Las valoraciones globales de la probabilidad de tener una TVP se correlacionan mejor con el diagnóstico que ninguno de los síntomas por separado Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med 2005; 143: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes En atención primaria es relativamente frecuente sospechar la presencia de una trombosis venosa profunda (TVP). Los síntomas de ésta son muchas veces inespecíficos. Una adecuada estratificación de los pacientes en función de su riesgo real de padecerla permitiría una utilización más eficiente de las pruebas complementarias.

AP al día [ ] Objetivos Determinar si el criterio clínico, los hallazgos de la exploración y las escalas de riesgo afectan a la probabilidad de detectar una TVP.

AP al día [ ] Diseño (1) Se revisaron las bases de datos bibliográficas más importantes. Criterios de inclusión: –cohortes de pacientes con sospecha de TVP –que registraban los juicios clínicos empíricos, los hallazgos de la historia clínica y las escalas de riesgo y –se comparaban con una prueba diagnóstica de TVP (flebografía, ultrasonografía o pletismografía) –escritos en inglés, francés, español o italiano.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –trabajos que medían el riesgo de desarrollar una TVP después de registrar las características clínicas más que midiendo la probabilidad de que la TVP estuviese presente en el momento de la valoración, –los estudios de casos y controles que se habían seleccionado en función de la presencia o no de TVP –los estudios con menos de 10 pacientes.

AP al día [ ] Diseño (3) Se analizó la calidad de los trabajos mediante criterios explícitos. Se registraron los siguientes datos de cada uno de los estudios: –grupos excluidos, –características de la población, –prevalencia de la TVP (por encima y por debajo de la rodilla), –si los datos se habían tomado de registros preexistentes o a través de un formulario estandarizado, –la persona que registró los datos, –el número de verdaderos y falsos positivos y negativos.

AP al día [ ] Resultados (1)

AP al día [ ] Resultados (2) Los 51 trabajos recogían datos de 54 cohortes: –29 hallazgos individuales de la historia clínica, –25 la escala de Wells, –7 otras escalas, –8 las impresiones globales de los clínicos. En la mayor parte de los estudios la prueba diagnóstica se aplicó independientemente del método de valoración clínico. En muchos no quedaba claro si la valoración de la prueba diagnóstica se había hecho sin conocimiento del resultado de la valoración clínica o no.

AP al día [ ] Resultados (3) Razones de probabilidad (RP) de la presencia o ausencia de los diferentes hallazgos de la historia clínica. PresenciaAusencia RPIC 95%RPIC 95% Dolor en la pantorrilla1,080,96 a 1,200,900,78 a 1,03 Hinchazón en la pantorrilla1,451,25 a 1,690,670,58 a 0,78 Historia de TVP2,251,57 a 3,230,900,85 a 0,95 Enfermedad maligna2,712,16 a 3,390,890,85 a 0,93 Inmovilización reciente1,981,70 a 2,300,900,85 a 0,94 Cirugía reciente1,761,40 a 2,200,940,91 a 0,97 Obesidad0,850,59 a 1,231,040,96 a 1,13 Diferencia en el diámetro de la pantorrilla1,801,48 a 2,190,570,44 a 0,72 Signo de Homan1,401,18 a 1,660,870,79 a 0,96 Aumento de temperatura local1,291,07 a 1,540,870,78 a 0,98 Sensibilidad local1,271,11 a 1,450,800,72 a 0,89 Eritema1,301,02 a 1,670,880,80 a 0,98 Edema1,351,05 a 1,740,860,79 a 0,94

AP al día [ ] Resultados (4) Alto riesgoBajo riesgo RPIC 95%RPIC 95% Escala de Wells5,24,0 a 6,00,250,21 a 0,29 Valoración clínica5,61,9 a 16,60,200,10 a 0,41 Razones de probabilidad (RP) del valor diagnóstico de la escala de Wells y de la valoración clínica empírica global. Las otras escalas en los estudios respectivos obtuvieron mejores resultados que la escala de Wells, pero no se pudieron incluir en el metaanálisis porque no se habían validado en otras poblaciones diferentes a las de los estudios originales.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que las valoraciones clínicas globales tanto subjetivas como basadas en escalas tienen más valor predictivo de la presencia o ausencia de TVP que los datos clínicos individuales.

AP al día [ ] Comentario (1) Los médicos de atención primaria se enfrentan con cierta frecuencia a la sospecha de que un paciente tiene una TVP. Ésta sólo se confirma en un 25% de los casos. Una TVP que pase desapercibida puede tener importantes consecuencias (TEP), lo que obliga a intentar confirmar o descartar el diagnóstico. En estos momentos se dispone de un abanico de exploraciones complementarias relativamente amplio, que van desde el dímero-D a la flebografía o la ultrasonografía. La utilización juiciosa de estos métodos en un algoritmo diagnóstico adecuado puede resultar muy eficaz.

AP al día [ ] Comentario (2) El dímero D tiene una sensibilidad excelente. Si se utiliza en personas con bajo riesgo, un valor normal prácticamente descarta la enfermedad. En personas con un riesgo más elevado, puede resultar necesario recurrir a la ultrasonografía o la flebografía, que tienen una mayor especificidad. Por lo tanto, es esencial una valoración previa del riesgo de padecer una TVP.

AP al día [ ] Comentario (3) En este trabajo los datos clínicos individuales se comportaron peor que las formas más globales de abordar el problema, tanto si era la impresión clínica subjetiva del examinador como métodos más explícitos como la escala de Wells (la más estudiada internacionalmente). Un reciente estudio ha constatado que esta escala aplicada en atención primaria tiene unos resultados ligeramente peores.

AP al día [ ] Escala de Wells Criterios Cáncer activo (paciente que recibe tratamiento quimioterápico en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo) 1 Parálisis, paresia o inmovilización con yeso de una extremidad1 Reciente encamamiento durante 3 días o más, o cirugía mayor en las 12 semanas previas con anestesia general o regional 1 Dolor a la presión localizada a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo 1 Tumefacción de toda la extremidad 1 Aumento del perímetro mayor de 3 cm respecto a la extremidad asintomática, medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial 1 Edema de la extremidad sintomática1 Presencia de venas superficiales colaterales no varicosas1 Antecedente de trombosis venosa profunda1 Diagnóstico alternativo al menos tan probable como la trombosis venosa profunda -2 Interpretación 2 Probabilidad alta