TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO MANEJO HOSPITALARIO CRITERIOS PARA TAC URGENTE TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO ECG <14/15 TRAMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO ECG 15/15 SI ASOCIADO A : * Fractura de cráneo * Focalización neurológica * Crisis Convulsivas Postraumáticas Rx de CRÁNEO ??

TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO MANEJO HOSPITALARIO Continuar con Protocolo anterior. Mantener los siguientes parámetros: PA Sistólica > 90 mmHg PaCO2 35 – 37 mmHg O2 sat > 94% Tratar, si se sospecha de HIC (anisocoria, descerebración, deterioro neurológico), con: Hiperventilación PaCO2 30 – 35 mmHG Manitol 0,5 – 1 g/k en bolo si paciente Normotenso, si Hipotenso usar S. Fisiológico Hipertónico 3,5% 250 cc en bolo

TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO MANEJO HOSPITALARIO CRITERIOS DE INTERNACIÓN A. TCE MINIMO - Alta domiciliaria con orientación - Internación cuando: * Existen lesiones asociadas * No tiene quien lo cuide en la casa * Niños o ancianos? B. TCE LEVE - TAC de cráneo urgente - Si no hay lesiones : Alta con orientaciones - Si hay lesiones : Internación en sala común

TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO MANEJO HOSPITALARIO CRITERIOS DE INTERNACIÓN C. TCE MODERADO - TAC de cráneo y Rx. C. Cervical urgente - Si ECG 13/15 : Internación en sala común - Si ECG 9-12/15 : Internación en Terapia Intermedia D. TCE SEVERO - Internación en UTI

TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES - UTI Cabecera elevada 30º en posición neutra Analgesia Normo termia PAM entre 80 – 100 mmHg PPC > 70 mmHg Pa O2 > 70 mmHg Pa CO2 entre 30 – 35 mmHg Hb > 10 g/dl Osmolaridad Plasmática entre 290 – 310 Glicemia < 110 mg/dl Profilaxis con Fenitoína o Fenobarbital?

TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO TRATAMIENTO INDICACIONES PARA USO DE MANITOL Traslado al hospital ( dosis 1 g/ k ) Maniobras Peligrosas: Intubación – traslados para estudios ( dosis 0,5 g/ k ) Herniación o riesgo de herniación por HIC s/ PIC ( dosis 0,5 g/ k ) Tratamiento de HIC para mantener PIC < 20 y PPC > 70 mmHg ( dosis 0,25 g/k )

TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO TRATAMIENTO INDICACIONES PARA MONITORIZAR PIC Todo paciente en ECG < 8/15 luego de reanimación con TAC anormal al ingreso Ante TAC normal si tiene dos de los sgtes factores: - Más de 40 años - Signo uni o bilateral de descerebración - Presión sistólica < 90 mmHg En todo paciente con TCE moderado (9-13/15) con lesiones graves en TAC que así lo justifiquen.

HIPERTENSION INTRACRANEAL TENSION/PRESION ARTERIAL MEDIA (TAM) PRESIÓN INTRACRANEANA (PIC) PRESION PERFUSIÓN CEREBRAL (PPC)

PRESION INTRACRANEAL COMPONENTES INTRACRANEALES Encefalo Sangre Líquido Cefalo Raquídeo (LCR) Teoría de Monro y Kellie Los 3 componentes son incompresibles Una esfera rígida ocupada en su capacidad con un contenido NO compresible

TEORIA DE MONRO / KELLIE

PRESIÓN INTRACRANEAL - PIC NORMAL: 10-15 mmHg PULSATIL: varía con pulso y respiración COMPLIANCE CEREBRAL Es el volumen necesario para elevar la PIC ELASTANCIA CEREBRAL Es el aumento de la PIC por unidad de volumen

PRESIÓN INTRACRANEAL - PIC

PRESIÓN INTRACRANEAL – PIC COMPLIANCE CERTEBRAL

PRESIÓN INTRACRANEAL – PIC MONITOREO TECNICAS CATETER EPIDURAL TORNILLO DE RICHMOND CATETER SUBDURAL CATETER INTRAPARENQUIMATOSO CATETER VENTRICULAR

MONITOREO DE LA PIC

PRESIÓN INTRACRANEAL – PIC MONITOREO

PRESIÓN INTRACRANEAL – PIC MONITOREO

PRESIÓN INTRACRANEAL – PIC MONITOREO CURVA DE PIC

HIPERTENSION INTRACRANEAL PPC PRESION DE PERFUSION CEREBRAL PPC = PAM – PIC (80-100) – 20 = 60 - 80 mmHg

ESCALA DE MARSHALL PARA TCE LESION DIFUSA I No se visualiza lesión por TAC LESION DIFUSA II Cisternas abiertas. Desvío = o < 0,5 cm Sin lesión ocupante LESION DIFUSA III Cisternas comprimidas. Lesión ocupante < 25 cc LESION DIFUSA IV Cisternas ausentes. Desvío > 0,5 cm LESION CON EFECTO DE MASA EVACUADA LESION CON EFECTO DE MASA NO EVACUADA O > 25 cc

MARSHALL III

PACIENTE CON TCE SEVERO CUYA H.I.C.(por PIC): TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO TRATAMIENTO INDICACIONES PARA CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA PACIENTE CON TCE SEVERO CUYA H.I.C.(por PIC): NO responde a: drenaje de lesión ocupante, Drenaje de LCR, Medidas Osmóticas H.I.C. refractaria con Marshall III por TAC Si las medidas terapéuticas para mantener una PIC < 20 mmhg van en aumento progresivo. Previa al Coma Barbitúrico. VENTAJAS FRENTE AL COMA BARBITÚRICO Menos complicaciones hemodinámicas e infecciosas Generalmente la PIC se estabiliza en 24 hs y se puede suspender la sedación Menor costo (menos complicaciones y menor tiempo UTI)

CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA

CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA CRANEOPLASTIA

TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO COMPLICACIONES INFECCIOSAS Neumonía por aspiración ( 40-60% en TCE Grave) Neumonía intra hospitalaria Sinusitis Flebitis Infección urinaria Sepsis por catéter de vía central Ventriculitis ( Cateter PIC) 5 – 10% hasta el día 7 40% luego del día 14 Meningitis pos TCE ( Fístulas LCR – Lesiones penetrantes)

TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Hipoxemia Edema Agudo de Pulmón Neurogénico ( Grave poco frecuente; Moderado 40%) ELECTROLÍTICAS 60% presenta algún desorden Hiponatremia (> Iatrogénico- Sind. Sal Cerebral: FNA - F.Hipotalámico Natriurético) < 120 = Convulsiones SSIADH ( Na <130 – Osmolaridad < 280 – Na urinario > 40 osmolaridad plasmática < urinaria – densidad urinaria >1010 Hipernatremia : Iatrogénica – Diabetes insípida Tto. Desmopresina.)

COMPLICACIONES ESPASTICIDAD

COMPLICACIONES ESCARAS L.A.D.