ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRONICA Bioq. Cornou Laura Bioq. Gonnet Andrea

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Grupo heterogéneo y poco frecuente de enfermedades genéticas caracterizadas por alteraciones cuantitativas y/o cualitativas que comprometen en forma individual o combinada los distintos componentes del sistema inmune. Sistema B o humoral Sistema T o celular Sistema fagocítico Sistema del Complemento EGC

INMUNIDAD INNATA

EXTRAVASACION LEUCOCITARIA

GRANULOCITOS NEUTROFILOS ESTADIOS DE MADURACION PROMIELOCITO BLASTO MIELOCITO METAMIELOCITO NEUTROFILO SEGMENTADO CAYADO

MECANISMO DE DESTRUCCION DE PATOGENOS 1) RECONOCIMIENTO DEL PATOGENO 2) FAGOCITOSIS 3) DESTRUCCION DEL PATOGENO POR DIFERENTES MECANISMOS MICROBICIDAS

MECANISMOS MICROBICIDAS INDEPENDIENTES DEL O2 Gránulos azurófilos o primarios: lisozima,proteína incrementadora de la permeabilidad bacteriana, elastasa, catepsina G y esterasas. Gránulos específicos o secundarios: apolactoferrina,proteína de unión a la vitamina B12, lisozima, colagenasa, activador del plasminógeno. Gránulos terciarios: colagenasa, acetiltransferasa y lisozima.

MECANISMOS MICROBICIDAS DEPENDIENTES DEL O2 Peróxido de hidrógeno Anión superóxido Anión hipoclorito Radical hidroxilo Oxígeno singulete Cloraminas El proceso que conduce a la generación de IRO se denomina estallido respiratorio.

SINTESIS DE IRO 2 O2 + NADPH 2 O2- + NADP+ + H+ 2 O2- + 2 H+ NADPH OXIDASA 2 O2 + NADPH 2 O2- + NADP+ + H+ SOD 2 O2- + 2 H+ H2 O2 + O2 MPO H2 O2 + X- H2 O + OX- donde X- = Cl-, Br-, I-. OCl- + R-NH2 Cloraminas

NADPH OXIDASA P40 phox P47 phox P67 phox Rac P22 phox GP91 phox 6 COMPONENTES P40 phox P47 phox P67 phox Rac P22 phox GP91 phox COMPONENTES CITOSOLICOS COMPONENTES DE MEMBRANA (cit b558) Vesículas secretorias y Gránulos específicos

ENSAMBLADO DE LA NOX

ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRONICA Es una IDP poco frecuente que compromete el sistema fagocítico por fracaso de la destrucción de ciertas bacterias y hongos por un defecto en la degradación de los mediadores inflamatorios, como consecuencia se forman granulomas.

ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRONICA FRECUENCIA 1:200.000 nacidos vivos EDAD DE PRESENTACION X= 8 años SINTOMATOLOGIA CLINICA Linfoadenopatía, neumonía, hepatoesplenomegalia,lesiones granulomatosas en piel, NL, hígado, pulmón. Enfermedad inflamatoria intestinal, Enfermedad de Crohn “like”. Complicaciones:obstrucción de TU y GI por formación de granulomas inflamatorios. MICROORGANISMOS IMPLICADOS Staphilococcus aureus, Burkholderia cepacea, Serratia marcesens, Nocardia sp., Aspergillus sp., Salmonella sp., BCG. TRATAMIENTO Profilaxis antibiótica y antifúngica. IFNg. TMO Terapia génica?

FISIOPATOGENIA ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRONICA Reclutamiento aumentado de fagocitos Aumentada prod IL8 ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRONICA Generación alterada de IRO Apoptosis disminuída de PMN Síntesis aumentada de moléculas antiinflamatorias Formación de granulomas

HETEROGENEIDAD GENETICA Componentes de membrana Componentes citosólicos

DEFECTOS EN LOS FAGOCITOS Patología Célula afectada Función defectuosa Herencia Neutropenia severa cong. PMN Diferenciación mieloide AD Sme Kostman Dif. mieloide AR Neutropenia cíclica ? LAD 1 PMN+M+L+NK Qtx,adh, endoc, citotox. LAD 2 PMN+M Rolling,qtx. LAD 3 L+NK Adherencia Def. Rac2 Adh, qtx, prod O2 Def. ß-actina Motilidad Periodontitis juvenil Quimiotaxis S. Papillon Lefevre Def. Gránulos esp. S. Schwachman-Diamond Def. G6PDH Acción bactericida XL Def. MPO

LABORATORIO GENERAL Hemograma: Anemia normocítica normocrómica Leucocitosis/ leucopenia Neutrofilia Eosinofilia

LABORATORIO GENERAL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA ERS aumentada PCR aumentada Función Hepática Función Renal LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA

LABORATORIO DE INMUNOLOGIA Dosaje Inmunoglobulinas Hipergammaglobulinemia Dosaje de C3 y C4: aumentados Poblaciones linfocitarias: normal

LABORATORIO DE INMUNOLOGIA Ensayos funcionales NBT DHR QUIMIOLUMINISCENCIA REDUCCION FERRICITOCROMO-c

ENSAYOS FUNCIONALES PRUEBA DEL NBT (nitroblue tetrazolium) BASAL ESTIMULADO SE + sol. NBT SE + sol. NBT + PMA Incubar 8’ a 37 Observar por MO los frotis de cada tubo teñidos con Giemsa. Calcular el % de neutrófilos que redujeron el NBT (amarillo) a formazán (azul). VR: >85% de neutrófilos con presencia de precipitado.

PRUEBA DEL NBT NEUTROFILOS NORMALES NEUTROFILOS DE PACIENTES CON EGC

ENSAYOS FUNCIONALES PRUEBA DE LA DHR

PRUEBA DE LA DHR (Dihidrorhodamina) ClNH4 Sol. Lisante a 37° SE Dejar lisar 3’ Centrifugar 1400 rpm 3’ Resuspender con PBS Lavar pellet 2 veces con PBS. DHR/catalasa DHR/catalasa Incubar 37° BASAL ESTIMULADO PMA PBS Incubar a 37° Leer en el citómetro de flujo

LABORATORIO DE INMUNOLOGIA Búsqueda de mutaciones en CYBB (gp91phox) por métodos de secuenciación directa. Diagnóstico de certeza.

CASO CLINICO Paciente: varón. Fecha de Nacimiento: 01/02/2003 Procedencia: Corrientes. 1°Consulta Inmunológica: 31/01/2005 Motivo: Adenitis supuradas y lesiones en piel de evolución crónica. Principales antecedentes personales. NT(38 semanas), PAEG (2500g). Parto eutócico. Sin antecedentes perinatológicos destacables. Caída del cordón 7° día. Ictericia fisiológica. Lesiones cutáneas desde los primeros meses de vida de tipo pápulo-eritemato-pustulosas y dermatitis seborreica en cuero cabelludo. Múltiples episodios de piodermitis (lesiones forunculoides, abscesos cutáneos con secreción purulenta); conjuntivitis purulenta. Adenitis axilar izquierda (homolateral a vacunación BCG) y cervical derecha (con supuración espontánea), con compromiso de la piel subyacente que requiere drenaje quirúrgico. Sin aislamiento de germen. Tto. Local y antibiótico. Terapia empírica. Biopsia quirúrgica. Inflamación crónica inespecífica. Vacunación: lesión precoz (7 días) tras vacunación BCG, luego evolución habitual.

CASO CLINICO Antecedentes familiares Estudios iniciales solicitados Padres no cosaguineos, Hno. de 12 años sana. Hno. Fallecido a los 12 días de vida. Tío materno fallecido a los 6 meses de vida. Estudios iniciales solicitados Hemograma: Rto. GB 17.800 N44/L50 Hgb: 10,5 micro y anisocitosis. Rto. plaquetario 400.000 Dosaje de Igs, G/A/M: 1210/ 167/149. Pba de DHR: Ausente. Compatible con EGC. Pba de DHR a la madre: Patrón compatible con el estado de portación. Pba de DHR a la abuela: Normal. Se descarta estado de portadora. Tratamiento iniciado Profilaxis con triple esquema: cotrimazol, itraconazol(03/2005) e interferón  sc (04/2005);sin interrupción en su administración.

CASO CLINICO Control:

CASO CLINICO Paciente:

CASO CLINICO Mamá:

CASO CLINICO Evolución Reciente: 07/2007: evidencia de lesiones pulmonares en TAC de tórax, sintomatología acompañante : consolidación parenquimatosa en el lóbulo superior derecho con contacto pleural; engrosamiento del intersticio subpleural a nivel de la cisura mayor derecha en su porción superior. Se realizan: Lavado broncoalveolar: Anatomía patológica: abundante PMN, con predominio de linfocitario. Aisladas células gigantes multinucleadas. Cultivos negativos. Lavados gástricos x3: Negativos para BAAR. Catastro familiar para TBC: Negativo Biopsia pulmonar quirúrgica a cielo abierto (lóbulo superior medio derecho): Se aisla e identifica un hongo filamentoso: Aspergillus sp. Se asume el cuadro como ASPERGILOSIS INVASIVA (PULMONAR) REFRACTARIA A ITRACONAZOL. Se rota medicación antimicótica a Voriconazol (100mg cada 12 hs, vía oral/diario). Presentó evolución favorable (TAC de tórax estable). En Noviembre de 2008 se desciende dosis de Voriconazol que recibe hasta la actualidad.

CASO CLINICO Situación Actual: 04/05/2009 se interna en el htal. por neumonía de base derecha. Recibió tto. antibiótico parenteral , con buena evolución clínica y radiológica. Se otorga el alta con TMS VO. Recibiendo éste tto. se diagnostica una aspergilosis invasiva con compromiso pulmonar con extensión a pleura, hueso, piel y partes blandas. Se indicó tto. antimicótico endovenoso: Voriconazol. 03/06/09 fue sometido a tto. quirúrgico. El cultivo de pulmón informa Aspergillus sp. Presentó buena evolución posquirúrgica. 16/06/09 TAC de tórax muestra imagen residual en parénquima pulmonar. Se indica agregar al esquema terapéutico Caspofungin. 22/07/09 el paciente ha sido evaluado clínica y tomográficamente tras 32 días de tto. , observando estabilidad de lesiones pero debido al compromiso óseo debe continuar tto. Hasta próxima revaloración imagenológica en diciembre de éste año.

Bioq. Andrea Bernasconi Agradecimientos: Bioq. Laura Perez Dra. Diana Cabanillas Dra. Elma Nievas Bioq. Andrea Bernasconi MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!