Dr. Juan Yerandy Ramos Contreras H.M.C. Dr. Luis Díaz Soto Tratamiento Endoscópico del Episodio Agudo de Sangramiento Digestivo Alto de origen no variceal. Dr. Juan Yerandy Ramos Contreras H.M.C. Dr. Luis Díaz Soto

Triage y estratificación de riesgo de resangrado y muerte en pacientes con S.D.A. no variceal Índice de Blatchford (0-23) Basado en la evaluación clínica y de laboratorio. Índice de Rockall (0-11) Basado en la evaluación clínica y endoscópica.

Clasificación de Forrest Clase Resangrado Mortalidad I Ulcus sangrante activo 35% 11% Ia Sangrado en jet Ib Sangrado en sábana II Ulcus sin sangrado activo IIa Vaso visible IIb Ulcus con coágulo 10% 7% IIc Manchas rojas u oscuras < 5% 2% III Ulcus con la base limpia Forrest JA et al. Lancet 1974; 2: 394

Tto. Endoscópico Riesgo Relación Forrest-Riesgo de resangrado y muerte-Tto. endoscópico (Rockall) Clasificación Tto. Endoscópico Riesgo I Ulcus sangrante activo Sí Alto Ia Sangrado en jet Ib Sangrado en sábana II Ulcus sin sangrado activo IIa Vaso visible IIb Ulcus con coágulo IIc Manchas rojas u oscuras No Bajo III Ulcus con la base limpia No Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

Alternativas para la limpieza del estómago Utilizar una sonda accesoria (Levine). Utilizar un endoscopio terapéutico (canal amplio, de 6 mm) Perfusión de Eritromicina: 3-5 mg/kg o 250 mg i.v. 20-30 min. antes de la endoscopia. Cambios en la posición del paciente. Disolución y aspiración del contenido hemático (coágulos frescos).

Métodos de hemostasia endoscópica Inyectoterapia (Vasoconstricción-coagulación-compresión local) Epinefrina Polidocanol y sustancias esclerosantes (cianoacrilato, alcohol absoluto, dextrosa hipertónica, etanolamina) Cloruro de sodio Agua destilada Otros

Epinefrina Diluida 1:10,000 Hasta 35-45 ml (15-25 ml) por sesión. Se ha observado que grandes volúmenes no causan daño cardiovascular severo.

Polidocanol y sustancias esclerosantes Están prácticamente en desuso, sustituidos por la epinefrina y los demás métodos, por el daño tisular y el riesgo de perforación con dosis no controladas sobre todo en la mitad alta del estómago, no así en el resto del cuerpo-antro-duodeno. Hasta 2 ml por sesión: de 0,1-0,3 ml por inyección en los 3 ó 4 sitios alrededor de la lesión.

Métodos de hemostasia endoscópica 2. Térmicos Con contacto hístico -Electrocoagulación Monopolar Bipolar o multipolar -Sonda calefactora

Métodos de hemostasia endoscópica 2. Térmicos (cont.) Sin contacto hístico -Fotocoagulación Nd-Yag Argón -Argón plasma coagulador (APC)

Métodos de hemostasia endoscópica 2. Térmicos (cont.) Se debe comenzar con 4-5 pulsaciones (pedalazos) de 30 J cada una inicialmente y si persiste el sangramiento se debe repetir, finalmente si no cesa se darán mantenidas pulsaciones de 15-20 J. Se debe tener cuidado con la electrocoagulación monopolar pues al no ser superficial, a diferencia de la multipolar, se puede perforar.

Métodos Mecánicos Clips: Suturas mecánicas helicoidales Bandas elásticas

Métodos de hemostasia endoscópica. Técnica única: no existe un método único superior a otro de forma evidente Combinación de técnicas Inyección de adrenalina + termocoagulación Coffin B et al. Gastrointest Endosc 2002; 56: 174; Frossard JL et al. Gastroenterology 2002; 123: 17; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

¿Qué hacer cuando se encuentra un coágulo? Inyección en la base del coágulo con solución salina/epinefrina para promover la hemostasia. Remoción del coágulo mediante aspiración o la técnica de guillotina. Aplicación de método hemostásico térmico o colocación de clips si sangrado subyacente, hasta la formación de una huella. Bleau BL et al. Gastrointest Endosc 2002. 56: 1-6 Ferguson CB et al. Gastroenterolo Clin N Am 2005; 34:607-621.

Protuberancias no sangrantes: (Clasificación de Freeman) Vaso: lesión pálida, similar en su color al del suelo de la úlcera, desde donde protruye, de aspecto traslúcido o perlado. Vaso con coágulo adherido: protruye desde el suelo, pero con un coágulo encima. Coágulo centinela: tapón pigmentado o pequeño coágulo adherido a un suelo plano de la úlcera. Freeman ML, et al. The non.bleeding visible vessel versus the sentinel clot: natural history and risk of rebleeding. Gastrointest Endosc 1993;39:359-366. 

Factores predictivos de mala hemostasia endoscópica Ulcus de localización bulbar posterior y curvatura menor alta hacia cara anterior Ulcus de tamaño ≥ 2 cm Shock al ingreso Sangrado activo durante la endoscopia Presencia de sangre fresca en estómago Hemoglobina sérica < 8 g/dL Vaso visible sangrante ≥ 2mm de diámetro