a craneal o caudal Abordaje transoral * Compresión de la médula espinal

Fractura del cóndilo occipital (C0) Clasificación Anderson y Montesano (1988) Tipo I conminución por carga axial Tipo II extensión hacia base de cráneo Tipo III avulsión (inestable)

Fractura del cóndilo occipital (C0) 5,4 % de los pacientes con lesiones craneales TC es fundamental para el diagnóstico Aumenta sospecha con lesión de pares craneales bajos

Fractura del cóndilo occipital (C0) I. Alcelik. Occipital Condylar Fractures. Review of the Literature and Case Report. J Bone Joint Surg [Br] 2006; 88-B: 665-669 58 pacientes tratados con collar cervical 37 recuperación completa 12 déficit neurológico residual 1 dolor cervical crónico 1 limitación de la movilidad

Fractura del cóndilo occipital (C0) I. Alcelik. Occipital Condylar Fractures. Review of the Literature and Case Report. J Bone Joint Surg [Br] 2006; 88-B: 665-669 3 pacientes con tratamiento quirúrgico Indicaciones: _ Presión sobre arteria vertebral _ Desplazamiento con paresia de pares craneales bajos _ Compresión de tronco encefálico

Disociación occipito-atloidea Rx: lineas de Harris, Wackenheim y el cociente de Powers TC y RNM Rx con tracción bajo intensificador

Disociación occipito-atloidea Tratamiento La mayoría muere por lesión del tallo cerebral y apnea Se recomienda la inmovilización de la columna. Fusión desde el occipital a C2 si se consigue fijación con tornillos transarticulares Artrodesis desde occipital a C3 para lograr un montaje estable

Fracturas del atlas Clasificación Edwards-Levine Fr. apófisis transversa Fr. arco posterior (Sherk) Fr. arco anterior Fr. conminuta o masa lateral Fractura de Jefferson: tipo 1: separación menor de 7 mm (estable) tipo 2: separación mayor de 7 mm (inestable)

Fracturas del atlas Tratamiento Fractura aislada mínimamente desplazada Ortesis Desplazamiento significativo Reducción cerrada con tracción craneal seguida de inmovilización con halo Rx dinámicas para evaluar estabilidad

Lesiones atloaxoideas Lesiones del ligamento transverso en ausencia de fractura _ Difícil diagnóstico _ D.A.O: 3mm en adultos y 5 mm en niños _ Asimetría de la cortical anterior de la odontoides con la posterior del atlas

Lesiones atloaxoideas Tratamiento Tipo A Desplazamiento rotatorio no traumático o traumático Reducción con tracción suave e inmovilización externa con protección

Lesiones atloaxoideas Tratamiento Tipo B Lesión e insuficiencia del ligamento trasverso I Lesión ligamentaria pura II Avulsión ósea Artrodesis atloaxoidea primaria con fijación interna estable

Lesiones atloaxoideas Tratamiento Tipo C Distracción Instrumentación occipitocervical

Fracturas de odontoides Representa el 41 % de Fr. de axis (Anderson y D’ Alonso) Tipo I: avulsión del extremo distal Tipo II: base Tipo III: cuerpo

Fracturas de odontoides Tratamiento Fractura tipo I aislada o III mínimamente desplazada Ortesis o halo chaleco Fractura tipo III desplazada Reducción con tracción esquelética seguida de inmovilización con halo Fractura tipo II no desplazada o mínimamente desplazada Halo chaleco si Agudas/subagudas reductibles con buena calidad ósea Tornillo no Artrodesis atloaxoidea vía posterior

Fracturas de odontoides Tratamiento G. J. Przybylski, M.D. Introduction to odontoid fractures: controversies in the management of odontoid fractures. Neurosurg. Focus. 2000 Vol 8. 1-3 Tipo II Seudoartrosis en 1/3 de los casos Mayor riesgo: _ > 40 años _ Desplazamiento > 4-6mm _ Desplazamiento posterior

Fractura de C2 Espondilolistesis traumática Representa el 38 % de fr. axis tipo I: sin desplazamiento tipo II: desplazada tipo IIa: desplazada con disrupción del complejo disco ligamentario C2-C3 tipo III: luxación facetaria C2-C3 (Efendi modificado por Levine)

Fractura de C2 Espondilolistesis traumática Tratamiento Tipo I o II Ortesis o inmovilización con halo Tipo IIa muy desplazadas Estabilización quirúrgica y artrodesis C2-C3 Tipo III Doble abordaje artrodesis C2-C3

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

Caso 5

Caso 6

Caso 7

Caso 8

Caso 9

Caso 10

Caso 11

DG R Masc – 20 años Paciente con antecedente de traumatismo axial de columna cervical en cama elástica Intenso dolor a la palpación de las apófisis espinosas altas Sin déficit neurológico Se inmoviliza con collar semi-rígido Se solicitan estudios

Se coloca halo chaleco

Rx control a los 3 meses

Rx control al año

Rx control al año

Rx Control a los 2 años

B.A. 65 años Accidente automovilístico el día jueves 21/4/11en Bahía Blanca Politraumatismos + TEC con perdida de conocimiento Internada y derivada a BsAs el día 29/4/11 con Collar Filadelfia Presenta cervicalgia y dorsalgia sin déficit neurológico

Se coloca Halo Chaleco

Rx control a 3 meses sin halo

Conclusiones Se debe sospechar un traumatismo raquimedular en todo paciente politraumatizado Evitar mayores lesiones durante el traslado y evaluación del paciente El tratamiento de lesiones espinales requiere una actividad coordinada de un equipo medico que incluye médicos de urgencias, traumatólogos, cirujanos espinales, cirujanos generales, radiólogos y anestesistas. Se debe restaurar y mantener el alineamiento de la columna para obtener una columna estable y curada. La intervención precoz, quirúrgica o no, facilita la rehabilitación del paciente.

Muchas Gracias