Programa de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar Dr. Marcelo Rizzo Programa de IC Hospital del Mar (IMAS) Barcelona El motivo de esta charla es explicar brevemente como funcionan los circuitos del programa de IC del H del Mar en función de los recursos de los que disponemos 1

Fundamentos del Programa de IC Cardiólogo Especialista en IC Geriatría Paliativos RHB Enfermera Especialista en IC NeuroPsi Paciente T. Social Farmacia Básicamente, el programa esta basado en dos pilares. En primer lugar, el concepto de intervención multidisciplinar, que se refiere a la intervención coordinada de especialistas de diferentes áreas dirigida a la valoración global del paciente con IC. Este concepto involucra tanto al cardiólogo y la enfermera especializados en IC como a la intervención coordinada de un grupo de especialistas que dan soporte al equipo central y que incluyen geriatras, rehabilitadores, neuropsicologos, farmacéuticas, nutricionistas, etc. El segundo elemento fundamental del programa es la coordinación de todo el proceso por enfermeras especializadas en IC. La enfermera puede dedicar mas tiempo al paciente, es sentida como más cercana y por lo tanto logra una mejor transferencia y gracias a esto es capaz de influir y modificar aspectos negativos del autocuidado, además, es capaz de actuar como receptor y transmisor de la información entre los diferentes equipos, el paciente y su entorno. Nutrición

Ambitos de la intervención multidisciplinar Unidad de Hospitalización Planta de Cardiología Hospital de Día de IC Coordinación con Atención Primaria La intervención mulitdisciplinar se realiza en tres ambitos bien definidos La unidad de hospitalización o planta de cardiología, el hospital de día de IC y la intervención coordinada con Atención primaria

Unidad de Hospitalización UCIES UCO Hospital de Día Otros Servicios Unidad de Hospitalización Planta de Cardiología ¿Candidato H de Día? El primer elemento de este circuito es la unidad de hospitalización de IC. Todos los pacientes que ingresan a la planta de cardiologia con Dx de IC son adjudicados al adjunto de la Unidad de IC. Estos pacientes proceden fundamentalmente de UCIES: IC de debut, descompensaciones que no se pudieron controlar en H de día,( fines de semana, etc,) UCO: Cardiopatia isquémica que desarrolla IC H de día.: FA rápida, Inotrópicos, diuréticos en infusión continua…. Otros servicios: IC con cardiología. En planta se realiza la valoración para llegar a un dx etiológico, se inicia el tto según las guías y una primera visita educativa y de presentación de la unidad Además se activa la intervención multidisciplinar que incluye,, en todos los pacientes, La valoración por neuropsicologia, rehabilitacion y trabajo social En función de esta información y la situación clínica del paciente se realiza la planificación al alta y se contacta a la gestora de casos para la valoración d casos complejos De esta manera si se considera al paciente candidato a hospital de día (Ausencia de deterioro cognitivo importante, Autonomia, Cuidador responsable, soporte adecuado) se programan las respectivas visitas con enfermeria, farmacia/nutricion y cardiologo Si el paciente no resulta candidato a H de día, este puede ser derivado a su cardiólogo de zona, a una residencia, ATDOM, cuidados palialtivos, Convalescencia, etc. Sí No Atención Primaria Residencia ATDom Convalecencia Paliativos Visita Educación Farmacéutica/Nutrición Visita conjunta Médico/Enfermera 4

Unidad de Hospitalización UCIES UCO Hospital de Día Otros Servicios Valoración diagnóstica y etiológica Tratamiento optimizado según las guías Primera visita educativa Intervención multidisciplinar Neuropsicología Rehabilitación Trabajo Social Planificación al alta Valoración casos complejos Unidad de Hospitalización Planta de Cardiología ¿Candidato H de Día? El primer elemento de este circuito es la unidad de hospitalización de IC. Todos los pacientes que ingresan a la planta de cardiologia con Dx de IC son adjudicados al adjunto de la Unidad de IC. Estos pacientes proceden fundamentalmente de UCIES: IC de debut, descompensaciones que no se pudieron controlar en H de día,( fines de semana, etc,) UCO: Cardiopatia isquémica que desarrolla IC H de día.: FA rápida, Inotrópicos, diuréticos en infusión continua…. Otros servicios: IC con cardiología. En planta se realiza la valoración para llegar a un dx etiológico, se inicia el tto según las guías y una primera visita educativa y de presentación de la unidad Además se activa la intervención multidisciplinar que incluye,, en todos los pacientes, La valoración por neuropsicologia, rehabilitacion y trabajo social En función de esta información y la situación clínica del paciente se realiza la planificación al alta y se contacta a la gestora de casos para la valoración d casos complejos De esta manera si se considera al paciente candidato a hospital de día (Ausencia de deterioro cognitivo importante, Autonomia, Cuidador responsable, soporte adecuado) se programan las respectivas visitas con enfermeria, farmacia/nutricion y cardiologo Si el paciente no resulta candidato a H de día, este puede ser derivado a su cardiólogo de zona, a una residencia, ATDOM, cuidados palialtivos, Convalescencia, etc. Sí No Atención Primaria Residencia ATDom Convalecencia Paliativos Visita Educación Farmacéutica/Nutrición Visita conjunta Médico/Enfermera 5

Hospital de Día ±3 meses Residencia Cardiólogo de zona ATDom Descompensados Unidad de Hospitalización Atención Primaria Hospital de Día ±3 meses Eco-Holter-PE VO2 Motivación al ejercicio IC con RHB Seguimiento Telefónico post-alta Residencia ATDom Paliativos Cardiólogo de zona El segundo elemento del circuito es el hospital de día de IC Los paciente llegan a HdeDia provenientes de la planta de cardiología (candidatos), de primaria (remitidos por el cardiólogo de zona) o espontáneamente en el caso de pacientes controlados en la unidad que presentan una descompensación La intervención en hdedia se caracteriza por se una intervención intensiva (ya que involucra visitas de educación, farmacia, nutrición y cardiólogo), limitada en el tiempo (no eterna) conjunta medico-enfermera Es aquí donde se completa el protocolo educativo, se realizan las visitas de farmacia y nutrición y se realiza la optimización del tratamiento fcologico según las guías. Además se pone en marcha el protocolo de descompensación, tratamiento con epo-hierro. Se activa la resolución de problemas por vía telefónica y se realiza una revaloración de los aspectos sociales y cognitivos preata y se pone en marcha el protocolo de seguimiento telefonico postalta La intervención en H de día debería durar alrededor de 3 meses y una vez optimizado el tratamiento y el autocuidado en función de las caracterisitas del pacientes este será remitido al cardiólogo de zona, al dispensario monográfico de IC (CAR-3) o a residencia, ATDOM o paliativos CAR-3

Hospital de Día ±3 meses Residencia Cardiólogo de zona ATDom Descompensados Unidad de Hospitalización Atención Primaria Intervención intensiva y limitada en el tiempo Intervención conjunta y coordinada médico-enfermera Protocolo Educación Visita farmacéutica y Nutricionista Optimización del tratamiento farmacológico Tratamiento de las descompensaciones Tratamiento con EPO/Hierro IV Resolución de problemas vía telefónica Revaloración pre-alta Protocolo Seguimiento telefónico post-alta Hospital de Día ±3 meses Eco-Holter-PE VO2 Motivación al ejercicio IC con RHB Seguimiento Telefónico post-alta Residencia ATDom Paliativos Cardiólogo de zona El segundo elemento del circuito es el hospital de día de IC Los paciente llegan a HdeDia provenientes de la planta de cardiología (candidatos), de primaria (remitidos por el cardiólogo de zona) o espontáneamente en el caso de pacientes controlados en la unidad que presentan una descompensación La intervención en hdedia se caracteriza por se una intervención intensiva (ya que involucra visitas de educación, farmacia, nutrición y cardiólogo), limitada en el tiempo (no eterna) conjunta medico-enfermera Es aquí donde se completa el protocolo educativo, se realizan las visitas de farmacia y nutrición y se realiza la optimización del tratamiento fcologico según las guías. Además se pone en marcha el protocolo de descompensación, tratamiento con epo-hierro. Se activa la resolución de problemas por vía telefónica y se realiza una revaloración de los aspectos sociales y cognitivos preata y se pone en marcha el protocolo de seguimiento telefonico postalta La intervención en H de día debería durar alrededor de 3 meses y una vez optimizado el tratamiento y el autocuidado en función de las caracterisitas del pacientes este será remitido al cardiólogo de zona, al dispensario monográfico de IC (CAR-3) o a residencia, ATDOM o paliativos CAR-3 7

Atención Primaria Unidad de Hospital de Día Hospitalización Enfermera coordinadora de la UIC Comunicación telefónica Web Formación enfermería Guía de manejo clínico Enfermera de Enlace Gestora de Casos El tercer elemento del programa de la UIC es la conexión con primaria. En este caso la enfermera coordinadora se encarga de transmitir la información sobre los pacientes de alta de planta y/o hospital de día candidatos a ser seguidos en atención primaria a la enfermera de enlace y/o la gestora de casos con quienes se establce una comunicación bidireccional. Asimismo, desde y hacia atención primaria existen diferentes canales de comunicación bidireccionales mediante la comunicación telefónica directa entre facultativos y la enfermera de H de día, la resolución de consultas vía la pagina web de la unidad, los talleres de formación de enfermería, las participación en el desarrollo de la guía de manejo clínico de la lC, etc. Atención Primaria

Circuitos del programa de IC del H del Mar Primera Visita Conjunta médico/enfermera Valoración integral Plan terapéutico/educativo Ingreso Ingreso Descompensación Visitas polivalentes Descompensación Visita Pre-alta Conjunta médico/enfermera Evaluación post-intervención Planificación del alta El eje sobre el que se desarrolla el circuito se encuentra en el hospital de día donde se realiza la primera visita conjunta medico enfermera, las visitas polivalentes y la planificación pre-alta Al alta y según las características del paciente este puede ser remitido a atención primaria, puede permanecer en seguimiento en hospital de día o ser remitido al CAR-3 o dispensario monográfico de IC. Durante la evolución en hospital de día pueden ocurrir nuevos episodios de descompensación que obliguen a reiniciar el circuito. Asimismo desde AP el paciente continua teniendo acceso directo a h de día y si presenta una descompensación puede ser recaptado o requerir reingreso hospitalario y nuevamente reiniciar el circuito de H de día. Durante el seguimiento en CAR -3 puede suceder descompensaciones o fallas en el autocuidado que obliguen a remitir nuevamente al paciente a H de día o condicionar un ingreso Atención Primaria: FEVI preservada, CF I-II NYHA Ausencia de descompensación y buen nivel de autocura CAR3 (dispensario especializado en IC) : Disfunción VI, CF I-III NYHA, Ausencia de descompensacion y buen nivel de autocura Hospital de día: Pendientes de valorar transplante o resicronización, Anemia (en los que se planifica corrección), Descompensaciones, CF IV NYHA, Tratamientos paliativos, Pobre nivel de autocura, Soporte social limitado Puede ser que el paciente…cumpla el circuito, presente una descompensacion y reinicie el circuito, presente una descompensacion y reingrese, Reingrese por causa no cardiaca, presenta CF IV o bajo nivel de autocuidado y reinicie el circuito Dispensario de IC Hospital de día Atención Primaria

Gracias!

Fundamentos del Programa de IC 11 Intervención Multidisciplinar Cardiología Enfermería especializa en IC Geriatría Cuidados paliativos Rehabilitación Neuropsicología Trabajo Social Farmacia Nutrición y Diabetología Coordinación por enfermería especializada (Nurse-lead Heart failure Clinics) Dedicación temporal amplia Proximidad física y mayor transferencia Capacidad de influir sobre aspectos negativos del autocuidado Capacidad de actuar como receptor y transmisor de la información entre los diferentes equipos y el paciente y su entorno Filosoficamente, el programa esta basado en dos pilares. En primer lugar, el concepto de intervención multidsisciplinar que se refiere a la intervención coordinada de especialistas de diferentes areas dirigida a la valoracion global del paciente con IC. Este concepto involucra tanto al cardiologo y la enfermera especializados en IC como a la intervención coordinada de un grupo de especialistas que dan soporte al equipo central y que incluyen geriatras, rehabilitadores, neuropsicologos, farmaceuticas, nutricionistas, etc. El segundo elemento fundamental del programa es la coordinación e todo el proceso por enfermeras especializadas en IC. La enfermera puede dedicar mas tiempo al pacietne, es sentida como más cercan y por lo tanto logra una mejor transfrerencia y garcias a esto es capaz de influir y modificar aspectos negativos del autocuidado, ademas, es capaz de actuar como receptor y transmisor de la información entre los diferentes equipos y el paciente y su entorno 11

Valoración diagnóstica y etiológica Tratamiento optimizado según las guías Primera visita educativa Intervención multidisciplinar Neuropsicología Rehabilitación Trabajo Social Planificación al alta Valoración casos complejos 12

Unidad de Hospitalización UCO Otros Servicios Hospital de Día UCIES Unidad de Hospitalización Planta de Cardiología ¿Candidato H de Día? El primer elemento de este circuito es la unidad de hopsitalización de IC. Todos los pacientes que ingresan a la planata de cardiologia con Dx de IC son adjudicados al adjunto de la Unidad de IC. Estos pacietne proceden fundamentalmente de UCIES: IC de debut, Descompensaciónes que no se pudieron controlar en H de día,( fines de semana, etc,) UCO: Cardiopatia isquemica que desarrolla IC H de día.: FA rápida, Inotropicos, diuréticos en infusión continua…. Otros servicios: IC con cardiología. En planta se realiza la valoración para llegar a un dx etiologico, se inicia el tto según las guias y una primera visita educativa y de presentación de la unidad Además se activa la intervención mulitdiscipliar en planta que incluye,, en todos los pacientes, La valoracion por neuropsicologia, rehabilitacion y trabajo social En función de esta información y la situación clínica del pacietrne se realiza la planificación al alta y se contacta a la gestora de casos para la valoración d casos complejos DE esta manera si se considera al paciente candidato a hospital de día (Ausencia de deterioro cognitivo importante, Autonomia, Cuidador responsable, soporte adecuado) se programan las respectivas visitas con enfermeria, farmacia/nutricion y cardiologo Si el paciente no resulta candidato a H de dia, este puede ser derivado a su cardiologo de zona, a una residencia, ATDOM, cuidados paialtivos, Convalescencia, etc. Sí No Atención Primaria Residencia ATDom Convalecencia Paliativos Visita Enfermería Farmacéutica/Nutrición Visita Médica 13

Unidad de Hospitalización Descompensados Primaria Hospital de Día +- 3 meses Eco-Holter-PE con Vo2 IC con RHB Visita de Motivación al ejercicio Seguimiento telefónico postalta Residencia ATDom Paliativos Cardiólogo de zona El segundo elemento del circuito es el hospital de día de IC Los paciente llegan a hdedia provenientes de la planta de cardiología (candidatos), de primaria (remitidos por el cardiologo de zona) o espontaneamente en elc aso de pacientes controlados en la unidad que presentan una descompensación La intervencion en hdedia se caracteriza por se una intervención intensiva (ya que involucra visitas de educación, farmacia, nutrición y cardiologo), limitada en el tiempo (no eterna) conjunta medico-enfermera Es aquí donde se completa el protocolo educativo, se realizan las visitas de farmacia y nutrición y se realiza la optimización del tratamiento fcologico según las guias. Ademas se pone en marcha el protocolo de descompensación, tratmiento con epo-hieroo. Se realiza la resolucion de problemas por via telefónica y se realiza una revaloracion de los aspectos sociales y cognitivos preata y se pone en marcha el protocolo de seguimiento telefonico postalt La intervención en H de día deberia durar alrededor de 3 meses y una vez optimizado el tratamento y el autocuidado en función de las caracterisitas del pacientes este será remitido al cardiologo de zona, al dispensario monografico de IC (CAR-3) o a residencia, ATDOM o paliativos CAR-3

Intervención intensiva y limitada en el tiempo Intervención conjunta y coordinada medico enfermera Protocolo Educación Visita farmacéutica y Nutricionista Optimización del tratamiento farmacológico Tratamiento de las descompensaciones Tratamiento con EPO/Hierro IV Resolucion de problemas vía telefónica Revaloración prealta Protocolo Seguimiento telefónico postalta